后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎細(xì)胞癌的療效分析

牟冬生

湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)編輯部(湖北恩施445000)

腎細(xì)胞癌泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，約占成人惡性腫瘤的2% ～3%［1］。手術(shù)切除是目前主要的治療方式，腎細(xì)胞癌根治術(shù)一直是傳統(tǒng)外科手術(shù)的主要術(shù)式，近年來隨著外科技術(shù)及影像技術(shù)的不斷提高，保留腎單位的腎部分切除術(shù)被越來越被臨床重視，具有有效保留功能腎單位、避免透析、提高患者生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，但操作要求高、技術(shù)難度大，但也存在手術(shù)安全性、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間選擇以及腫瘤切除時(shí)邊緣控制等爭(zhēng)議問題［2－3］。本文回顧性分析本院近年來施行的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌24例患者，并與同期施行的開放性手術(shù)患者30例進(jìn)行比較分析，旨在探討腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療腎細(xì)胞癌的可行性與安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 24例患者為我院泌尿外科2009年1月－2012年6月施行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者，其中男15例，女9例，年齡27～56歲，中位年齡47.3歲，18例患者在常規(guī)體檢或因其他疾病行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，6例患者因腰部不適行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病理證實(shí)為T1a期腎細(xì)胞癌。選擇同期收治的同為T1a期腎細(xì)胞癌并施行開放性腎切除術(shù)患者30例進(jìn)行對(duì)照分析，其中男性22例，女性8例，年齡26～60歲，中位年齡48.7歲，其中22例為常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，因食欲不振檢查發(fā)現(xiàn)3例，因腰部外傷檢查發(fā)現(xiàn)5例.兩組患者均無明顯血尿、腰部疼痛等癥狀，所有患者均為單側(cè)發(fā)病，排除良性腫瘤、雙側(cè)發(fā)病、已經(jīng)出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期、腫瘤大小等比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 后腹腔鏡組全麻后于12肋下腋后線行2 cm切口為第一操作孔，鈍性分離肌層和腰背筋膜，注入空氣600～800 mL，建立人工后腹腔間隙。分別于腋前線肋緣下及腋中線髂棘上緣0.5 cm、1.0 cm處做皮膚小切口，為第二、三操作孔，置入5 cm或12 cm強(qiáng)生公司穿刺套管，后腹腔間隙充氣，壓力13～15 mmHg，第一操作孔放入腹腔鏡，另兩個(gè)操作孔放入操作器械，游離腎周脂肪，盡量靠近腎腫瘤部位，充分顯露術(shù)野沿腰大肌表面腎脂肪囊外游離腎動(dòng)脈，使用血管夾腎動(dòng)脈阻斷，超聲刀或剪刀沿瘤體邊緣外0.5～1.0 cm處分離，邊切割邊止血，部分出血處雙極電凝止血，完整切除腫瘤后，如有集合系統(tǒng)損傷則用3－0可吸收線縫合修補(bǔ)，并可采用止血紗布填壓腎臟創(chuàng)面，2－0可吸收線間斷全層縫合。松開血管夾，恢復(fù)腎蒂血供，觀察無活動(dòng)性出血后，將標(biāo)本取出，腎周放置硅膠引流管，關(guān)閉切口。開放組全部采用經(jīng)腰部第11肋間入路，在腎周脂肪外游離顯露腎臟，游離暴露腎動(dòng)、靜脈，阻斷腎蒂血管。切開腎周脂肪顯露腎實(shí)質(zhì)表面，距腫瘤0.5～1.0 cm切開腎實(shí)質(zhì)，將腫瘤連表面的腎周脂肪一并切除，3－0可吸收線縫合修補(bǔ)集合系統(tǒng)和明顯的血管斷端，2－0可吸收線間斷縫合腎臟創(chuàng)面，缺損較大者，將明膠海綿或止血紗布夾在創(chuàng)面之間，一并打結(jié)關(guān)閉創(chuàng)面，檢查術(shù)野無明顯出血、置引流管、縫合手術(shù)切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 后腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯低于開放組(P＜0.05)，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間后腹腔鏡組明顯短于開放組(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間和引流管放置時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較(±s)

與開放組比較※P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 引流管放置時(shí)間(d) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)后腹腔鏡組 175.2 ±52.9 125.4 ±58.0※ 5.7 ±1.7 52.9 ±13.0※開放組150.5±38.0 193.2±89.8 7.1 ±3.2 72.8 ±8.0

2.2 住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 住院時(shí)間后腹腔鏡組患者明顯少于開放組(P＜0.05)。住院費(fèi)用后腹腔鏡組明顯高于開放組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)情況比較(±s)

表2 兩組患者經(jīng)濟(jì)學(xué)情況比較(±s)

與開放組比較※P＜0.05

組別 住院時(shí)間 住院費(fèi)用后腹腔鏡組 14.7±2.9※ 17599.6±3260.8※開放組18.9 ±3.0 11448.6 ±3669.5

2.3 術(shù)中輸血情況、不良反應(yīng)及術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較術(shù)中需要輸血患者后腹腔鏡組為0，開放組有30例，兩者經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=9.890，P=0.001。兩組術(shù)后不良反應(yīng)(尿漏)及1年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較差異不明顯(P＞0.05)。見表3。

表3 術(shù)中輸血情況、術(shù)后不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

隨著影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，無癥狀的小腎癌和微小腎癌被不斷診斷發(fā)現(xiàn)，為外科手術(shù)治療創(chuàng)造了有利時(shí)機(jī)，目前保留腎單位的腎部分切除術(shù)因其有效保留功能性腎單位、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)已被普遍接受［4－5］。目前腹腔鏡下腎部分切除術(shù)又根據(jù)路徑不同分為經(jīng)腹腔和后腹腔兩種，后者由于不經(jīng)過腹腔，減少了對(duì)腹腔臟器的損傷，因此腸功能恢復(fù)較快、引流管拔出時(shí)間較短。本組采用的為后腹腔路徑。

本組結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于開放組，兩組手術(shù)時(shí)間和引流管放置時(shí)間差異不明顯，住院時(shí)間腹腔鏡組明顯短于開放組，術(shù)后近期不良反應(yīng)兩組差異不明顯，因此，腹腔鏡組患者整體療效明顯優(yōu)于開放組。

目前腎部分切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥分為:絕對(duì)適應(yīng)癥、相對(duì)適應(yīng)癥和選擇適應(yīng)癥。絕對(duì)適應(yīng)癥是腫瘤發(fā)生于解剖性或功能性腎單位，根治術(shù)將嚴(yán)重腎功能;相對(duì)適應(yīng)癥為遺傳性腎癌，或同時(shí)患有可能影響腎功能的疾病如腎結(jié)石、糖尿病、慢性腎盂腎炎、高血壓等這類腎癌;選擇適應(yīng)證為對(duì)側(cè)腎臟完全正常的腎癌［6］。同時(shí)，對(duì)于腫瘤的大小選擇，文獻(xiàn)報(bào)道在4 cm以內(nèi)為最適宜［7］，但目前也有擴(kuò)大到不超過7 cm的報(bào)道［8－9］，本組中腹腔鏡切除術(shù)患者瘤體最大在4.4 cm，在適用范圍以內(nèi)，對(duì)于直徑較大的腎癌，行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的利弊仍有待進(jìn)一步觀察。

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