經(jīng)Quadrant通道單側(cè)椎弓根置釘聯(lián)合TLIF治療下腰椎退行性疾病

羅鵬剛，熊浩，賴茂松，凌華軍，夏雄超，吳增志

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528500)

經(jīng)Quadrant通道單側(cè)椎弓根置釘聯(lián)合TLIF治療下腰椎退行性疾病

羅鵬剛，熊浩，賴茂松，凌華軍，夏雄超，吳增志

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528500)

目的探討經(jīng)Quadrant微創(chuàng)通道單邊椎弓根置釘聯(lián)合單枚Cage經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療下腰椎退行性疾病中的療效及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防。方法自2011年12月至2013年7月，應(yīng)用Quadrant可擴(kuò)張微創(chuàng)通道全層切開法對(duì)32 例患者實(shí)行單側(cè)椎弓根置釘，單枚Cage經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)。其中男23 例，女9 例；年齡22～57 歲，平均37.3 歲。椎間盤突出31 例，單節(jié)段L3～42 例，L4～515 例，L5S113 例；雙節(jié)段L4～5～L5S11 例。退行性下腰椎不穩(wěn)1 例。所有患者術(shù)前均有不同程度的下腰部疼痛，伴或不伴有單側(cè)下肢放射性疼痛或感覺異常。觀察手術(shù)時(shí)間，出血量，切口長(zhǎng)度，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥情況。應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行術(shù)前和末次隨訪時(shí)疼痛評(píng)定，Nakai評(píng)定臨床療效，正側(cè)位X線片觀察植骨融合、椎間隙高度恢復(fù)情況。結(jié)果手術(shù)時(shí)間82～180 min，平均100 min；術(shù)中出血90～200 mL，平均120 mL；切口長(zhǎng)度3～6 cm，平均4.5 cm；住院時(shí)間5～14 d，平均7 d。術(shù)后未出現(xiàn)切口區(qū)明顯皮緣壞死、傷口感染等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為8個(gè)月(3～16個(gè)月)。隨訪期間未見椎弓根釘棒松動(dòng)、斷裂，末次隨訪VAS評(píng)分由術(shù)前的(7.1±1.3)分降至(2.3±1.6)分。臨床療效評(píng)定：優(yōu)15 例，良11 例，可6 例，優(yōu)良率81.25%。末次隨訪椎間融合率93.3%，椎間隙高度前緣由術(shù)前(1.31±0.33) cm升高到術(shù)后(1.54±0.21) cm；后緣由術(shù)前(0.55±0.11) cm升高到術(shù)后(0.65±0.1) cm。結(jié)論微創(chuàng)單側(cè)椎弓根置釘聯(lián)合椎間孔椎體間融合術(shù)手術(shù)時(shí)間短，出血少，對(duì)人體正常組織結(jié)構(gòu)破壞小，治療費(fèi)用低，全層切開法對(duì)于預(yù)防皮緣壞死、脂肪液化具有良好的臨床效果。

退行性病；下腰椎；微創(chuàng)；脊柱融合術(shù)；全層切開法

下腰椎退行性疾病在脊柱外科診療過(guò)程中占據(jù)相當(dāng)大的比例，傳統(tǒng)的手術(shù)方式要求徹底減壓、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和充分的融合。然而堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定往往會(huì)導(dǎo)致相鄰節(jié)段的退變，同時(shí)由于過(guò)多的對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)的破壞易引起術(shù)后腰部慢性疼痛。隨著各種微創(chuàng)器械的應(yīng)用，生物力學(xué)研究的升華，脊柱微創(chuàng)治療越來(lái)越受到重視。大量國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道表明，采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合單側(cè)Cage椎體間融合術(shù)治療下腰椎疾病，與雙側(cè)固定具有同樣的融合率和維持椎體間的穩(wěn)定。單側(cè)固定對(duì)周圍組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短，降低了治療費(fèi)用。本研究主要是通過(guò)對(duì)2011年12月至2013年7月期間的32 例下腰椎退行性疾病患者，采用全層切開法實(shí)施經(jīng)Quadrant微創(chuàng)通道單邊椎弓根置釘聯(lián)合單枚Cage經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，探討該手術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥的預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 應(yīng)用Quadrant可擴(kuò)張微創(chuàng)通道全層切開法對(duì)32 例患者實(shí)行單側(cè)椎弓根置釘單枚Cage經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)，其中男23 例，女9 例；年齡22～57 歲，平均37.3 歲。椎間盤突出31 例，單節(jié)段L3～42 例，L4～515 例，L5S113 例；雙節(jié)段L4～5～L5S11 例。退行性下腰椎不穩(wěn)1 例。所有患者術(shù)前均有不同程度的下腰部疼痛，伴或不伴有單側(cè)下肢放射性疼痛或感覺異常。觀察手術(shù)時(shí)間，出血量，切口長(zhǎng)度，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥情況。應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行術(shù)前和末次隨訪時(shí)疼痛評(píng)定，Nakai評(píng)定臨床療效，正側(cè)位X線片觀察植骨融合、椎間隙高度恢復(fù)情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)診斷明確且具有典型單側(cè)腰腿痛癥狀的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)至少3個(gè)月正規(guī)保守治療癥狀仍不緩解，影響工作和生活；b)腰椎動(dòng)力位X線側(cè)位片示L3～4、L4～5前后滑移大于3 mm，L5S1大于5 mm或終板成角大于10°，提示腰椎不穩(wěn)者；b)經(jīng)CT或MRI檢查提示同側(cè)側(cè)隱窩狹窄需要同時(shí)行部分椎板切除減壓者。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)無(wú)椎間不穩(wěn)因素僅需行單純髓核摘除者；b)合并有其他脊柱疾患者，如腰椎畸形、腫瘤等；3)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，俯臥位，胸腹兩側(cè)軟枕墊高使腹部懸空。術(shù)前采用定位網(wǎng)格經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定病變節(jié)段椎間隙及椎弓根，即“狗眼”的位置。標(biāo)記后正中旁開1.5～2.0 cm作4 cm長(zhǎng)旁正中切口(兩個(gè)節(jié)段時(shí)稍延長(zhǎng)1～2 cm)，用長(zhǎng)柄尖刀全層切開直達(dá)深筋膜下層。尋找多裂肌間隙，術(shù)者食指沿間隙輕輕分離并觸摸其下方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，插入定位導(dǎo)針并再次C型臂透視定位，軟組織推開器緊貼需要操作節(jié)段的椎板骨質(zhì)，縱行推開肌肉等軟組織，逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠埽x擇長(zhǎng)度合適的可擴(kuò)張葉片置入，安放自由臂，取出擴(kuò)張管后撐開擴(kuò)張葉片至合適長(zhǎng)度，自由臂鎖死后放入冷光源，置入側(cè)方拉鉤。清理殘留于術(shù)區(qū)的軟組織，顯露椎間隙及關(guān)節(jié)突。人字嵴頂點(diǎn)作為椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，開口、擴(kuò)孔后置入定位針，C型臂透視定位針位置滿意后撥出定位針，骨蠟封口備用。雪花鑿鑿去上下關(guān)節(jié)突，椎板咬骨鉗由外向內(nèi)咬除剩余關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露突出的椎間盤、神經(jīng)根及硬脊膜囊，神經(jīng)根管狹窄者予以充分減壓。將神經(jīng)根及硬脊膜囊牽向內(nèi)側(cè)，必要時(shí)可以腦棉片填塞保護(hù)，同時(shí)注意保護(hù)上位神經(jīng)根，尖刀切開纖維環(huán)，清除椎間盤組織，刮除上下終板軟骨，將咬除的碎骨塊填充于Cage中，放置Cage于合適位置并透視確認(rèn)。根據(jù)術(shù)前測(cè)量的數(shù)據(jù)放置合適直徑及長(zhǎng)度的椎弓根螺釘及連接棒。再次透視確定椎弓根螺釘及融合器位置滿意后取出擴(kuò)張管道，沖洗傷口，清點(diǎn)器械，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后2～3 d拔引流管，靜滴抗生素2 d。術(shù)后第2天開始踢腿及雙下肢直腿抬高練習(xí)。拔除引流管后開始床上腰背肌功能鍛煉。4 d左右下床活動(dòng)。

1.4 療效觀察 術(shù)中觀察切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥情況。末次隨訪采用正、側(cè)位X線片來(lái)判定植骨融合率及椎間高度(椎間隙高度采用上位椎體下緣致密線與下位椎體上緣虛線之間長(zhǎng)度[1])。根據(jù)視覺疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scores，VAS)評(píng)估患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)疼痛程度，末次隨訪時(shí)按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間82～180 min，平均100 min；術(shù)中出血90～200 mL，平均120 mL；切口長(zhǎng)度3～6 cm，平均4.5 cm；住院時(shí)間5～14 d，平均7 d。術(shù)后未出現(xiàn)切口區(qū)明顯皮緣壞死、傷口感染等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為8個(gè)月(3～16個(gè)月)。隨訪期間未見椎弓根釘棒松動(dòng)、斷裂，末次隨訪VAS評(píng)分由術(shù)前的(7.1±1.3)分降至(2.3±1.6)分。臨床療效評(píng)定：優(yōu)15 例，良11 例，可6 例，優(yōu)良率81.25%。末次隨訪椎間融合率93.3%，椎間隙高度前緣由術(shù)前(1.31±0.33) cm升高到術(shù)后(1.54±0.21) cm，后緣由術(shù)前的(0.55±0.11) cm升高到術(shù)后(0.65±0.1) cm。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 L5S1中央偏右側(cè)椎間盤突出術(shù)前矢狀位MRI

3 結(jié) 論

3.1 單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合TLIF的可行性 對(duì)于重度下腰椎疾病的治療，臨床上多采用后路腰椎椎間融合的PLIF手術(shù)治療。但是，PLIF技術(shù)操作需要較大的椎管空間，可能造成硬脊膜和神經(jīng)根的過(guò)度牽拉性損傷，或術(shù)后硬膜外廣泛性瘢痕產(chǎn)生等并發(fā)癥[2]。同以往傳統(tǒng)TLIF手術(shù)相比，單側(cè)固定盡可能地保留了人體正常解剖結(jié)構(gòu)，這對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的維持及生物力學(xué)傳導(dǎo)起到了至關(guān)重要的作用[3]。Kabins等首先報(bào)告了單側(cè)內(nèi)固定的臨床應(yīng)用[4，5]。單純就內(nèi)固定的強(qiáng)度而言，目前為止大量國(guó)內(nèi)外研究均表明，單邊椎弓根螺釘固定的強(qiáng)度明顯要低于雙邊椎弓根固定。Goel等[6]的一系列實(shí)驗(yàn)表明，單側(cè)固定穩(wěn)定性較雙側(cè)固定差，其中旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)最差僅有雙側(cè)固定時(shí)的18%。Chen及Slucky[7，8]等進(jìn)行體外生物力學(xué)研究也得出了同樣的結(jié)論。然而，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并不表示就最符合人體生物力學(xué)原理。McAfee等[9]認(rèn)為過(guò)度堅(jiān)強(qiáng)的固定可引起植骨區(qū)應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致操作椎體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和移植骨的吸收。Shono等[10]也指出過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可加速鄰近節(jié)段退變，適當(dāng)?shù)乜刂苾?nèi)固定物強(qiáng)度可降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)。單側(cè)椎弓根螺釘固定可以為植骨區(qū)提供更為理想生物力學(xué)環(huán)境，有益于椎間植骨區(qū)融合。Suk等[11]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定具有幾乎相近的融合率[12]，而單側(cè)固定手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低。國(guó)內(nèi)陳一衡等[13]也都得出了同樣的結(jié)論。

圖2 L5S1中央偏右側(cè)椎間盤突出術(shù)前冠狀位MRI

圖3 單側(cè)置釘聯(lián)合TLIF術(shù)后正位X線片

圖4 單側(cè)置釘聯(lián)合TLIF術(shù)后側(cè)位X線片

3.2 關(guān)于手術(shù)入路問(wèn)題 理想的手術(shù)入路是既能充分顯露術(shù)野，又可以最大限度保留局部解剖結(jié)構(gòu)的完整。傳統(tǒng)脊柱手術(shù)包括經(jīng)微創(chuàng)通道X-Tube等多采用的是經(jīng)椎旁肌入路[14，15]。術(shù)中將整個(gè)椎旁肌向兩側(cè)剝離，往往引起肌肉斷端不整齊，術(shù)野內(nèi)可見大量毛絮狀肌肉碎片，操作過(guò)程破壞了血管和神經(jīng)，引起其所支配的相應(yīng)肌肉缺血性和失神經(jīng)性壞死。另外，由于手術(shù)操作直徑過(guò)大，對(duì)肌肉的過(guò)度牽拉引起局部肌肉水腫，縫合張力大，容易引起肌肉壞死。19世紀(jì)初期Foley 教授首次提出了椎旁肌間隙入路行TLIF的微創(chuàng)手術(shù)方式[16]。隨后的Villavicencio[17]及Schwender[18]等先后利用一些特制的微創(chuàng)手術(shù)器械由椎旁肌間隙行TLIF手術(shù)取得了良好的效果。國(guó)內(nèi)黎慶初等[19]對(duì)47 例下腰椎疾病患者應(yīng)用直視下可擴(kuò)張管微創(chuàng)系統(tǒng)(Quadrant系統(tǒng))，經(jīng)多裂肌間隙入路單側(cè)椎弓根螺釘固定單枚Cage椎間植骨融合術(shù)也取得了不錯(cuò)的臨床療效。多裂肌是控制脊柱旋轉(zhuǎn)的最重要的肌肉，起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，分淺、深兩層。多裂肌與最長(zhǎng)肌之間無(wú)血管神經(jīng)分布，存在一個(gè)自然的肌間隙[20]，是較為理想的手術(shù)界面。術(shù)前只要定位準(zhǔn)確，經(jīng)該間隙順勢(shì)向下即可到達(dá)對(duì)應(yīng)椎體的關(guān)節(jié)突及橫突根部即椎弓根進(jìn)針點(diǎn)位置，而不需要對(duì)肌肉過(guò)多的牽引。本組病例均采用經(jīng)多裂肌間隙入路，借助Quadrant可擴(kuò)張通道大大縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，肌肉水腫不明顯，縫合時(shí)張力不大。

3.3 關(guān)于Quadrant可擴(kuò)張通道引起的皮緣壞死問(wèn)題的探討 傳統(tǒng)手術(shù)均采用皮膚及皮下組織、深筋膜、肌肉逐層分離的方法進(jìn)行術(shù)野的暴露，在皮下組織與深部組織之間有大量血管穿支經(jīng)過(guò)，分離過(guò)程中容易破壞這些血管分支，造成表層組織的缺血，因此減少皮下軟組織分離有利于皮下穿支血供的保存[21]。另外，由于可擴(kuò)張通道器械的長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度對(duì)軟組織的牽拉，肥胖及電凝的使用都有可能引起皮緣壞死及皮下脂肪液化[22]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，凡出現(xiàn)皮膚壞死的病例中均有不同程度皮下脂肪液化現(xiàn)象，而且液化越明顯皮緣壞死越嚴(yán)重。逐層分離過(guò)程中皮下組織與深部組織之間難免會(huì)形成人工腔隙，血腫及液化的脂肪存積于此處，成為感染的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。與此同時(shí)，局部血腫及脂肪液化造成的壓力又會(huì)破壞周圍血運(yùn)，加重缺血壞死形成惡性循環(huán)[23]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是以長(zhǎng)柄尖刀全層切開直達(dá)深筋膜下，找到多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，手指輕輕分離后并觸摸到對(duì)應(yīng)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再以軟組織推開器緊貼骨質(zhì)推開軟組織，逐一安放擴(kuò)張?zhí)坠芗翱蓴U(kuò)張葉片。操作過(guò)程中盡量避免使用電刀，這樣最大限度地保留了局部供血的連續(xù)性，又保持了正常組織層次的連續(xù)性。本組32 例患者均采用全層切開法，全部病例一期愈合出院，未見明顯皮緣壞死及切口感染現(xiàn)象。

本手術(shù)值得推廣的地方在于達(dá)到同等臨床效果的同時(shí)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作過(guò)程，減少了組織的損傷，最大限度地保持脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，降低了治療費(fèi)用。當(dāng)然由于該術(shù)式開展時(shí)間不長(zhǎng)，還缺乏對(duì)大宗病例遠(yuǎn)期效果的評(píng)估，對(duì)于多節(jié)段(大于等于3個(gè)節(jié)段)的臨床療效還有待于考證。

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1008-5572(2014)06-0536-04

R681.5+7

：B

2013-09-02

羅鵬剛(1977- )，男，主治醫(yī)師，廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院骨科，528500。