喉罩LMA技術聯(lián)合術中喚醒麻醉應用于脊柱外科手術中的臨床體會

蒙麗宇?陳大廣?龍際?招國寶

[摘要] 目的 通過研究使用喉罩LMA技術聯(lián)合術中喚醒麻醉應用于脊柱外科手術，以驗證喉罩LMA技術聯(lián)合術中喚醒麻醉中應用的可行性、可控性，及該聯(lián)合技術在脊柱外科手術中的實用性。 方法 選擇擇期行脊柱外科手術的患者60例，隨機分成喉罩全麻組（L組）和氣管內插管全麻組（Q組）兩組，分別在喉罩全麻和氣管內插管全麻下進行脊柱外科手術。所有患者均選擇以麻醉用藥使用TCI技術進行、麻醉深度通過雙頻指數(shù)BIS進行術中麻醉監(jiān)測管理。 結果 兩組病例術中喚醒實驗均成功，兩組患者喚醒時間無明顯差別。L組患者喚醒過程中各項生命征變化不明顯，血流動力學變化明顯比Q組平穩(wěn)（P<0.05），喚醒后躁動、嗆咳或惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率明顯低于Q組（P<0.05）。 結論 利用喉罩進行氣道管理可以保證氣道安全性和優(yōu)質的麻醉深度可控性，與氣管內插管全麻無明顯差別，且較后者使患者更加舒適耐受。喉罩LMA技術聯(lián)合應用于術中喚醒麻醉，確保脊柱外科手術順利完成。

[關鍵詞] 喉罩LMA技術；術中喚醒麻醉；脊柱外科手術；TCI；BIS

[中圖分類號] R614.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-213-04

Investigation of LMA technique combined with intraoperative wake-up anesthesia applying to the spine surgery

MENG Liyu CHEN Daguang LONG Ji ZHAO Guobao

Department of Nesthetic， Luoding People's Hospital，Luoding 527200，China

[Abstract] Objective This work presents an investigation about the feasibility， controllability and the better utility of the combination of LMA and wake anesthesia applied to spine surgery. Methods 60 cases selective spine surgery patients were randomLy classified into two groups. One group was used the LMA（group L） and the other group was used the endotracheal Intubation. All of the patients were general anesthetized by using the TCI technique and the anesthetic depth was monitored by the bispectral index （BIS） during the operation. Results All patients of the two groups were successfully intraoperative waked up and the wake-up time of the two groups had not obvious difference. The patients of group L kept a stable vital signs and the hemodynamics parameter is better than that of group Q （P<0.05）. Additionally， the incidence of adverse reaction such as dysphoria，cough and postoperative nausea and vomiting was obviously lower than that of groups Q （P<0. 05）. Conclusion It is shown that the LMA technique can ensure the safety of airway and the controllable of anesthetic Depth. Compared to the endotracheal Intubation， LMA has the same anesthesia effects and better comfort. Laryngeal mask airway technique combined with the intraoperative wake-up anesthesia can effectively guarantee the successfully completion of spine surgery.

[Key words] Laryngeal mask airway； Intraoperative wake-up anesthesia； Spine surgery； TCI； BIS

喉罩目前廣泛應用于全麻手術中，是建立安全氣道的一種有效手段[1]。喉罩作為一種介于氣管插管和呼吸面罩之間的氣道處理裝置，置入氣道方法簡單易學，氣道刺激及損傷少，應用體位限制不大，患者耐受良好[2]，隨著臨床應用的開展，手術麻醉適用范圍越來越廣泛，應用體位限制也隨著技術的成熟而減少。本研究介紹一下目前我院應用喉罩LMA技術聯(lián)合術中喚醒麻醉在脊柱外科手術病例中的臨床應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2012年6月～2014年3月期間，擬擇期在全麻下行脊柱外科手術的患者60例，ASAI～II級，年齡18～60歲，無明顯麻醉禁忌證，隨機分成兩組，喉罩全麻組（L組）和氣管內插管全麻組（Q組），其中腰椎間盤突出摘除術10例，胸腰椎骨折切開復位內固定術26例，腰椎滑脫椎弓根螺釘內固定術10例，椎管狹窄形容減壓植骨

整合內固定術11例，脊柱側彎矯正術3例。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 患者于術前常規(guī)進行全身系統(tǒng)檢查，訪視患者并向其講述術中過程和注意事項，以取得其同意和配合。術前12h禁飲禁食。

1.2.2 麻醉方法 麻醉方式選擇喉罩靜脈全身麻醉。

1.2.3 麻醉器械及藥物選擇 選用英國斯萊達醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的喉罩LMA和駝人醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的加強型氣管導管；藥物選用江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的咪達唑侖注射液（H10980025）和依托咪酯脂肪乳注射液（H20020511）、江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的注射用苯磺順阿曲庫銨（H20060869）和鹽酸美托咪定注射液（H20090248）、江西宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的枸櫞酸舒芬太尼注射液（H20054171）和注射用鹽酸瑞芬太尼（H20030197）、瑞典費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的1%丙泊酚注射液（J20130013）。

1.2.4 麻醉實施 分組實施麻醉步驟如下。

1.2.4.1 L組 （1）患者入室即開通1～2個靜脈通道，常規(guī)上監(jiān)測。①麻醉誘導：予靜脈注射咪達唑侖0.01～0.05mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、舒芬太尼0.3～0.7μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1～0.2mg/kg，患者入睡后置入喉罩（LMA）于氣道，充氣35～45mL；②經(jīng)聽診和觀察確認其位置正確后均接麻醉機行間歇正壓通氣（IPPV）；③圍術期持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2 %）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、有創(chuàng)平均動脈壓（IBP）、心電圖（ECG）、體溫（T）及腦電生理監(jiān)測（雙頻譜指數(shù)BIS）以連續(xù)患者監(jiān)測生命體征（SpO2、PETCO2、MAP、HR、T、BIS，必要時進行CVP監(jiān)測。）。（2）麻醉維持：應用異丙酚和瑞芬太尼TCI輸注，血漿濃度分別為3～6μg/mL和3～4ng/mL，及苯磺順阿曲庫銨0.03-0.15mg/（kg·h）和右美托咪定0.1～1.0μg/（kg·h）恒速輸注。（3）根據(jù)術者喚醒要求通過腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)護儀的監(jiān)測指導減停各種麻醉用藥減淺麻醉深度，至患者清醒（呼喚睜眼），拔出或不拔出喉罩，給予肢體動作指令，使其配合手術醫(yī)生測試，通過觀察患者肢體的自主運動來判斷脊柱功能的完整性。（4）喚醒試驗結束后恢復麻醉藥輸注，重新置入喉罩至手術結束。

1.2.4.2 Q組 麻醉誘導用藥、麻醉維持用藥、圍術期監(jiān)測方法及喚醒方法均同L組，患者誘導入睡后行氣管內插管，氣囊充氣5～10mL。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者喚醒前15min、自主呼吸恢復時、喚醒即刻、喚醒后10min各個時點的心率（HR）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、平均動脈壓（MAP），血氧飽和度（SpO2）、體溫（T）等生命體征

表3 喚醒過程BIS指數(shù)比較（）

注：與Q組比較，aP>0.05

及雙頻指數(shù)（BIS），記錄喚醒時間（喚醒后對指令作出正確反應的時間）、喚醒期間嗆咳、嘔吐及躁動情況。術后隨訪患者對術中喚醒過程、手術過程的不良記憶。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有監(jiān)測數(shù)值分析均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用x2檢驗或fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間等差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。60例患者喚醒試驗均成功，L組平均喚醒時間無明顯差別（P>0.05）。見表1。

2.2 術中生命體征比較

L組患者清醒，呼之睜眼，平靜呼吸，能配合指令完成肢體動作，喚醒過程中L組的各個時點間的各項生命征變化不明顯（P>0.05）。見表1。與Q組比較L組血流動力學變化明顯更平穩(wěn)（P<0.05）。見表2。

2.3 喚醒過程BIS指數(shù)比較

兩組患者喚醒過程各個時點BIS指數(shù)無明顯差別（P>0.05）。見表3。

2.4 術中不良反應發(fā)生率比較

L組無一例病例喚醒需要藥物拮抗，并且清醒過程平靜自然，無一例出現(xiàn)喚醒后躁動現(xiàn)象，未出現(xiàn)嗆咳或惡心嘔吐等不良反應；Q組喚醒后出現(xiàn)躁動6例，嗆咳10例，嘔吐3例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

手術完畢送入麻醉恢復室繼續(xù)觀察，待患者清醒后拔出喉罩（或氣管導管）。所有患者全部順利恢復出院。術后隨訪患者對術中喚醒過程知曉率低，只有5個患者自述對手術過程有記憶，且記憶淺少。見表4。

3 討論

喉罩操作簡便、密封性好、肺機械通氣可靠，插入與拔除時咽喉部刺激性小[3，15]，臨床驗證手術體位限制不大[1，4，16]，患者耐受性良好。麻醉藥量要求減少，麻醉過程中血液動力學平穩(wěn)[1，3]。利用喉罩進行氣道管理可以保證氣道安全性和優(yōu)質的麻醉深度可控性[4]，與氣管內插管全麻比較無明顯的差異[10，15，18]。同時配合術中喚醒麻醉過程中麻醉用藥TCI輸注技術通過直接改變血藥濃度來調節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度，麻醉控制更加容易、準確、麻醉整體質量較好[8-10]；腦電雙頻指數(shù)BIS麻醉深度監(jiān)測技術則可直接測量麻醉藥對大腦皮層作用的效果，能預測麻醉后意識恢復、麻醉藥物清除情況，其對麻醉意識深度的監(jiān)測能有效的減少術中知曉率，BIS指數(shù)趨勢圖的變化顯示鎮(zhèn)痛水平，BIS監(jiān)護儀的肌電圖監(jiān)測肌松，是以BIS監(jiān)測信息可指導麻醉藥的使用，管理麻醉藥靶控TCI，使麻醉計劃能安全、高效、持續(xù)的完成[11]。上述技術的聯(lián)合使用目標是使得整個喚醒過程可控性更強、患者更加安全舒適、在滿足手術要求的同時最大程度的消除患者的不良記憶[6-7]。

臨床證明，與氣管內插管全麻相比，喉罩全麻與多項技術聯(lián)合使用和讓麻醉效果得到優(yōu)化，整個手術麻醉平穩(wěn)，患者出現(xiàn)的不良反應少或無，術中喚醒試驗完成效果優(yōu)良，喚醒時長短，過程更平順，蘇醒質量更好，且生命體征平穩(wěn)，不良反應少甚至無。

綜上所述，喉罩LMA技術聯(lián)合應用于術中喚醒麻醉，配合麻醉藥靜脈靶控TCI技術和腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測技術，實現(xiàn)多項技術的多重優(yōu)化應用[12，17]，該項目技術的創(chuàng)新點，使術中喚醒在達到一種較理想的效果下得以實現(xiàn)，保證脊柱外科手術進程平穩(wěn)順利。

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（收稿日期：2014-05-12）