脊柱術(shù)后腦脊液漏的早期觀察和護(hù)理體會

王婷 李芳

[摘要] 目的 探討脊柱手術(shù)后腦脊液漏的早期觀察及護(hù)理，并觀察其療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2012年12月我科行脊柱手術(shù)后發(fā)生腦脊液漏45例患者的臨床資料，總結(jié)早期觀察的要點(diǎn)及護(hù)理體會。 結(jié)果 本組107例患者中，45例術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，13例采取蛛網(wǎng)膜下腔置管術(shù)治愈，32例采取局部加壓，按期拔管后治愈。1例發(fā)生感染，1例出現(xiàn)假性硬脊膜囊腫，均經(jīng)2次手術(shù)治愈。 結(jié)論 對于脊柱術(shù)后腦脊液漏的患者進(jìn)行早期觀察和護(hù)理干預(yù)，可有效地減輕患者痛苦，縮短住院天數(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 脊柱術(shù)后；腦脊液漏；觀察和護(hù)理

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）16-104-03

Early observation and nursing of postoperative cerebrospinal fluid

WANG Ting LI Fang

Department of Spine， First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830002， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of early observation and nursing intervention of postoperative cerebrospinal fluid leakage （CSFL） in spine surgery. Methods The clinical data in 45 cases of cerebrospinal fluid leakage were analyzed after spinal surgery in our department from January 2010 to December 2012. The method of early prevention and nursing were summarized by retrospectively. Results In this group， 45 cases were occurred cerebrospinal fluid leakage after operation. 13 cases were cured by Subarachnoid catheter and 32 cases were cured by local pressure. 1 case infected and 1 case pseudo-dural cysts were cured by second surgery. Conclusion Early observation and nursing intervention for patients of cerebrospinal fluid leakage in spine surgery， can effectively alleviate the suffering of patients， improve the quality of care and promote patient rehabilitation.

[Key words] Vertebral column lesion； Leakage of cerebrospinal fluid； Observation and nursing

腦脊液漏是脊柱外科術(shù)后主要并發(fā)癥之一，若處理不當(dāng)可導(dǎo)致低顱壓、切口或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。因此，防范脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏，改善治療手段和加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理是提高療效的重要環(huán)節(jié)[2-3]。選取我科自2010年1月～2012年12月行脊柱手術(shù)且資料完整者1020例。術(shù)中硬脊膜切開或損傷107例，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏45例，發(fā)生率為4.4%。本研究將脊柱術(shù)后腦脊液漏的早期觀察和護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年12月行脊柱手術(shù)且資料完整者1020例，術(shù)中硬脊膜切開或損傷107例。男57例，女50例，年齡6～79歲，平均50.1歲。107例中45例術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，其中頸椎8例，胸椎15例，腰椎22例。

1.2 術(shù)中處理

107例患者中62例行硬脊膜切開，45例為醫(yī)源性損傷。所有硬脊膜切開及損傷患者術(shù)中均進(jìn)行硬脊膜修補(bǔ)，修補(bǔ)方法采用5-0/6-0愛惜康無創(chuàng)線進(jìn)行連續(xù)縫合，硬膜外放置硬脊膜補(bǔ)片32例，放置明膠海綿+生物蛋白膠+明膠海綿覆蓋48例，硬膜外予以自體組織（肌肉筋膜、脂肪組織） 覆蓋27例。107例患者均使用脊柱內(nèi)固定，破損硬膜經(jīng)相應(yīng)處理后均逐層嚴(yán)密關(guān)閉切口，并常規(guī)放置術(shù)區(qū)引流管。

1.3 治療方法

脊柱術(shù)后一旦確診為腦脊液漏，應(yīng)立即囑患者去枕平臥，手術(shù)區(qū)局部加壓，避免腦脊液持續(xù)滲出。我科一般采取兩種方法治療，一種為保留引流管，局部加壓，避免翻動，密切觀察引流液顏色、量及性質(zhì)，適時(shí)拔除引流管。另一種方法是蛛網(wǎng)膜下腔置管分流術(shù)，該方法是先在下腰椎行腰穿，穿刺成功后再放置蛛網(wǎng)膜下腔引流管，繼續(xù)觀察引流液顏色、量及性質(zhì)，24h少于50mL即可拔除引流管，12h后再拔除蛛網(wǎng)膜下腔管。該技術(shù)適用于頸、胸部手術(shù)后腦脊液漏。

1.4 結(jié)果

本組45例腦脊液漏患者中13例采取蛛網(wǎng)膜下腔置管引流后在術(shù)后3～5d拔管，其余32例采取手術(shù)局部加壓，按期拔除引流管后治愈，平均拔管時(shí)間10.5d（8～14d）。1例發(fā)生感染，經(jīng)2次手術(shù)持續(xù)沖洗術(shù)區(qū)后治愈，1例術(shù)后發(fā)生假性囊腫，經(jīng)2次手術(shù)修補(bǔ)后治愈。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)區(qū)引流液的觀察及護(hù)理

術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察并巡視術(shù)區(qū)引流液的量、色、性狀及切口敷料有無滲出。一般術(shù)后1～3d，引流液為淡紅色血性液且每天進(jìn)行性增多，即可確診為腦脊液漏（特別是術(shù)后6～8h內(nèi)引流液超過100mL顏色變淺時(shí)），正常24h 50～200mL，24h不超過300mL，4h不超過100mL，如術(shù)后第二日引流量>500mL遵醫(yī)囑給予定時(shí)夾閉引流管，每2小時(shí)放開一次，促進(jìn)硬脊膜愈合，保持切口敷料干燥。

2.2 體位護(hù)理

一旦患者發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)囑患者盡量平臥避免翻身，抬高床尾10°～20°保持頭低腳高位，降低顱內(nèi)壓及手術(shù)部位腦脊液的壓力，手術(shù)切口處可給予以薄厚適中的棉墊局部加壓，其目的是使脊柱背部肌肉緊貼硬膜，以減輕切口張力，從而減少腦脊液漏出，促進(jìn)硬膜早期修復(fù)。在手術(shù)切口愈合前患者絕對臥床，平臥體位。同時(shí)應(yīng)該觀察受壓部位皮膚并做好預(yù)防壓瘡措施，減少翻身，骶尾部給予減壓貼貼敷，各班交接班翻身觀察引流管道通暢，敷料和皮膚情況。如患者不能耐受仰臥位可指導(dǎo)患者改為俯臥位時(shí)，可在兩側(cè)髂腹部及下胸部墊軟枕，使腹部突出避免受壓，在小腿中下部及踝關(guān)節(jié)墊枕，避免足部受壓。如患者雙下肢活動正常，可自行適當(dāng)活動。一旦確診為腦脊液漏，按照醫(yī)囑應(yīng)盡早夾閉引流管，敷料外滲給予及時(shí)更換，然后用腹帶加壓包扎，棉墊局部加壓，頭低足高位7d后改為平臥位，硬脊膜未愈合前禁止患者睡枕和坐起。

2.3 蛛網(wǎng)膜下腔置管的護(hù)理

蛛網(wǎng)膜下腔置管分流腦脊液是治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的有效方法。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)盡早置管分流腦脊液，避免腦脊液從切口滲出，影響手術(shù)切口愈合。置管術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察分流出的腦脊液的顏色、量及切口敷料的干燥程度。定期查看分流管的位置，避免分流管脫出、反折影響治療效果。一般分流管放置3～5d，切口24h引流少于50mL，切口干燥無滲出，可拔除切口引流管。囑患者平臥24h后，切口干燥無滲出，可拔除腦脊液分流管。本組23例患者采用蛛網(wǎng)膜下腔置管分流治療腦脊液漏，均于置管后1周內(nèi)治愈。

2.4 術(shù)后腹脹的護(hù)理

腦脊液漏患者由于臥床時(shí)間較長易發(fā)生腹脹，應(yīng)鼓勵患者通氣后進(jìn)食含纖維素豐富的蔬菜、水果，可口服芪蓉潤腸口服液2次/d，或開塞露保留灌腸軟化大便，1次/d，保持大便通暢，防止便秘使腹壓增高?；颊吲P床期間應(yīng)給予留置導(dǎo)尿，定時(shí)夾閉尿管以訓(xùn)練膀胱功能。預(yù)防感冒、劇烈咳嗽，避免腦脊液壓力增高，從而影響硬脊膜破裂口的修復(fù)及手術(shù)切口的愈合。

2.5 預(yù)防感染

由于術(shù)后發(fā)生腦脊液漏可導(dǎo)致手術(shù)切口難以愈合，長期放置術(shù)區(qū)引流管也會增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后應(yīng)保持手術(shù)切口的清潔和干燥，床單位清潔，限制陪護(hù)，減少病室人員流量，防止交叉感染，病室定期通風(fēng)換氣，室內(nèi)空氣消毒，2次/d，換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，合理及時(shí)的使用抗生素，預(yù)防感染。

2.6 心理護(hù)理

由于患者術(shù)后長期臥床往往會產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張的情緒，護(hù)士應(yīng)注意安慰患者，向患者解釋腦脊液漏進(jìn)行治療是可以治愈的，對今后的勞動及生活不會產(chǎn)生影響，緩解患者的緊張情緒，安慰患者后使患者積極配合治療。及時(shí)給予家屬心理疏導(dǎo)及健康教育，提高患者的依從性。

2.7 功能鍛煉

適當(dāng)功能鍛煉，確診腦脊液漏后患者臥床期間給予被動性雙下肢直腿抬高活動，防止神經(jīng)根粘連，拔除引流管后囑患者臥床24h，切口無滲出，可指導(dǎo)患者床邊坐起，無頭暈、惡心，逐漸進(jìn)行適當(dāng)站立、行走及雙下肢功能鍛煉。

2.8 出院指導(dǎo)

囑患者出院后要注意休息，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，在鍛煉時(shí)要注意勞逸結(jié)合，術(shù)后第1個(gè)月以臥床休息為主適當(dāng)活動，1個(gè)月后以功能鍛煉為主適當(dāng)臥床休息，3個(gè)月后可恢復(fù)正常的活動，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動。

3 結(jié)果

本組45例腦脊液漏患者中，32例局部加壓患者臥床期間指導(dǎo)患者及家屬床上大小便正確方法，做好壓瘡護(hù)理措施、飲食指導(dǎo)及功能鍛煉，其中2例患者臥床期間發(fā)生腹脹，給予腹脹護(hù)理措施，余患者早期預(yù)防性口服芪蓉潤腸口服液后為發(fā)生腹脹。1例發(fā)生感染，患者早期有焦慮癥狀，經(jīng)主管醫(yī)生和各班護(hù)士關(guān)注及心理開導(dǎo)，家屬積極配合，焦慮情緒有所減輕，經(jīng)2次手術(shù)持續(xù)沖洗術(shù)區(qū)后治愈。

綜上所述，CSFL是脊柱手術(shù)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2.31%～9.37%[4-5，7]。引起CSFL的原因較為復(fù)雜，通?？煞譃榛颊咦陨砑膊『歪t(yī)源性因素兩部分。患者自身疾病因素常見于創(chuàng)傷后硬脊膜破損及硬膜囊即為疾病組織等疾患。多見于硬脊膜與周圍組織粘連骨化性疾病，以韌帶骨化癥為常見。醫(yī)源性損傷是CSFL產(chǎn)生的主要原因[1，3-7]，主要指術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)操作不熟練、粗暴、對術(shù)中困難估計(jì)不足、術(shù)中出血較多致視野不清楚等原因造成硬膜損傷，本組共29例為醫(yī)源性損傷。其次多見于重度退變性腰椎管狹窄癥，硬脊膜與周圍組織粘連明顯或硬脊膜菲薄，分離時(shí)易致硬脊膜撕裂[5，7]。術(shù)中仔細(xì)操作，防止硬脊膜和蛛網(wǎng)膜損傷是避免脊柱術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵[8-10]。術(shù)后合理及時(shí)的處理對患者的預(yù)后有著直接的影響，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視術(shù)后腦脊液的處理[11-12]。手術(shù)時(shí)術(shù)者對局部解剖層次的熟悉程度，術(shù)中仔細(xì)操作，一旦發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，才能減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)引流管的觀察和護(hù)理，一旦發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，并做好患者和家屬的解釋工作，以求得理解、支持與配合。注意患者的體位、切口引流的顏色、量及引流管的位置。分析產(chǎn)生腦脊液漏的原因，采取上述正確有效地治療和護(hù)理，是保證手術(shù)成功、患者康復(fù)的有效措施。

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（收稿日期：2014-05-15）