商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)模式與發(fā)展方向

吳海波　何沖

摘要：我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)自21世紀(jì)初期開始進(jìn)行參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的探索，各地的實(shí)踐先后形成了商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的“委托管理模式”“保險(xiǎn)合同模式”“共保聯(lián)辦模式”等，每種模式均有其特色與優(yōu)勢(shì)，也存在瑕疵與不足。未來的“政保合作”方向應(yīng)是“雙重一體化委托管理模式”，即：打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系；商業(yè)保險(xiǎn)以“委托管理模式”參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以“保險(xiǎn)合同模式”參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行“基本+大病”一體化管理。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保障；政保合作；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；江陰模式；湛江模式；平谷模式

中圖分類號(hào)：F840.625；F840.613文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：16748131（2014）05005207

一、引言

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的實(shí)踐，肇起于商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦管理服務(wù)，因此，有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的研究主要也是聚焦于該問題而展開。具體而言，現(xiàn)有相關(guān)研究成果主要集中于以下幾方面：孫瑞蕊等（2008）、王世澤等（2009）、秦?zé)樀龋?010）分析了新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)的必要性；張學(xué)增等（2006）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)介入新農(nóng)合的可行性進(jìn)行了研究；衛(wèi)敏（2005）、王天鵝（2007）、易麗芳（2007）從不同的角度提出了完善商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的具體實(shí)施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）則就商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障可能面臨的問題進(jìn)行了研究，并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

從研究深度而言，上述成果對(duì)于深入了解社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域如何進(jìn)一步加強(qiáng)“政保合作”大有裨益；但從研究廣度而言，還只是從宏觀層面分析了商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障合作的價(jià)值與意義，而對(duì)于現(xiàn)有的各種合作模式優(yōu)缺點(diǎn)的分析和比較，以及應(yīng)確立怎樣的合作方向、下一步應(yīng)該如何進(jìn)一步深化雙方的合作關(guān)系等，則關(guān)注較少。有鑒于此，本文在總結(jié)目前我國(guó)各地商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，比較了不同模式在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制、保險(xiǎn)公司的盈利渠道與盈利方式、政府與保險(xiǎn)公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色與優(yōu)勢(shì)、瑕疵與不足，并就下一步如何構(gòu)建合理的“政保關(guān)系”提出了相應(yīng)的建議，以期為我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障，尤其是完善正著手實(shí)施推廣的“大病保險(xiǎn)”運(yùn)行機(jī)制與經(jīng)營(yíng)模式，提供理論指導(dǎo)與實(shí)踐借鑒。吳海波，何沖：商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)模式與發(fā)展方向

二、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的三種模式

我國(guó)各地商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的實(shí)踐最早可以追溯到2001年。當(dāng)年，太平洋保險(xiǎn)江陰支公司與當(dāng)?shù)卣炗唴f(xié)議，承接其新農(nóng)合經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)。此后至2005年年底，全國(guó)有中國(guó)人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯(lián)合等 6 家保險(xiǎn)公司，在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等 8 個(gè)?。▍^(qū)）的 68 個(gè)縣（市、區(qū)）開展了社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作（高廣穎 等，2007），創(chuàng)辦了“廈門模式”“臺(tái)州模式”“洛陽(yáng)模式”“新鄉(xiāng)模式”“番禺模式”等多種“政（政府）保（保險(xiǎn)公司）合作”模式。2006年以后，在國(guó)務(wù)院及相關(guān)部的推動(dòng)下，尤其是人保健康等專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的參與，使得商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)入了一個(gè)新的歷史發(fā)展階段，各種新的合作模式，如“湛江模式”“太倉(cāng)模式”“平谷模式”等，更是雨后春筍般涌現(xiàn)，成為社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域“政保合作”的典范。

這些模式不僅名稱各異，而且還帶有一定的地方特色，同時(shí)又與保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為密切相關(guān)，但總體看來，大致可以歸為以下三大類：

1.委托管理模式

摘要：我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)自21世紀(jì)初期開始進(jìn)行參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的探索，各地的實(shí)踐先后形成了商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的“委托管理模式”“保險(xiǎn)合同模式”“共保聯(lián)辦模式”等，每種模式均有其特色與優(yōu)勢(shì)，也存在瑕疵與不足。未來的“政保合作”方向應(yīng)是“雙重一體化委托管理模式”，即：打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系；商業(yè)保險(xiǎn)以“委托管理模式”參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以“保險(xiǎn)合同模式”參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行“基本+大病”一體化管理。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保障；政保合作；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；江陰模式；湛江模式；平谷模式

中圖分類號(hào)：F840.625；F840.613文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：16748131（2014）05005207

一、引言

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的實(shí)踐，肇起于商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦管理服務(wù)，因此，有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的研究主要也是聚焦于該問題而展開。具體而言，現(xiàn)有相關(guān)研究成果主要集中于以下幾方面：孫瑞蕊等（2008）、王世澤等（2009）、秦?zé)樀龋?010）分析了新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)的必要性；張學(xué)增等（2006）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)介入新農(nóng)合的可行性進(jìn)行了研究；衛(wèi)敏（2005）、王天鵝（2007）、易麗芳（2007）從不同的角度提出了完善商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的具體實(shí)施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）則就商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障可能面臨的問題進(jìn)行了研究，并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

從研究深度而言，上述成果對(duì)于深入了解社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域如何進(jìn)一步加強(qiáng)“政保合作”大有裨益；但從研究廣度而言，還只是從宏觀層面分析了商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障合作的價(jià)值與意義，而對(duì)于現(xiàn)有的各種合作模式優(yōu)缺點(diǎn)的分析和比較，以及應(yīng)確立怎樣的合作方向、下一步應(yīng)該如何進(jìn)一步深化雙方的合作關(guān)系等，則關(guān)注較少。有鑒于此，本文在總結(jié)目前我國(guó)各地商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，比較了不同模式在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制、保險(xiǎn)公司的盈利渠道與盈利方式、政府與保險(xiǎn)公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色與優(yōu)勢(shì)、瑕疵與不足，并就下一步如何構(gòu)建合理的“政保關(guān)系”提出了相應(yīng)的建議，以期為我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障，尤其是完善正著手實(shí)施推廣的“大病保險(xiǎn)”運(yùn)行機(jī)制與經(jīng)營(yíng)模式，提供理論指導(dǎo)與實(shí)踐借鑒。吳海波，何沖：商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)模式與發(fā)展方向

二、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的三種模式

我國(guó)各地商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的實(shí)踐最早可以追溯到2001年。當(dāng)年，太平洋保險(xiǎn)江陰支公司與當(dāng)?shù)卣炗唴f(xié)議，承接其新農(nóng)合經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)。此后至2005年年底，全國(guó)有中國(guó)人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯(lián)合等 6 家保險(xiǎn)公司，在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等 8 個(gè)?。▍^(qū)）的 68 個(gè)縣（市、區(qū)）開展了社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作（高廣穎 等，2007），創(chuàng)辦了“廈門模式”“臺(tái)州模式”“洛陽(yáng)模式”“新鄉(xiāng)模式”“番禺模式”等多種“政（政府）保（保險(xiǎn)公司）合作”模式。2006年以后，在國(guó)務(wù)院及相關(guān)部的推動(dòng)下，尤其是人保健康等專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的參與，使得商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)入了一個(gè)新的歷史發(fā)展階段，各種新的合作模式，如“湛江模式”“太倉(cāng)模式”“平谷模式”等，更是雨后春筍般涌現(xiàn)，成為社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域“政保合作”的典范。

這些模式不僅名稱各異，而且還帶有一定的地方特色，同時(shí)又與保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為密切相關(guān)，但總體看來，大致可以歸為以下三大類：

1.委托管理模式

摘要：我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)自21世紀(jì)初期開始進(jìn)行參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的探索，各地的實(shí)踐先后形成了商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的“委托管理模式”“保險(xiǎn)合同模式”“共保聯(lián)辦模式”等，每種模式均有其特色與優(yōu)勢(shì)，也存在瑕疵與不足。未來的“政保合作”方向應(yīng)是“雙重一體化委托管理模式”，即：打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系；商業(yè)保險(xiǎn)以“委托管理模式”參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以“保險(xiǎn)合同模式”參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行“基本+大病”一體化管理。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保障；政保合作；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；江陰模式；湛江模式；平谷模式

中圖分類號(hào)：F840.625；F840.613文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：16748131（2014）05005207

一、引言

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的實(shí)踐，肇起于商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合經(jīng)辦管理服務(wù)，因此，有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的研究主要也是聚焦于該問題而展開。具體而言，現(xiàn)有相關(guān)研究成果主要集中于以下幾方面：孫瑞蕊等（2008）、王世澤等（2009）、秦?zé)樀龋?010）分析了新農(nóng)合引入商業(yè)保險(xiǎn)的必要性；張學(xué)增等（2006）對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)介入新農(nóng)合的可行性進(jìn)行了研究；衛(wèi)敏（2005）、王天鵝（2007）、易麗芳（2007）從不同的角度提出了完善商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的具體實(shí)施方式；丁少群（2009）、余雷（2010）則就商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障可能面臨的問題進(jìn)行了研究，并提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

從研究深度而言，上述成果對(duì)于深入了解社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域如何進(jìn)一步加強(qiáng)“政保合作”大有裨益；但從研究廣度而言，還只是從宏觀層面分析了商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障合作的價(jià)值與意義，而對(duì)于現(xiàn)有的各種合作模式優(yōu)缺點(diǎn)的分析和比較，以及應(yīng)確立怎樣的合作方向、下一步應(yīng)該如何進(jìn)一步深化雙方的合作關(guān)系等，則關(guān)注較少。有鑒于此，本文在總結(jié)目前我國(guó)各地商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，比較了不同模式在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制、保險(xiǎn)公司的盈利渠道與盈利方式、政府與保險(xiǎn)公司的角色定位等方面的不同，分析了不同模式的特色與優(yōu)勢(shì)、瑕疵與不足，并就下一步如何構(gòu)建合理的“政保關(guān)系”提出了相應(yīng)的建議，以期為我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障，尤其是完善正著手實(shí)施推廣的“大病保險(xiǎn)”運(yùn)行機(jī)制與經(jīng)營(yíng)模式，提供理論指導(dǎo)與實(shí)踐借鑒。吳海波，何沖：商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)模式與發(fā)展方向

二、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的三種模式

我國(guó)各地商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的實(shí)踐最早可以追溯到2001年。當(dāng)年，太平洋保險(xiǎn)江陰支公司與當(dāng)?shù)卣炗唴f(xié)議，承接其新農(nóng)合經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)。此后至2005年年底，全國(guó)有中國(guó)人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯(lián)合等 6 家保險(xiǎn)公司，在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等 8 個(gè)?。▍^(qū)）的 68 個(gè)縣（市、區(qū)）開展了社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)工作（高廣穎 等，2007），創(chuàng)辦了“廈門模式”“臺(tái)州模式”“洛陽(yáng)模式”“新鄉(xiāng)模式”“番禺模式”等多種“政（政府）保（保險(xiǎn)公司）合作”模式。2006年以后，在國(guó)務(wù)院及相關(guān)部的推動(dòng)下，尤其是人保健康等專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的參與，使得商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)入了一個(gè)新的歷史發(fā)展階段，各種新的合作模式，如“湛江模式”“太倉(cāng)模式”“平谷模式”等，更是雨后春筍般涌現(xiàn)，成為社會(huì)醫(yī)療保障領(lǐng)域“政保合作”的典范。

這些模式不僅名稱各異，而且還帶有一定的地方特色，同時(shí)又與保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為密切相關(guān)，但總體看來，大致可以歸為以下三大類：

1.委托管理模式