腦卒中高危人群應(yīng)用他汀類降脂藥物的臨床評價(jià)

朱宏偉

(北京市延慶縣醫(yī)院，北京102100)

隨著人民生活水平的不斷提高以及飲食習(xí)慣的變化，心腦血管疾病已成為危害人民健康的頭號殺手，我國每年死于心腦血管疾病的人數(shù)達(dá)到300萬以上，心腦血管疾病以其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率以及昂貴的后續(xù)治療費(fèi)用等問題已經(jīng)成為嚴(yán)重影響我國居民身心健康的主要公共衛(wèi)生問題，我國目前心腦血管疾病患者已經(jīng)接近4億，在未來20 a里，我國中年心腦血管疾病患者的發(fā)病人數(shù)至少增長2～3倍，而且平均每10 s就有1人死于心腦血管疾病。其中高血脂、高血壓、高血糖以及肥胖、吸煙等問題已經(jīng)成為心腦血管危險(xiǎn)事件的主要危險(xiǎn)因素［1］。由于血脂異常早期并無明顯的臨床癥狀，但是長時(shí)間就會導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病，所以有“隱形殺手”和冠心病“元兇”之稱。他汀類調(diào)節(jié)血脂藥物在心血管疾病防治中的重要地位已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的研究證實(shí)，筆者在社區(qū)門診應(yīng)用他汀類降脂藥物對腦卒中高危人群進(jìn)行預(yù)防，收到良好效果，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2011年1月在我院就診的具有腦中卒危險(xiǎn)因素患者212例，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥45歲;②既往未服用降血脂藥物;③具有高血壓病史者(診斷參照中國高血壓防治指南2005年修訂版);④糖尿病病史、冠心病病史(具有二級以上醫(yī)院診斷證明);⑤肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2);⑥飲酒、吸煙史。包括飲酒≥50 g(白酒、紅酒、黃酒、啤酒等根據(jù)含乙醇度數(shù)折合成)以及每天吸煙1支以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全患者;②在治療期間未按規(guī)定服藥、治療期間加用其他降脂藥物以及無法隨訪者;③對他汀類藥物過敏以及過敏體質(zhì)者;④近期有動脈出血、活動性潰瘍、精神疾病、重度營養(yǎng)不良以及腫瘤患者;⑤具有急性感染或合并感染性疾病者;⑥正在使用甲狀腺素、低分子肝素以及其他影響血脂代謝藥物的患者。其中男138例，女74例;年齡45～70(53．6±8．5)歲。采用隨機(jī)對照原則將患者分成觀察組和對照組，每組106例。2組一般資料比較無顯著性差異(P均＞0．05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 治療方法 2組患者均給予低鹽、低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動，以及口服小劑量阿司匹林(每晚50～100 mg)治療。觀察組在上述治療的同時(shí)給予口服阿托伐他汀，患者初始劑量為10 mg/d，之后遵循劑量的個體化原則并每4周為時(shí)間間隔逐步調(diào)整劑量至40 mg/d，服藥前及服藥3個月后檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)，同時(shí)隨訪1 a觀察2組患者心腦血管不良事件的發(fā)生情況。

1.3 觀察內(nèi)容 ①觀察血脂降低治療效果。結(jié)果評價(jià)按中華人民共和國衛(wèi)生部1988年頒布的《藥物臨床研究指導(dǎo)原則規(guī)定》分為顯效、有效、無效進(jìn)行療效判定;顯效+有效病例合計(jì)為總有效;②觀察2組血脂變化情況;③觀察2組心腦血管不良事件發(fā)生情況;④觀察2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 對照組總有效率73．6%，觀察組91．5%，2組比較有顯著性差異(P＜0．05)。見表2。

表2 2組臨床治療效果比較 例

2.2 2組治療前后血脂比較 治療后2組血脂水平均有顯著改善(P均＜0．05)，且治療組較對照組更明顯(P＜0．05)。見表3。

表3 2組治療前后血脂水平比較(ˉx±s，mmol/L)

2.3 2組心腦血管不良事件發(fā)生情況比較 對照組患者致死性腦卒中發(fā)生率為10．38%，非致死性腦卒中發(fā)生率為14.15%，冠狀動脈事件發(fā)生率為15．09%;觀察組患者死性腦卒中發(fā)生率為3．77%，非致死性腦卒中發(fā)生率為5．66%，冠狀動脈事件發(fā)生率為8．49%。2組比較有顯著性差異(P均 ＜0．05)。見表4。

表4 2組心腦血管不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 藥物不良反應(yīng) 在治療過程中共有15例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)集中在消化系統(tǒng)，主要為惡心、胃腸不適等，有3例患者出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，患者均未予治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

近年來大量有關(guān)腦卒中預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)均證實(shí)腦卒中是可以預(yù)防的，而且隨著各種研究的進(jìn)展，許多國家和地區(qū)不斷出臺及更新卒中預(yù)防及治療指南［2］。目前臨床將腦卒中的預(yù)防一般分為3級:①第一級是根據(jù)患者患腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)和進(jìn)行預(yù)防，患者必須按時(shí)監(jiān)測各種危險(xiǎn)因素，同時(shí)針對特定危險(xiǎn)因素(未引起腦血管疾病臨床表現(xiàn))進(jìn)行有效的治療;②第二級預(yù)防是根據(jù)發(fā)生過腦卒中患者的危險(xiǎn)因素和誘因進(jìn)行治療，降低和預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)率，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，治療方法有降低血糖、血脂，使血壓維持在正常水平，防止血小板聚集，降低血液黏稠度，改善不良生活習(xí)慣等;③第三級預(yù)防是根據(jù)發(fā)病患者及早進(jìn)行有效治療，針對病情進(jìn)行康復(fù)治療，以其降低后遺癥的發(fā)生率，降低傷殘程度，防止疾病加重和復(fù)發(fā)［3］。有研究顯示針對卒中的可干預(yù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的二級預(yù)防措施，可以使患者臨床死亡率降低50%，將發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性降低30% ～40%［4］。但是，目前腦卒中二級預(yù)防形勢不僅在中國，即使在全球范圍內(nèi)都是很嚴(yán)峻的。

他汀類藥物是HMG－CoA還原酶選擇性抑制劑，通過抑制HMG－CoA還原酶和膽固醇在肝臟的生物合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白(LDL)受體數(shù)目而增加LDL的攝取和分解代謝，同時(shí)可以提高血漿載脂蛋白A1(ApoA1)以及HDL－C的水平，最重要的是可以降低TG、極低密度脂蛋白、載脂蛋白B以及血漿TC［5］。趙美英等［6］研究顯示，缺血性腦卒中高危人群應(yīng)用阿托伐他汀鈣20 mg/d口服，試驗(yàn)后預(yù)防組的TC、LDL－C和TG水平顯著降低，HDL－C水平升高，與對照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)防組5 a生存率為91%，明顯高于對照組的73%。所以考慮到他汀類藥物具有臨床服用簡單、安全的優(yōu)點(diǎn)，特別是其在臨床研究中表現(xiàn)出的確切療效，專家建議應(yīng)對有心血管危險(xiǎn)因素并帶來缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者給予有效劑量的他汀類藥物治療［7］。目前認(rèn)為他汀類藥物預(yù)防腦卒中的機(jī)制有:①他汀類藥物能刺激血管內(nèi)皮組細(xì)胞增殖，促進(jìn)腦缺血后血管再生［8］。②神經(jīng)保護(hù)作用。他汀類藥物可以增加一氧化氮合酶，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量。③減輕缺血－再灌注損傷和炎癥反應(yīng)。他汀類藥物可以明顯降低血管炎性因子，減少單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞集和血栓形成，促進(jìn)卒中神經(jīng)功能的恢復(fù)［9］。④延緩粥樣斑塊的進(jìn)展和增加斑塊的穩(wěn)定性，他汀類藥物可通過抑制泡沫細(xì)胞的形成抑制基質(zhì)金屬蛋白酶活性，抑制血管平滑肌細(xì)胞的遷移和增殖［10］。⑤通過降脂作用發(fā)揮預(yù)防抗腦卒中的作用。

本研究顯示，對照組總有效率73．6%，觀察組91．5%，治療組總有效率明顯高于對照組，說明應(yīng)用阿托伐他汀可以有效降低血脂，而且觀察組患者 TG、TC、LDL－C下降明顯降低，同時(shí)改善HDL－C的能力明顯好于對照組，說明阿托伐他汀臨床治療TC升高、LDL－C升高、載脂蛋白B升高和TG升高療效滿意。此外本實(shí)驗(yàn)還顯示，2組患者致死性腦卒中發(fā)生率、非致死性腦卒中發(fā)生率及冠狀動脈事件發(fā)生率比較均有顯著性差異。同時(shí)本研究存在樣本量偏小、隨訪時(shí)間較短等缺點(diǎn)，今后應(yīng)增大樣本量和隨訪時(shí)間，增加超聲、CT等影像學(xué)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)一步研究。

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