不同內(nèi)鏡止血方法治療老年消化性潰瘍出血的效果比較

王治蘭?賈淑娟?陳俊紅

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)不同內(nèi)鏡止血方法治療老年消化性潰瘍出血的效果。 方法 回顧性分析2008年1月～2013年12月在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院住院并接受內(nèi)鏡治療的80例老年消化性潰瘍出血患者的臨床及內(nèi)鏡檢查資料，病變出血征象采用Forrest分級(jí)。內(nèi)鏡止血治療方法包括內(nèi)鏡下腎上腺素注射（54例）和金屬鈦夾治療（26例）。 結(jié)果 進(jìn)行內(nèi)鏡治療的病變均為Forrest Ⅰa～Ⅱb級(jí)。與內(nèi)鏡下腎上腺素注射組相比，金屬鈦夾治療組的內(nèi)鏡治療成功率更高（96.2%與87.0%），再出血發(fā)生率更低（7.7%與14.8%），臨床癥狀消失時(shí)間更短[（2.3±0.6）d與（3.4±1.1）d]，住院天數(shù)更短[（7.8±0.9）d與（11.5±2.4）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療老年消化性潰瘍出血的有效性和安全性均優(yōu)于腎上腺素注射治療。

[關(guān)鍵詞] 胃腸出血；止血；內(nèi)窺鏡

[中圖分類號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-208-03

Effect of different endoscopic hemostasis in elder patients with peptic ulcer bleeding

WANG Zhilan JIA Shujuan CHEN Junhong

Department of Gastroenterology， Peking University Shougang Hospital， Beijing 100044， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of different endoscopic hemostasis in elder patients with peptic ulcer bleeding.Methods Eighty elder patients with peptic ulcer bleeding were diagnosed in Peking University Shougang Hospital from January 2008 to December 2013. The clinical and endoscopic data of these patients was analyzed retrospectively. Stigmata of recent hemorrhage was evaluated by Forrest classification. Different endoscopic treatment therapy was administrated， including epinephrine injection （n=54） and metal titanium clamp （n=26）. Results Hemorrhagic lesions of Forrest Ⅰa-Ⅱb were selected for endoscopic treatment. Compared to group treated with epinephrine injection， group treated with metal titanium clamp had higher effective rates （96.2% Vs. 87.0%）， lower rehemorrgagic rates （7.7% Vs. 14.8%）， shorter time to symptoms disappearance [（2.3±0.6） days Vs. （3.4±1.1） days]， and shorter hospitalization time [（7.8±0.9） days Vs. （11.5±2.4） days].Conclusion The efficiency and safety of endoscopic metal titanium clamp therapy is better than epinephrine injection hemostatic on the treatment of elder patients with peptic ulcer bleeding.

[Keywords] Gastrointestinal hemorrhage； Hemostasis； Endoscopic

急性非靜脈曲張性上消化道出血是指Treitz韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血，以消化性潰瘍最為常見(jiàn)。急性上消化道出血通過(guò)開(kāi)展急診內(nèi)鏡檢查，可以迅速明確出血的部位與病因，提高診斷的準(zhǔn)確率，降低了再出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)率及死亡率。老年患者常因心腦血管等基礎(chǔ)疾病需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物，增加了消化性潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討急診內(nèi)鏡下止血在老年消化性潰瘍出血中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月～2013年12月在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院接受內(nèi)鏡治療并住院的老年高風(fēng)險(xiǎn)消化性潰瘍伴出血患者共80例，其中男60例，女20例，中位年齡74（62～82）歲。所有患者均有嘔血或黑便的急性上消化道出血征象，其中18例表現(xiàn)為嘔血，50例表現(xiàn)為黑便，12例表現(xiàn)為嘔血和黑便同時(shí)存在。胃潰瘍出血28例，十二指腸球部潰瘍出血52例。所有潰瘍出血均經(jīng)病理檢查排除了癌性病變。

1.2 研究方法

1.2.1 內(nèi)鏡治療方法 采用Olympus-260電子胃鏡，Olympus金屬鈦夾（MD850型），VINF-25注射針（Willson-Cook公司）。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療：經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送器送出內(nèi)鏡前端，張開(kāi)金屬夾，金屬夾即將病灶連同附近組織緊箍，截?cái)嘌?，適宜后退鏡。內(nèi)鏡下腎上腺素注射組：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶后，予生理鹽水沖洗充分暴露，病灶部位采用1∶10000腎上腺素鹽水于潰瘍旁及裸露血管周圍分4點(diǎn)注射，每次1.5～2mL，至周圍黏膜變白，必要時(shí)重復(fù)注射直至鏡下病灶表面無(wú)活動(dòng)性出血，如果出血灶活動(dòng)性出血視野不清時(shí)，則快速將腎上腺素注射液盲目注射到出血周圍以減慢出血，再行注射治療，注射總量不超過(guò)20mL，操作完畢后再用8%去甲腎上腺鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察數(shù)分鐘，明確內(nèi)鏡下無(wú)活動(dòng)性出血后退鏡，結(jié)束治療。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡下病變出血征象采用Forrest分級(jí)[1]：Ⅰa為噴射樣出血，Ⅰb為活動(dòng)性滲血，Ⅱa為血管顯露，Ⅱb為附著血凝塊，Ⅱc為黑色基底，Ⅲ基底潔凈。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)鏡治療成功定義為首次內(nèi)鏡下成功止血，并且在住院期間未發(fā)生再出血。內(nèi)鏡治療失敗定義為經(jīng)內(nèi)鏡治療仍有持續(xù)出血，或內(nèi)鏡治療成功止血后出現(xiàn)再出血。再出血的定義為內(nèi)鏡治療止血后出現(xiàn)以下情況之一：新出現(xiàn)嘔血、黑便、便血癥狀，胃管內(nèi)吸出新鮮血液，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓<90mm Hg，心率>110次/min），血紅蛋白進(jìn)行性下降≥2g/dL，輸血量≥800mL以維持生命體征或血紅蛋白水平，或者內(nèi)鏡下證實(shí)有再出血表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 討論

消化性潰瘍出血是急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見(jiàn)的原因之一。老年患者常因心腦血管疾病、風(fēng)濕免疫病等而需要長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗血小板藥物，因此消化性潰瘍出血的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于中青年[2]，同時(shí)也由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，因此導(dǎo)致疾病的治療困難[3]。傳統(tǒng)治療消化道出血主要以抑制胃酸藥物抑制胃酸分泌提高胃內(nèi)pH值[4]，以及止血藥物為治療原則，但是治療效果往往不理想，最終可能需要急診手術(shù)治療。Ben Chaabane N等[5]回顧性分析401例年齡≥60歲的上消化道出血患者，結(jié)果顯示與年齡65～79歲組相比，>79歲組有更高比例的患者合并基礎(chǔ)疾病、使用非甾體消炎藥物和抗血小板藥物；年齡65～79歲組和>79歲組的出血相關(guān)病死率分別為4.76%和13.9%。

近年來(lái)，經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療急性上消化道出血獲得很高的成功率，且不損害潰瘍?cè)畹挠?，顯著降低了老年急性非靜脈曲張性上消化道出血的再出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)率及死亡率，改善了患者的預(yù)后[6]。《亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識(shí)》[7]指出：非靜脈曲張性上消化道出血的患者，建議在出現(xiàn)癥狀后24h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。張靜等[8]回顧性分析223例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的資料，結(jié)果內(nèi)鏡治療總有效率為92.4%；注射腎上腺素和聯(lián)合治療的有效率分別為92.6%和77.6%，再出血率分別為14.2%和18.4%。

國(guó)際非靜脈曲張性上消化道出血指南[9]指出：內(nèi)鏡下單獨(dú)腎上腺素注射不是最有效的措施，應(yīng)聯(lián)合其他治療方法。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡鈦夾逐漸成為消化道出血止血的首選治療方法。Ljubicic N等[10]比較了內(nèi)鏡下止血夾和腎上腺素注射止血治療急性上消化道出血的效果，共納入150例患者，結(jié)果止血夾治療組再出血發(fā)生率為4%，明顯低于腎上腺素治療組；此外，止血夾治療組的住院天數(shù)為5.7d（1～15d），也明顯短于腎上腺素治療組。我們的研究也提示內(nèi)鏡下和金屬鈦夾治療組的內(nèi)鏡治療成功率（96.2%）明顯高于腎上腺素注射組分別為（87.0%），再出血發(fā)生率（7.7%）明顯低于后者，而且住院天數(shù)也明顯短于后者，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致[11-12]。

總之，內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血不但具有很高的有效率，減少了二次內(nèi)鏡以及急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且具有很好的安全性，縮短了住院天數(shù)，節(jié)省了住院費(fèi)用，因此更適合臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-22）