肝癌自發(fā)破裂大出血行超聲刀切除術(shù)1例的護(hù)理配合

吳芙蓉 李春琴 馮曉蓉

[摘要] 目的 探討1例肝癌自發(fā)破裂大出血12 500mL（含腹水、術(shù)前肝癌出血、術(shù)中出血）行超聲刀切除術(shù)的護(hù)理配合。 方法 （1）配備足夠的護(hù)理人員：接到手術(shù)通知單后由3組護(hù)理人員同時(shí)分工（心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)室準(zhǔn)備）進(jìn)行。（2）手術(shù)相關(guān)配合：術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)積極做好患者心理護(hù)理，讓其情緒穩(wěn)定；簡單、快捷的術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)儀器、器械及物品準(zhǔn)備齊全；快速建立多處靜脈通道；術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)調(diào)整，熟練配合；正確使用和調(diào)節(jié)超聲刀；嚴(yán)格遵循無瘤原則。 結(jié)果 經(jīng)2小時(shí)55分鐘的手術(shù)搶救，患者脫離生命危險(xiǎn)。 結(jié)論 針對肝癌自發(fā)性破裂大出血發(fā)病急驟、來勢兇猛的特點(diǎn)，手術(shù)配合最好由多組護(hù)理人員同時(shí)分工進(jìn)行，手術(shù)過程中用物準(zhǔn)備齊全、嫻熟的操作、沉著冷靜的應(yīng)對是搶救成功的保障。

[關(guān)鍵詞] 肝癌；自發(fā)破裂；超聲刀切除

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2014）16-138-03

Nursing cooperation for 1 case of spontaneous rupture and hemorrhoea of liver cancer receiving ultrasonic resection

WU Furong1 LI Chunqin2 FENG Xiaorong3

Operation Room， Zigong Third People's Hospital， Zigong 643020， China

[Abstract] Objective To explore the nursing cooperation for 1 case of spontaneous rupture of liver cancer and hemorrhoea of 12 500 mL（including ascites， preoperative bleeding of liver cancer， and bleeding during operation） receiving ultrasonic resection. Methods （1） Sufficient nursing staff were equipped： three groups of nursing staff began to work according to labor division （mental nursing， preoperative preparation， and preparation for the operation room） simultaneously when being informed of the operation. （2）Operation related cooperation： Besides preoperative preparation， patient's mental nursing was carried out positively to calm patient's emotion； simple and quick preoperative preparation； complete preparation for surgical instruments， devices and items； rapid establishment of multiple intravenous lines； timely arrangement and skilled cooperation during operation based on the operative procedure； correct use and adjustment of ultrasonic knife； strict abidance by the tumor-free principle. Results The patient was announced out of danger after 2 hours and 55 minutes of operation. Conclusion In terms of the characteristics of rapid and aggressive progress of spontaneous rupture and hemorrhoea of liver cancer， operation cooperation should be carried out simultaneously by different groups of nursing staff with different labor division. Complete preparation for surgical instruments， adept skills and calm attitude during the operation are the key to a successful operation.

[Key words] Liver cancer； Spontaneous rupture； Ultrasonic resection

常見惡性腫瘤，每年約有80萬新發(fā)病例，我國發(fā)病人數(shù)占全世界肝癌人數(shù)的50%以上[1]。肝癌自發(fā)性破裂出血是原發(fā)性肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥，原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血常起病隱匿、發(fā)病急驟、來勢兇猛，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。目前對肝癌自發(fā)破裂大出血采用肝切除術(shù)療效確切[3]，手術(shù)室護(hù)士如何及時(shí)、準(zhǔn)確地配合醫(yī)生手術(shù)為患者贏取生命的時(shí)間，平穩(wěn)度過手術(shù)期是搶救成功的關(guān)鍵。

1 病例資料

患者，男，37歲，公務(wù)員。有10+年乙肝病史，入院前2+年，患者無顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴納差，乏力，伴牙齦出血，偶伴皮下瘀斑、瘀點(diǎn)，無皮膚瘙癢，無雙下肢水腫，無明顯厭油，無嘔血黑便，無肝區(qū)疼痛，無牽扯痛及放射痛，無陶土樣大便，無咳嗽、咳痰、咯血，加重5+天于2014年2月5日急診入院。入院后進(jìn)行血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、腹部彩超、腹部CT、AFP等術(shù)前檢查，檢查結(jié)果：CT示肝左葉巨塊型腫物、肝硬化、脾大、腹腔內(nèi)大量液體；彩超示：肝實(shí)質(zhì)回聲增多、增粗、欠均勻，腹腔大量積液，診斷為肝癌破裂出血，原發(fā)性肝癌（巨塊型），乙肝后肝硬化失代償期，立即進(jìn)行肝癌超聲刀切除術(shù)。

2 護(hù)理配合

為保證高效快速的完成手術(shù)搶救配合，我們配備了3組護(hù)理人員，均在手術(shù)室工作5年以上。同時(shí)分別承擔(dān)不同的工作，包括患者術(shù)前心理護(hù)理，手術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，手術(shù)室儀器、器械、手術(shù)間的準(zhǔn)備。

2.1 心理護(hù)理

針對患者恐懼、焦慮、悲傷、失望的情緒反應(yīng)[4]，此時(shí)較高的社會支持可提高患者手術(shù)的依從性[5]，護(hù)理人員以積極的態(tài)度讓患者感受到同情和關(guān)愛，使其保持穩(wěn)定的情緒接受手術(shù)。向患者及家屬簡要說明手術(shù)切除的必要性、方法及注意事項(xiàng)，盡快取得患者的家庭支持，盡可能消除患者顧慮，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得其理解并配合醫(yī)生盡快手術(shù)治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

肝癌破裂出血系急癥，搶救需分秒必爭，因此要求術(shù)前準(zhǔn)備簡單、快捷：（1）完成必要檢查，如心電圖、腹部CT、血常規(guī)、血型；（2）合血，通知血庫準(zhǔn)備足量的同型血；（3）手術(shù)部位備皮、消毒；（4）密切觀察神志、血壓、心率、尿量、氧飽和度變化，及時(shí)記錄。

2.3 手術(shù)配合

2.3.1 用物及手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備 （1）手術(shù)所需的儀器設(shè)備均完好備用：包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、中心吸引裝置、高頻電刀、無影燈等；安裝測試超聲刀系統(tǒng)。（2）手術(shù)所需用物準(zhǔn)備齊全：包括吸引瓶、生理鹽水、加壓輸血、輸液袋、各種止血搶救藥品、止血紗布、明膠海綿等；保溫設(shè)備；超聲刀頭、、扭力板手和超聲刀柄轉(zhuǎn)換線；肝癌切除常規(guī)手術(shù)器械。（3）手術(shù)間準(zhǔn)備：溫度先設(shè)定在26～28℃，手術(shù)開始后再設(shè)定為22～24℃；濕度設(shè)定在45%～55%；播放音樂以轉(zhuǎn)移患者的注意力、緩解緊張情緒[6]。

2.3.2 建立足夠的靜脈通道 由于患者出血量大，需要在術(shù)中及時(shí)、大量地補(bǔ)充血漿、膠體、晶體等，故術(shù)前要建立足夠的靜脈通道。我們在兩上肢分別建立外周靜脈通道（均為大管徑），還協(xié)助麻醉師建立一條中心靜脈通道（頸內(nèi)靜脈）。由于手術(shù)切除肝癌時(shí)搬動肝臟、壓迫肝臟或暫時(shí)阻斷下腔靜脈，或因術(shù)后腹脹可引起下腔靜脈回流受阻，故盡量不將輸液通道建立在下肢[7]。一根外周靜脈通道保證及時(shí)快速補(bǔ)充血容量。另一外周靜脈通道專用于全身麻醉持續(xù)泵入靜脈麻醉藥。深靜脈通道用作測定中心靜脈壓（CVP）的動態(tài)變化。在必要時(shí)，亦可通過中心靜脈通道快速補(bǔ)充血容量。因此，保持以上靜脈通道的通暢對手術(shù)的成功至關(guān)重要，必須在手術(shù)開始前建立完備，妥善固定，并注意保護(hù)，術(shù)中隨時(shí)觀察，防止脫落。

2.3.3 手術(shù)體位的擺放和體溫的維持 （1）仰臥位，用軟枕將患者的季肋部墊高，切除肝癌時(shí)將手術(shù)床向左傾斜10°～15°。（2）術(shù)中注意維持患者體溫，因采用全身麻醉，手術(shù)體腔暴露面廣，手術(shù)時(shí)間較長，出血量大，再加之補(bǔ)血、補(bǔ)液量較大，易導(dǎo)致患者體溫過低。低溫可導(dǎo)致術(shù)中出血時(shí)間延長、失血量增加 ，藥物蓄積，加重酸中毒[8]，所以術(shù)中要保持患者體溫恒定，手術(shù)間溫度應(yīng)恒定在22～24℃，輸注的血液制品、術(shù)中沖洗液均加溫，在患者足部放置熱水袋，術(shù)中定時(shí)監(jiān)測體溫，必要時(shí)使用專門的加溫裝置，使患者體溫保持在36～37℃。

2.3.4 手術(shù)進(jìn)程配合 （1）洗手護(hù)士提前15min洗手清理手術(shù)器械及用物，保證手術(shù)器械完整備用。術(shù)中根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)調(diào)整，熟練配合。在游離和切除肝臟時(shí)，患者很容易大量出血，器械護(hù)士注意力需高度集中，動作敏捷，尤其是遞血管鉗要迅速，以便手術(shù)醫(yī)生以最快的速度鉗夾止血。根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)準(zhǔn)備明膠海綿、止血紗布等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)器械物品四遍清點(diǎn)制度，確保無遺留。（2）巡回護(hù)士不能離開手術(shù)間，隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)程密切配合手術(shù)，保持中心吸引通暢，觀察吸引袋里的血液量、腹水量，患者生命體征，尿量，中心靜脈壓，氧飽和度等，計(jì)數(shù)術(shù)中所用血紗布的數(shù)量和評估血紗布浸濕程度，準(zhǔn)確估計(jì)手術(shù)出入量，隨時(shí)向麻醉師和手術(shù)醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液種類、量及速度。（3）在關(guān)閉體腔前后認(rèn)真執(zhí)行器械、敷料清點(diǎn)制度，應(yīng)集中精力整理、清點(diǎn)物品，并按清點(diǎn)制度逐項(xiàng)記錄。尤其重視大件物品清點(diǎn)記錄的完整性，小件物品清點(diǎn)記錄的準(zhǔn)確性[9]。

2.3.5 正確使用超聲刀 （1）洗手護(hù)士及時(shí)用濕紗布清潔刀頭內(nèi)的焦痂，必要時(shí)將刀頭浸到生理鹽水中，激發(fā)快檔并輕輕抖動將刀頭縫里的痂塊沖出；操作過程應(yīng)注意避免臺上針、刀等尖銳器械刺破手柄轉(zhuǎn)換線；超聲刀頭要輕拿輕放，避免碰撞和摔落以免改變其震動頻率；術(shù)中術(shù)后常規(guī)檢查刀頭墊片的完整性，以免術(shù)中脫落遺留體腔；（2）巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)醫(yī)生凝血和切割速度的不同對超聲刀功率及時(shí)進(jìn)行能量調(diào)節(jié)，使用較高功率水平可以獲得較快的組織切割，使用較低的功率可進(jìn)行較大范圍的凝固。

2.3.6 采用無瘤技術(shù)[10] 開腹后，及時(shí)遞送切口層保護(hù)圈，并置入切口內(nèi)；接觸過肝癌組織的器械、用物分區(qū)放置，肝癌切除后置于密閉標(biāo)本袋內(nèi)，及時(shí)更換所有接觸過肝癌的手術(shù)器械、用物及手術(shù)人員的手套。

3 結(jié)果

術(shù)中失血量12 500mL（含腹水、術(shù)前肝癌出血、術(shù)中出血），尿量250mL，術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液10U，血漿800mL，聚明膠肽1000mL，羥乙基淀粉500mL，生理鹽水1850mL，林格2000mL，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)55分，術(shù)后患者脫離生命危險(xiǎn)，手術(shù)搶救成功。

4 討論

肝癌破裂大出血因起病急、病情重、患者隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，需要醫(yī)生在最短時(shí)間內(nèi)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查準(zhǔn)確做出診斷，盡快采取手術(shù)切除。而高效快速的護(hù)理配合是搶救成功的保障，因此手術(shù)室護(hù)理人員必須做到：（1）沉著冷靜，接到手術(shù)通知單立即啟動三組護(hù)理人員分工合作，爭取在最短時(shí)間內(nèi)完成所有術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)配合忙而不亂，及時(shí)有效地應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的各種意外。（2）動作敏捷，術(shù)前心理護(hù)理及準(zhǔn)備力求簡單、高效，術(shù)中配合眼疾手快，根據(jù)手術(shù)步驟及病情變化準(zhǔn)確傳遞手術(shù)所需物品、器械。根據(jù)生命體征變化，及時(shí)補(bǔ)足晶體和膠體溶液。（3）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中物品清點(diǎn)制度，認(rèn)真清點(diǎn)準(zhǔn)確記錄，防止異物遺留體腔。（4）熟練掌握各種儀器、器械的使用，超聲刀是一種兼具切割、凝血和分離作用的機(jī)械能手術(shù)器械。具有無電刺激、熱損傷程度輕、止血效果好、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[11]。手術(shù)室護(hù)士必須掌握其工作原理及使用方法，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程隨時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)。（5）掌握相關(guān)專業(yè)知識：熟悉肝癌患者恐懼、焦慮、悲傷、失望心理特點(diǎn)，準(zhǔn)確采取有效干預(yù)；熟悉低體溫對患者的影響，術(shù)中確?；颊唧w溫維持在36～37℃；知道手術(shù)操作會增加腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性擴(kuò)散的概率，從而影響患者的預(yù)后[12]，故運(yùn)用無瘤技術(shù)操作，防止腫瘤細(xì)胞種植，提高手術(shù)成功率。（6）具備嫻熟的操作技能，在患者失血的情況下能快速建立靜脈通道以維持患者生命體征。

綜上所述，對肝癌自發(fā)破裂大出血患者，醫(yī)護(hù)雙方精準(zhǔn)默契的配合是搶救成功的關(guān)鍵，手術(shù)室護(hù)士必須掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)知識、豐富的專業(yè)知識，以及多種急救知識和技能，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，手術(shù)器械和手術(shù)用品不斷更新，要求手術(shù)室護(hù)士必須不斷學(xué)習(xí)，貼近臨床，掌握新技術(shù)、新儀器的使用，才能更好地配合手術(shù)[13]。

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（收稿日期：2014-04-02）