中藥小包裝飲片調(diào)劑操作流程規(guī)范化的研究

王陶麗 劉玉芹 劉燦坤

[摘要] 目的 制定統(tǒng)一中藥小包裝飲片的調(diào)劑操作流程，使其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、有利于操作，省時(shí)省力，便于審核，防止差錯(cuò)，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 方法 依據(jù)中藥飲片的調(diào)劑規(guī)范流程，結(jié)合小包裝飲片的特點(diǎn)，根據(jù)實(shí)際操作工作經(jīng)驗(yàn)，制定便捷可靠、省時(shí)省力、科學(xué)操作的工藝流程。 結(jié)果 小包裝飲片完全不同于中藥飲片的調(diào)劑，其操作方法、審核等具有獨(dú)特的操作性能，審、擺、看、對(duì)、拿、掂、分、核、包、發(fā)是其主要操作要點(diǎn)。 結(jié)論 中藥小包裝飲片解決了中藥飲片不利于保管、不利于分發(fā)、不利于養(yǎng)護(hù)，以及調(diào)劑過(guò)程中的抓稱繁瑣、大小不均、分量不準(zhǔn)、不利復(fù)核、臟亂質(zhì)差等弊端，充分發(fā)揮了一藥一包、易于鑒別、計(jì)量準(zhǔn)確、名物易對(duì)易換、患者知情等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 小包裝飲片；調(diào)劑操作；規(guī)范化

[中圖分類號(hào)] R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-135-03

A study on standardization of dispensing procedure for small packages of Chinese herbal pieces

WANG Taoli LIU Yuqin LIU Cankun

Pharmacy of Traditional Chinese Medicine， Zibo First Hospital in Shandong Province， Zibo 255200， China

[Abstract] Objective To establish a unified dispensing procedure for small packages of Chinese herbal pieces and to make it standardized so as to operate it easily， save time and energy， provide convenience for examination， avoid mistakes and eliminate medical disputes. Methods A convenient and reliable， time and energy saving and scientific dispensing procedure was established according to the standardized dispensing procedure of Chinese herbal pieces， the features of small packages， and real working and operating experience. Results The dispensing procedure for small packages of herbal pieces was different from that of Chinese herbal pieces in that its operational procedure and examination had unique functions. The main operational points included investigating， arranging， viewing， comparing， holding， weighing， allocating， examining， packaging， and dispatching. Conclusion Small packages of Chinese herbal pieces solve the problems of Chinese herbal pieces which are not easy to keep， allocate and maintain， as well as the problems during dispensing such as complicated weighing， uneven size， inaccurate weight， unfavorable condition for re-examination， messy environment and low quality； advantages such as one type of drug in one bag， easy identification， accurate weighing， easy check and exchange by name and drug， and informed consent for patients are ensured.

[Key words] Small packages of Chinese herbal pieces； Dispensing procedure； Standardization

中藥飲片是中醫(yī)臨床辨證治病的重要手段之一，歷來(lái)中藥飲片的調(diào)劑是依據(jù)中醫(yī)處方將散在的中藥飲片用手抓戥稱，按劑分發(fā)（一劑一分一稱或估計(jì)分發(fā)），由于飲片規(guī)格大小不等，使其難于稱量，難于分勻，塵土泥沙碎削混雜，調(diào)劑時(shí)撒一桌，漏一地，臟一身，浪費(fèi)污染大，效率低，養(yǎng)護(hù)難[1]。為了適應(yīng)社會(huì)文明、工作高效、科學(xué)管理的需要，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織6個(gè)單位起草，19個(gè)單位為試點(diǎn)進(jìn)行小包裝試點(diǎn)運(yùn)行，并于2008年8月11日正式下發(fā)“國(guó)中醫(yī)藥辦發(fā)[2008]34號(hào)《小包裝中藥飲片醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用指南》”，自2008年至今我們統(tǒng)計(jì)資料顯示，與小包裝飲片相關(guān)報(bào)道近50篇，但基本都是報(bào)道應(yīng)用體會(huì)、優(yōu)缺點(diǎn)、調(diào)配差錯(cuò)、建議及對(duì)策之類[2]。由于小包裝中藥飲片包裝形式的改變，從此改變了中藥飲片應(yīng)用調(diào)劑的規(guī)則。但是中藥飲片裝藥抖和小包裝裝藥抖有著明顯的不同，調(diào)劑方法、操作模式大不一樣[3]。為了完善對(duì)小包裝中藥飲片調(diào)劑操作流程的規(guī)范化和統(tǒng)一要求，將我們4年來(lái)反復(fù)操作實(shí)驗(yàn)和實(shí)際應(yīng)用工作中摸索出的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行總結(jié)歸納，整理出了一套完整的、科學(xué)的、實(shí)用的調(diào)配操作規(guī)程，現(xiàn)予以報(bào)道。

1 小包裝中藥飲片調(diào)劑操作流程規(guī)范化的研制

目前最新的中藥小包裝調(diào)劑技術(shù)記載于“使用中藥臨床調(diào)劑技術(shù)”[4]一書中，書中分為調(diào)劑室面積與布局設(shè)計(jì)、調(diào)劑室設(shè)備及器具、抖譜編排、調(diào)劑操作，在調(diào)劑操作項(xiàng)下分為基本原則（一是保證處方完整、不給患者添麻煩、按處方劑量將藥分至每劑；二是包裝藥不能與散裝藥混用；三是遵循最少用包原則。）及操作步驟（取藥、分劑、特殊藥物處理、自查、復(fù)核、發(fā)藥）。但在實(shí)際操作過(guò)程中遠(yuǎn)不止這么簡(jiǎn)單，小包裝調(diào)劑操作流程與飲片調(diào)劑操作流程完全不同，為此我們根據(jù)實(shí)際工作整理編排了一套經(jīng)驗(yàn)，即審、擺、看、對(duì)、拿、掂、分、核、包、發(fā)，易記易懂易操作，具體如下。

1.1 審方

從患者手中接過(guò)處方和就診卡，刷卡后核對(duì)處方與電腦內(nèi)的內(nèi)容是否一致，查看處方前記、正文、后記是否符合要求，尤其要嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”審方。對(duì)處方中發(fā)現(xiàn)的“十八反、十九畏、妊娠禁忌”以及藥物超用量、超給藥途徑、劑量是超過(guò)7d、大方、人情方等不適宜、不合理處方須由處方醫(yī)師注明原因并重簽字；處方后記有無(wú)處方醫(yī)師手寫簽字；審核無(wú)誤后，方可打印發(fā)藥憑證，粘貼在處方上方，并加蓋處方審核人印章，交調(diào)劑人員進(jìn)行調(diào)配。

1.2 調(diào)劑取藥

在調(diào)劑配發(fā)前首先清理調(diào)劑臺(tái)面，再次對(duì)處方進(jìn)行審核，確定無(wú)誤，嚴(yán)格按處方劑數(shù)擺放好藥筐（盤），依照處方藥物順序調(diào)劑分發(fā)，調(diào)劑每味藥時(shí)，若處方在七劑以內(nèi)，可直接一次性從藥斗內(nèi)數(shù)清拿好放到調(diào)劑筐內(nèi)，若七劑以上一次性拿不完者，可將藥物一次性拿好放在獨(dú)立的調(diào)劑筐內(nèi)，然后再將獨(dú)立筐內(nèi)的藥物逐包數(shù)到每劑藥所屬的調(diào)劑筐內(nèi)，防止分次藥分發(fā)時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)，拿藥是一定按照取藥最小單位發(fā)放，即處方9g，只能拿9g一包的，不能拿3個(gè)3g包的或1個(gè)3g，1個(gè)6g的，以此類推；每調(diào)劑分發(fā)一味藥時(shí)最好中途不要停頓，以免搞不清停頓前分到哪一劑，以防少放或多放出差錯(cuò)，特別是在拿藥分藥時(shí)要認(rèn)真做到“擺、看、對(duì)、拿、掂、分”的步驟。

1.2.1 擺 根據(jù)處方開寫的劑數(shù)，將藥抖如數(shù)整齊的擺放到干凈的調(diào)劑臺(tái)上，易于藥物的分發(fā)，不易混肴。

1.2.2 看 看處方藥物名稱與藥抖藥物名稱是否一致，看藥物質(zhì)量與炮制質(zhì)量是否合格，看包裝袋的色標(biāo)有無(wú)串斗，看有無(wú)串包或有無(wú)空包現(xiàn)象等。

1.2.3 對(duì) 對(duì)藥斗內(nèi)藥物劑量與處方開寫的劑量是否一致，避免經(jīng)驗(yàn)性拿藥拿錯(cuò)了位置，造成劑量不準(zhǔn)。

1.2.4 拿 將看好對(duì)準(zhǔn)的藥物一次性拿齊，若藥物多拿不過(guò)來(lái)時(shí)，可一次性將藥物拿出放入另一調(diào)劑筐內(nèi)，再依次分發(fā)。

1.2.5 掂 掂是在拿藥的時(shí)候，經(jīng)驗(yàn)性的掂掂每包藥物的重量是多還是少，摸一下包裝的大小等，從而分辨出包裝藥物是否達(dá)到或超出計(jì)量，以及有無(wú)串包的情況。

1.2.6 分 將拿齊的藥物按要求一次性分發(fā)的原則，分發(fā)到藥筐內(nèi)。

1.3 特殊藥物處理

處方中如有須特殊處理的藥物，如先煎、后下、包煎、沖服、烊化等，最好使用專用標(biāo)簽（標(biāo)簽內(nèi)容為：“注意：內(nèi)有需先煎、后下、包煎、服、烊化的藥物，請(qǐng)仔細(xì)閱讀說(shuō)明書并按相應(yīng)的方法操作”），單獨(dú)包裝并寫明用法用量，以提醒患者。

1.4 核對(duì)

將調(diào)劑完畢的處方進(jìn)行藥物復(fù)核，方法是隨機(jī)選取調(diào)劑完畢的一筐藥物，一人讀、數(shù)調(diào)劑盤內(nèi)藥物，一人在處方的藥名處做標(biāo)記，復(fù)核無(wú)誤后，再核對(duì)處方的劑數(shù)是否與實(shí)際調(diào)配的劑數(shù)相符合，全部復(fù)核完畢后，加蓋復(fù)核人印章，再進(jìn)行包裝。

1.5 包裝

將復(fù)核無(wú)誤的藥物按要求進(jìn)行包裝，再次數(shù)劑數(shù)，清理臺(tái)面，以防有漏掉的藥物，交發(fā)藥人。

1.6 發(fā)藥

發(fā)藥時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》之規(guī)定，仔細(xì)核對(duì)患者姓名、處方副數(shù)；交代用法用量、注意事項(xiàng)；患者如有疑問(wèn)應(yīng)耐心解答；發(fā)藥完畢加蓋發(fā)藥人印章。

1.7 處方管理與差錯(cuò)登記

當(dāng)日的處方需在次日上午8：30分前，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)登記完畢，并交藥品會(huì)計(jì)保管；次月初做分析總結(jié)；對(duì)發(fā)現(xiàn)不合格的處方或差錯(cuò)要隨時(shí)逐一登記到《不合格處方登記本上》。

2 小包裝中藥飲片的定義及優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 小包裝中藥飲片的定義

小包裝中藥飲片是指將加工炮制合格的中藥飲片，根據(jù)中醫(yī)臨床常用劑量用透明聚乙烯塑料或無(wú)紡布等包裝材料封裝，并在包裝袋上清晰地印有藥物名稱、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、產(chǎn)地、生產(chǎn)（經(jīng)銷）廠商等標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容小包裝中藥飲片[5]。有配方藥師調(diào)配，無(wú)需稱量，直接“數(shù)包”數(shù)的一種調(diào)劑飲片方式。是近年來(lái)興起的一種新型中藥飲片包裝方式，它改變了傳統(tǒng)的中藥調(diào)劑方式，最大程度地滿足了患者的知情權(quán)，促進(jìn)了中醫(yī)藥的發(fā)展[6]。

2.2 小包裝中藥飲片的優(yōu)缺點(diǎn)

2.2.1 小包裝中藥飲片優(yōu)點(diǎn) （1）解決了傳統(tǒng)散裝飲片“稱不準(zhǔn)、分不勻、效率低、復(fù)核難、養(yǎng)護(hù)難、浪費(fèi)大、衛(wèi)生差”等缺點(diǎn)。（2）質(zhì)量、炮制控制得以提高，操作上更加簡(jiǎn)易，有效的防止了抓藥時(shí)塵（馬勃、粉塵飛）、扎（皂刺、功勞葉等扎手）、碎（蒲黃、海金沙、青黛等難稱與染色）、輕（絲瓜絡(luò)、燈芯草、通草體積大）和沉（自然銅、磁石、代赭石質(zhì)重及染色）的弊端。（3）確保了調(diào)劑計(jì)量的準(zhǔn)確性，采用感應(yīng)量為0.1g的電子秤，精確分包，有效避免散裝飲片稱量不準(zhǔn)，分劑不均的問(wèn)題。（4）提高了工作效率，從稱量到數(shù)包，有效提高調(diào)劑效率。但調(diào)劑過(guò)程中應(yīng)遵循最少用包原則，如甘草有3、6、9g三種規(guī)格，處方劑量為9g，應(yīng)付9g一包，而不應(yīng)付6g、3g各一包，更不應(yīng)付3包3g，防止浪費(fèi)和減少差錯(cuò)，同時(shí)不應(yīng)人為給患者帶來(lái)拆包的繁瑣。（5）利于復(fù)核與更換：小包裝中藥飲片既保持了原有中藥飲片的性狀及片型，并采用透明包材，使其易于鑒別，對(duì)調(diào)配錯(cuò)的易于更換；小包裝中藥飲片包裝袋上均印有品名、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期，有效期，產(chǎn)地、煎煮方法，生產(chǎn)（經(jīng)銷）廠商等說(shuō)明文字，并采用不同劑量不同顏色、同一劑量同一顏色包裝的色標(biāo)管理，便于藥師調(diào)配與復(fù)核。同時(shí)也為患者了解和掌握藥物的名稱、質(zhì)量等提供了知情權(quán)，增強(qiáng)了患者的信任度，有效維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益。（6）減少浪費(fèi)，使用小包裝飲片，一旦調(diào)劑有誤，易于更換，更有效避免傳統(tǒng)的“上斗”“漏撒”“串斗”等情況的發(fā)生。（7）利于儲(chǔ)存和養(yǎng)護(hù)，改變了散裝飲片，因完全裸露，易受自然環(huán)境和自身因素影響，而易發(fā)生霉變、蟲蛀、變色、變味、走油等質(zhì)量變異現(xiàn)象，從而確保質(zhì)量。（8）有利于管理，50包或100包一袋，使其接近于成藥的管理，從而為醫(yī)院對(duì)中藥飲片實(shí)施量化管理提供了可能，進(jìn)而使管理更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。（9）小包裝中藥飲片對(duì)所設(shè)置的規(guī)格實(shí)行統(tǒng)一的色標(biāo)管理，有利于入庫(kù)驗(yàn)收，調(diào)劑，復(fù)核，提高效率，防止差錯(cuò)。

2.2.2 小包裝中藥飲片缺點(diǎn) （1）一藥一包體積大，造成每劑的包頭更大，攜帶不便。（2）藥廚面積增加，傳統(tǒng)是一抽2或3格，裝2或3種藥物；小包裝一抽2或3格，只能裝一種不同規(guī)格的藥物（3g、6g、9g或常用量規(guī)格的藥）。（3）白色污染及浪費(fèi)，每種藥一包造成了包裝材料的浪費(fèi)和對(duì)環(huán)境的污染。（4）給患者帶來(lái)負(fù)擔(dān)，每種藥一包成本增加造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，煎煮前拆包耗時(shí)費(fèi)力，給患者帶來(lái)麻煩和不便。

3 結(jié)論

從上述實(shí)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)可以看出，雖然數(shù)包數(shù)的調(diào)劑方法明顯優(yōu)于手抓戥稱的方法。但是由于以包裝袋形式包裝藥物故造成各方面的面積增大，面積增大就改變了藥櫥裝藥方式，裝藥方式改變就改變了取藥調(diào)劑的方法。從而完全改變了中藥飲片的調(diào)劑操作流程，因此建立小包裝中藥飲片調(diào)劑操作流程完全符合工作的需要[7-10]。

調(diào)劑是一項(xiàng)復(fù)雜而細(xì)致的工作，科學(xué)、合理的調(diào)劑操作步驟是確保調(diào)劑質(zhì)量、提高調(diào)劑效率、防止和杜絕差錯(cuò)發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[11]。我們通過(guò)制定上述“審、擺、看、對(duì)、拿、掂、分、核、包、發(fā)”的小包裝中藥飲片調(diào)劑操作標(biāo)準(zhǔn)后，改變了過(guò)去3年來(lái)的各種差錯(cuò)易發(fā)生的現(xiàn)狀，又因使其操作人員易記、易懂、易操作，故保證了調(diào)劑質(zhì)量，杜絕了調(diào)劑差錯(cuò)，保障了患者健康權(quán)益，確保了帳物相符。

通過(guò)我們4年來(lái)的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，小包裝中藥飲片的優(yōu)點(diǎn)，一是中藥飲片質(zhì)量和炮制質(zhì)量受小包裝的制約必須的提高，二是根據(jù)劑數(shù)一包為單位分劑量準(zhǔn)確度有保障，三是避免了稱、分過(guò)程中漏、撒的浪費(fèi)現(xiàn)象，四是大大改善了衛(wèi)生環(huán)境，五是利于復(fù)核及利于患者的知情權(quán)等等；缺點(diǎn)，一是每劑的總包裝大，浪費(fèi)材料；二是煎煮前拆包繁瑣；三是小包裝的塑料袋造成白色污染；四是增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12-13]?？傊“b中藥飲片優(yōu)點(diǎn)大于缺點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-21）