顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)的治療體會(huì)

孫彬　王瑞珩

[摘要] 目的 探討顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)治療方式及其療效。 方法 回顧性分析35例手術(shù)治療的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者的臨床資料，其中行顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)16例，囊腫-腹腔分流術(shù)11例，腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦室或腦池造瘺術(shù)8例。 結(jié)果 隨訪6個(gè)月～2年，30例患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀明顯改善，33例患者蛛網(wǎng)膜囊腫體積顯著減小。 結(jié)論 蛛網(wǎng)膜囊腫患者一旦產(chǎn)生臨床癥狀，均應(yīng)積極手術(shù)治療，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、囊腫位置、大小等因素，進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫；手術(shù)方式；腦室鏡

[中圖分類號(hào)] R742.8+9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（b）-0184-03

[Abstract] Objective To explore the surgical approaches of intracranial arachnoid cyst and the effects. Methods The clinical data of 35 patients with intracranial arachnoid cyst treated with surgery were retrospectively analyzed.The microscope cystic wall resection+cyst-cisternal stoma was conducted in 16 cases，cyst-abdominal cavity stoma was conducted in 11 cases，ventricle endoscopic partial resection of cyst wall+ventricular or cisternal stoma was conducted in 8 cases. Results Patients were followed-up for 6 months to 2 years.The symptoms of 30 patients got improved after treatment. Significant reduction of cyst size was found in 33 cases of arachnoid cysts. Conclusion Patients with symptomatic arachnoid cysts should be treated actively，and such factors as the age，the size and position of cyst should be considered comprehensively to choose individual operation method.

[Key words] Intracranial arachnoid cyst；Operational method；Ventriculoscope

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫（intracranial arachnoid cyst，IAC）是顱內(nèi)存在的非腫瘤性良性囊腫，發(fā)生在腦和脊髓內(nèi)，與蛛網(wǎng)膜密切相關(guān)，囊液常無(wú)色、清亮，與腦脊液相似，根據(jù)病因可分為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫，前者系胚胎發(fā)育過(guò)程中生成，隨年齡增長(zhǎng)，囊液逐漸增多而產(chǎn)生占位效應(yīng)[1]；20%～70%在20歲前發(fā)病，繼發(fā)性囊腫是由外傷、顱內(nèi)感染、出血等引起蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng)，至腦脊液病理性積聚造成，又稱假性蛛網(wǎng)膜囊腫。臨床診斷的蛛網(wǎng)膜囊腫一般指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫。近年來(lái)，隨著CT、MRI影像設(shè)備的廣泛使用，蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)現(xiàn)有逐漸增多趨勢(shì)。因顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)生部位多樣化，手術(shù)方式的選擇也隨著多樣化，本研究回顧性分析35例手術(shù)治療的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜患者的臨床資料，探討不同手術(shù)方式的選擇及愈后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2013年5月于本院手術(shù)治療的顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫患者35例，其中男21例，女14例。年齡3～56歲，平均23.4歲，<16歲者8例。所有患者具有囊腫相關(guān)臨床癥狀，其中20例經(jīng)藥物保守治療無(wú)效，15例為首次住院治療。

1.2 臨床癥狀

顱高壓癥狀（頭痛、頭暈、惡心嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫）患者20例，輕度偏癱患者5例，癲癇患者6例（口服抗癲癇藥物無(wú)好轉(zhuǎn)），頭圍增大1例，智力發(fā)育低下2例，視力下降2例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均行CT或MRI檢查。CT掃描顯示囊腫呈均勻一致低密度影，CT值為0～20 Hu，平均（8.0±2.8） Hu，與腦脊液相同，囊腫邊界清晰。MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，與腦脊液信號(hào)相同，邊界清晰，周圍腦組織無(wú)水腫，局部可見(jiàn)腦組織受壓移位征。其中囊腫位于左側(cè)21例，右側(cè)11例，中線2例，雙側(cè)1例，最大徑4～9 cm，幕上29例，幕下6例；大腦外側(cè)裂15例，大腦凸面8例、鞍區(qū)2例，腦室內(nèi)4例、枕大池4例、橋腦小腦角區(qū)2例。

1.4 手術(shù)方法

所有患者分3組行手術(shù)治療，其中顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)16例（Ⅰ組），取囊腫直徑最大處開顱，顯微鏡下盡可能切除囊腫壁，打通周圍蛛網(wǎng)膜池，如腳間池、視交叉池、側(cè)裂池、基底池等。囊腫-腹腔分流術(shù)11例（Ⅱ組），術(shù)前CT精確定位，行3 cm長(zhǎng)切口，鉆骨孔1個(gè)，切開硬腦膜即可見(jiàn)腦脊液涌出。取適量囊液送檢（常規(guī)及生化）。棉片按壓切口，至腦脊液緩慢流出，取生理鹽水緩慢反復(fù)沖洗囊腔。依囊腫大小置入合適長(zhǎng)度的分流管，耳后枕部皮下安置分流泵，成人采用中壓抗虹吸分流管、兒童采用可調(diào)壓抗虹吸分流管，連接分流泵并固定。置入腹腔內(nèi)的分流管長(zhǎng)度為20～30 cm，并用尖刀在管兩側(cè)做多個(gè)長(zhǎng)1 cm的側(cè)切口，以防止粘連堵塞[2]。腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦室或腦池造瘺術(shù)8例（Ⅲ組），應(yīng)用Karl-Storz牌腦室鏡，最大外徑6.5 mm，配套裝置有冷光源、持續(xù)沖洗及吸引管道、活檢鉗等。根據(jù)囊腫的位置不同，設(shè)計(jì)不同切口，開小骨窗后切開硬膜，電灼皮層后置入腦室鏡，顯露囊腫，盡量切除外側(cè)壁大部分囊壁，將內(nèi)層囊壁和基底池、側(cè)裂池、蛛網(wǎng)膜下腔打通，雙極電凝囊壁，切除部分囊壁后進(jìn)入囊腫腔，再鈍性分離及銳性切開囊壁造瘺，充分打通囊腫與腦室、腦池之間交通。endprint

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6個(gè)月～2年，復(fù)查CT示：Ⅰ組囊腫消失患者10例，體積<50%者4例，體積減小不理想2例，Ⅱ組囊腫消失患者4例，體積<50%者7例，Ⅲ組囊腫消失患者6例，體積<50%者2例。Ⅰ組1例患者術(shù)后同側(cè)并發(fā)慢性硬膜下血腫，給予鉆孔引流術(shù)后恢復(fù)。Ⅰ組2例患者囊腫體積縮小不理想，臨床癥狀緩解不明顯，后二次行囊腫-腹腔分流術(shù)，癥狀明顯改善，Ⅱ組1例患者導(dǎo)管腹腔端堵塞后手術(shù)調(diào)整后通暢。Ⅲ組有2例鞍上囊腫堵塞第三腦室及室間孔，同時(shí)合并腦積水，出現(xiàn)腦積水癥狀及視力下降等癥狀，使用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室做造瘺術(shù)，術(shù)后患者的腦積水程度減輕，囊腫明顯減小，視力逐步提高。

3組術(shù)后頭痛、頭暈及嘔吐明顯改善或消失17例，術(shù)后輕度偏癱癥狀消失患者4例，6例癲癇患者術(shù)后服用抗癲癇藥物1年后，除1例偶有復(fù)發(fā)外，余均未再?gòu)?fù)發(fā)，2例視力下降患者術(shù)后復(fù)查視力明顯好轉(zhuǎn)（表1）。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及癥狀

蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)非創(chuàng)傷性占位病變的1%，幕上多見(jiàn)，約占80%[3]。囊腫的形成始于胚胎早期，在蛛網(wǎng)膜下腔形成的早期階段，腦脊液流動(dòng)的輕微偏離促使蛛網(wǎng)膜囊腫的形成，另有學(xué)說(shuō)認(rèn)為蛛網(wǎng)膜囊腫形成與腦池形成時(shí)發(fā)生偏差有關(guān)，患者的發(fā)病年齡較小，本組患者的平均年齡為23.4歲，最小3歲，隨著囊腫的增大，患者可出現(xiàn)頭圍增大、局限性顱骨膨隆、顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作、局限性神經(jīng)功能缺損、智力發(fā)育不全、視力改變等癥狀[4]。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

目前對(duì)無(wú)顱高壓癥狀及局灶神經(jīng)癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫患者的治療仍存在爭(zhēng)議，因一些囊腫終身可無(wú)癥狀，也有極少數(shù)囊腫自發(fā)消失的報(bào)道，因此掌握蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)適應(yīng)證具有重要意義，目前臨床較統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證為：①有明顯顱內(nèi)占位效應(yīng)或有顱內(nèi)壓增高癥狀；②有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，如智力低下、偏癱，視力下降，語(yǔ)言障礙等，或癲癇反復(fù)發(fā)作；③囊腫并繼發(fā)梗阻性腦積水[5]；④囊腫內(nèi)或硬膜下出血；⑤無(wú)癥狀但囊腫直徑>3.0 cm的兒童[6]；⑥雖無(wú)臨床癥狀，但隨訪影像學(xué)檢查顯示囊腫逐漸增大或有增大趨勢(shì)；⑦局部受壓征象明顯。

3.3 手術(shù)方式的選擇及愈后

顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)，具有如下優(yōu)缺點(diǎn)：①切除囊壁后，減少或消除囊壁細(xì)胞的分泌作用，減少囊液產(chǎn)生；②造瘺后，囊腔與腦脊液之間建立多組循環(huán)交通；③可在直視下電凝橋靜脈，減少硬膜下血腫發(fā)生的可能；④如切除保守，囊壁再次閉合，易復(fù)發(fā)[7]。本組患者14例囊腫腔明顯縮小或消失，局部腦受壓癥狀明顯改善，有2例術(shù)后囊腔減少不理想，考慮術(shù)中囊壁切除不徹底，后經(jīng)囊腫-腹腔分流術(shù)治療，囊腔明顯減小。

囊腫-腹腔分流術(shù)，此術(shù)式技術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，死亡率低，囊腫腔體積的減少是逐步的，可作為其他術(shù)式的補(bǔ)充，但有排斥反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)分流管有堵管及機(jī)械性并發(fā)癥，幼兒隨年齡增長(zhǎng)，需再次手術(shù)更換分流管，另個(gè)別患者不能接受植入物的存在。術(shù)后本組患者隨訪均較滿意，癥狀均有不同程度的改善，11例囊腫腔明顯縮小或消失，有1例并發(fā)分流管腹腔端堵塞，經(jīng)二次手術(shù)調(diào)整后暢通。

腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦室或腦池造瘺術(shù)，該手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛，術(shù)后成功率較高，全部8例囊腔均明顯縮小或消失。與傳統(tǒng)開顱術(shù)比較，最為明顯的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，并能夠使囊腫腔與腦室系統(tǒng)建立循環(huán)通路，減少開顱術(shù)后神經(jīng)損傷及感染等各種不良反應(yīng)，但腦室鏡操作空間狹小，視野受限，技術(shù)熟練程度要求較高，術(shù)中一旦出血或止血不及時(shí)，會(huì)造成術(shù)者極其被動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用大量的沖洗液長(zhǎng)時(shí)間沖洗，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，更有甚者會(huì)因過(guò)度灌洗、未及時(shí)排氣引發(fā)顱內(nèi)壓升高[8]，但對(duì)一些特殊部位的蛛網(wǎng)膜囊腫切除，具有一定優(yōu)勢(shì)，如鞍上囊腫及四疊體區(qū)囊腫，如行分流術(shù)時(shí)，分流管的前端易沿壁滑行不能進(jìn)入囊腔，或誤入腦室，造成操作失敗[9]，本組患者有2例鞍上囊腫堵塞第三腦室及室間孔，同時(shí)合并腦積水，出現(xiàn)腦積水癥狀及視力下降等癥狀，使用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室做造瘺術(shù)，使囊腫腔與腦室系統(tǒng)打通，并擴(kuò)大室間孔解決腦積水。術(shù)后患者的腦積水程度減輕，囊腫明顯減小，視力逐步提高。

手術(shù)方式的選擇與手術(shù)習(xí)慣、囊腫位置及周圍情況等多方面因素有關(guān)，筆者認(rèn)為對(duì)于多發(fā)的外側(cè)裂中型囊腫建議行顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)，對(duì)于擴(kuò)張至額（頂）葉的大型囊腫，建議行囊腫-腹腔分流術(shù)，因大型囊腫極少術(shù)后完全消失，腦組織復(fù)位不易堵塞分流管頭部，也可兩種手術(shù)方式結(jié)合使用[10]。對(duì)于鞍上囊腫及四疊體區(qū)囊腫如伴有腦積水，可行腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦室或腦池造瘺術(shù)，對(duì)解決囊腫及腦積水的效果均較滿意，大腦凸面蛛網(wǎng)膜囊腫可行顯微鏡下囊壁部分切除術(shù)，由于大型囊腫常伴有腦脊液回流及吸收障礙，為腦組織復(fù)位及防止囊腫復(fù)發(fā)，可在囊壁切除的同時(shí)，加做囊腫-腹腔分流術(shù)，對(duì)伴有癲癇的患者，可采取術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，囊腫切除的同時(shí)切除癲癇灶。

筆者認(rèn)為一旦患者有蛛網(wǎng)膜囊腫的臨床癥狀，應(yīng)立即行手術(shù)治療，根據(jù)患者的年齡、部位、大小等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化選擇手術(shù)方式，盡可能預(yù)防或減少手術(shù)并發(fā)癥，徹底清除囊壁、打通囊腫與周圍腦池及蛛網(wǎng)膜下腔，建立循環(huán)交通，是提高治療效果的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)方式將會(huì)更加豐富，手術(shù)醫(yī)師將會(huì)有更多的選擇方案，各種術(shù)式的長(zhǎng)期效果仍有待觀察，如何降低囊腫的復(fù)發(fā)率，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的臨床癥狀，需要手術(shù)醫(yī)師長(zhǎng)期總結(jié)提高。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：許俊琴）endprint

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6個(gè)月～2年，復(fù)查CT示：Ⅰ組囊腫消失患者10例，體積<50%者4例，體積減小不理想2例，Ⅱ組囊腫消失患者4例，體積<50%者7例，Ⅲ組囊腫消失患者6例，體積<50%者2例。Ⅰ組1例患者術(shù)后同側(cè)并發(fā)慢性硬膜下血腫，給予鉆孔引流術(shù)后恢復(fù)。Ⅰ組2例患者囊腫體積縮小不理想，臨床癥狀緩解不明顯，后二次行囊腫-腹腔分流術(shù)，癥狀明顯改善，Ⅱ組1例患者導(dǎo)管腹腔端堵塞后手術(shù)調(diào)整后通暢。Ⅲ組有2例鞍上囊腫堵塞第三腦室及室間孔，同時(shí)合并腦積水，出現(xiàn)腦積水癥狀及視力下降等癥狀，使用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室做造瘺術(shù)，術(shù)后患者的腦積水程度減輕，囊腫明顯減小，視力逐步提高。

3組術(shù)后頭痛、頭暈及嘔吐明顯改善或消失17例，術(shù)后輕度偏癱癥狀消失患者4例，6例癲癇患者術(shù)后服用抗癲癇藥物1年后，除1例偶有復(fù)發(fā)外，余均未再?gòu)?fù)發(fā)，2例視力下降患者術(shù)后復(fù)查視力明顯好轉(zhuǎn)（表1）。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及癥狀

蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)非創(chuàng)傷性占位病變的1%，幕上多見(jiàn)，約占80%[3]。囊腫的形成始于胚胎早期，在蛛網(wǎng)膜下腔形成的早期階段，腦脊液流動(dòng)的輕微偏離促使蛛網(wǎng)膜囊腫的形成，另有學(xué)說(shuō)認(rèn)為蛛網(wǎng)膜囊腫形成與腦池形成時(shí)發(fā)生偏差有關(guān)，患者的發(fā)病年齡較小，本組患者的平均年齡為23.4歲，最小3歲，隨著囊腫的增大，患者可出現(xiàn)頭圍增大、局限性顱骨膨隆、顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作、局限性神經(jīng)功能缺損、智力發(fā)育不全、視力改變等癥狀[4]。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

目前對(duì)無(wú)顱高壓癥狀及局灶神經(jīng)癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫患者的治療仍存在爭(zhēng)議，因一些囊腫終身可無(wú)癥狀，也有極少數(shù)囊腫自發(fā)消失的報(bào)道，因此掌握蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)適應(yīng)證具有重要意義，目前臨床較統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證為：①有明顯顱內(nèi)占位效應(yīng)或有顱內(nèi)壓增高癥狀；②有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，如智力低下、偏癱，視力下降，語(yǔ)言障礙等，或癲癇反復(fù)發(fā)作；③囊腫并繼發(fā)梗阻性腦積水[5]；④囊腫內(nèi)或硬膜下出血；⑤無(wú)癥狀但囊腫直徑>3.0 cm的兒童[6]；⑥雖無(wú)臨床癥狀，但隨訪影像學(xué)檢查顯示囊腫逐漸增大或有增大趨勢(shì)；⑦局部受壓征象明顯。

3.3 手術(shù)方式的選擇及愈后

顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)，具有如下優(yōu)缺點(diǎn)：①切除囊壁后，減少或消除囊壁細(xì)胞的分泌作用，減少囊液產(chǎn)生；②造瘺后，囊腔與腦脊液之間建立多組循環(huán)交通；③可在直視下電凝橋靜脈，減少硬膜下血腫發(fā)生的可能；④如切除保守，囊壁再次閉合，易復(fù)發(fā)[7]。本組患者14例囊腫腔明顯縮小或消失，局部腦受壓癥狀明顯改善，有2例術(shù)后囊腔減少不理想，考慮術(shù)中囊壁切除不徹底，后經(jīng)囊腫-腹腔分流術(shù)治療，囊腔明顯減小。

囊腫-腹腔分流術(shù)，此術(shù)式技術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，死亡率低，囊腫腔體積的減少是逐步的，可作為其他術(shù)式的補(bǔ)充，但有排斥反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)分流管有堵管及機(jī)械性并發(fā)癥，幼兒隨年齡增長(zhǎng)，需再次手術(shù)更換分流管，另個(gè)別患者不能接受植入物的存在。術(shù)后本組患者隨訪均較滿意，癥狀均有不同程度的改善，11例囊腫腔明顯縮小或消失，有1例并發(fā)分流管腹腔端堵塞，經(jīng)二次手術(shù)調(diào)整后暢通。

腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦室或腦池造瘺術(shù)，該手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛，術(shù)后成功率較高，全部8例囊腔均明顯縮小或消失。與傳統(tǒng)開顱術(shù)比較，最為明顯的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，并能夠使囊腫腔與腦室系統(tǒng)建立循環(huán)通路，減少開顱術(shù)后神經(jīng)損傷及感染等各種不良反應(yīng)，但腦室鏡操作空間狹小，視野受限，技術(shù)熟練程度要求較高，術(shù)中一旦出血或止血不及時(shí)，會(huì)造成術(shù)者極其被動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用大量的沖洗液長(zhǎng)時(shí)間沖洗，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，更有甚者會(huì)因過(guò)度灌洗、未及時(shí)排氣引發(fā)顱內(nèi)壓升高[8]，但對(duì)一些特殊部位的蛛網(wǎng)膜囊腫切除，具有一定優(yōu)勢(shì)，如鞍上囊腫及四疊體區(qū)囊腫，如行分流術(shù)時(shí)，分流管的前端易沿壁滑行不能進(jìn)入囊腔，或誤入腦室，造成操作失敗[9]，本組患者有2例鞍上囊腫堵塞第三腦室及室間孔，同時(shí)合并腦積水，出現(xiàn)腦積水癥狀及視力下降等癥狀，使用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室做造瘺術(shù)，使囊腫腔與腦室系統(tǒng)打通，并擴(kuò)大室間孔解決腦積水。術(shù)后患者的腦積水程度減輕，囊腫明顯減小，視力逐步提高。

手術(shù)方式的選擇與手術(shù)習(xí)慣、囊腫位置及周圍情況等多方面因素有關(guān)，筆者認(rèn)為對(duì)于多發(fā)的外側(cè)裂中型囊腫建議行顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)，對(duì)于擴(kuò)張至額（頂）葉的大型囊腫，建議行囊腫-腹腔分流術(shù)，因大型囊腫極少術(shù)后完全消失，腦組織復(fù)位不易堵塞分流管頭部，也可兩種手術(shù)方式結(jié)合使用[10]。對(duì)于鞍上囊腫及四疊體區(qū)囊腫如伴有腦積水，可行腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦室或腦池造瘺術(shù)，對(duì)解決囊腫及腦積水的效果均較滿意，大腦凸面蛛網(wǎng)膜囊腫可行顯微鏡下囊壁部分切除術(shù)，由于大型囊腫常伴有腦脊液回流及吸收障礙，為腦組織復(fù)位及防止囊腫復(fù)發(fā)，可在囊壁切除的同時(shí)，加做囊腫-腹腔分流術(shù)，對(duì)伴有癲癇的患者，可采取術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，囊腫切除的同時(shí)切除癲癇灶。

筆者認(rèn)為一旦患者有蛛網(wǎng)膜囊腫的臨床癥狀，應(yīng)立即行手術(shù)治療，根據(jù)患者的年齡、部位、大小等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化選擇手術(shù)方式，盡可能預(yù)防或減少手術(shù)并發(fā)癥，徹底清除囊壁、打通囊腫與周圍腦池及蛛網(wǎng)膜下腔，建立循環(huán)交通，是提高治療效果的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)方式將會(huì)更加豐富，手術(shù)醫(yī)師將會(huì)有更多的選擇方案，各種術(shù)式的長(zhǎng)期效果仍有待觀察，如何降低囊腫的復(fù)發(fā)率，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的臨床癥狀，需要手術(shù)醫(yī)師長(zhǎng)期總結(jié)提高。

[參考文獻(xiàn)]

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[8] 孫濤，王飛，余化霖，等.神經(jīng)內(nèi)鏡順向造瘺治療枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（3）：225-228.

[9] 劉吉祥，吳峰，任洪波.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療非交通性腦積水（附32例報(bào)告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（3）：455.

[10] 宗緒毅，李儲(chǔ)忠，姜之全，等.顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的治療策略[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（3）：220-223.

（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：許俊琴）endprint

2 結(jié)果

所有患者均隨訪6個(gè)月～2年，復(fù)查CT示：Ⅰ組囊腫消失患者10例，體積<50%者4例，體積減小不理想2例，Ⅱ組囊腫消失患者4例，體積<50%者7例，Ⅲ組囊腫消失患者6例，體積<50%者2例。Ⅰ組1例患者術(shù)后同側(cè)并發(fā)慢性硬膜下血腫，給予鉆孔引流術(shù)后恢復(fù)。Ⅰ組2例患者囊腫體積縮小不理想，臨床癥狀緩解不明顯，后二次行囊腫-腹腔分流術(shù)，癥狀明顯改善，Ⅱ組1例患者導(dǎo)管腹腔端堵塞后手術(shù)調(diào)整后通暢。Ⅲ組有2例鞍上囊腫堵塞第三腦室及室間孔，同時(shí)合并腦積水，出現(xiàn)腦積水癥狀及視力下降等癥狀，使用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室做造瘺術(shù)，術(shù)后患者的腦積水程度減輕，囊腫明顯減小，視力逐步提高。

3組術(shù)后頭痛、頭暈及嘔吐明顯改善或消失17例，術(shù)后輕度偏癱癥狀消失患者4例，6例癲癇患者術(shù)后服用抗癲癇藥物1年后，除1例偶有復(fù)發(fā)外，余均未再?gòu)?fù)發(fā)，2例視力下降患者術(shù)后復(fù)查視力明顯好轉(zhuǎn)（表1）。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及癥狀

蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)非創(chuàng)傷性占位病變的1%，幕上多見(jiàn)，約占80%[3]。囊腫的形成始于胚胎早期，在蛛網(wǎng)膜下腔形成的早期階段，腦脊液流動(dòng)的輕微偏離促使蛛網(wǎng)膜囊腫的形成，另有學(xué)說(shuō)認(rèn)為蛛網(wǎng)膜囊腫形成與腦池形成時(shí)發(fā)生偏差有關(guān)，患者的發(fā)病年齡較小，本組患者的平均年齡為23.4歲，最小3歲，隨著囊腫的增大，患者可出現(xiàn)頭圍增大、局限性顱骨膨隆、顱高壓癥狀、癲癇發(fā)作、局限性神經(jīng)功能缺損、智力發(fā)育不全、視力改變等癥狀[4]。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

目前對(duì)無(wú)顱高壓癥狀及局灶神經(jīng)癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫患者的治療仍存在爭(zhēng)議，因一些囊腫終身可無(wú)癥狀，也有極少數(shù)囊腫自發(fā)消失的報(bào)道，因此掌握蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)適應(yīng)證具有重要意義，目前臨床較統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證為：①有明顯顱內(nèi)占位效應(yīng)或有顱內(nèi)壓增高癥狀；②有局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，如智力低下、偏癱，視力下降，語(yǔ)言障礙等，或癲癇反復(fù)發(fā)作；③囊腫并繼發(fā)梗阻性腦積水[5]；④囊腫內(nèi)或硬膜下出血；⑤無(wú)癥狀但囊腫直徑>3.0 cm的兒童[6]；⑥雖無(wú)臨床癥狀，但隨訪影像學(xué)檢查顯示囊腫逐漸增大或有增大趨勢(shì)；⑦局部受壓征象明顯。

3.3 手術(shù)方式的選擇及愈后

顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)，具有如下優(yōu)缺點(diǎn)：①切除囊壁后，減少或消除囊壁細(xì)胞的分泌作用，減少囊液產(chǎn)生；②造瘺后，囊腔與腦脊液之間建立多組循環(huán)交通；③可在直視下電凝橋靜脈，減少硬膜下血腫發(fā)生的可能；④如切除保守，囊壁再次閉合，易復(fù)發(fā)[7]。本組患者14例囊腫腔明顯縮小或消失，局部腦受壓癥狀明顯改善，有2例術(shù)后囊腔減少不理想，考慮術(shù)中囊壁切除不徹底，后經(jīng)囊腫-腹腔分流術(shù)治療，囊腔明顯減小。

囊腫-腹腔分流術(shù)，此術(shù)式技術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，死亡率低，囊腫腔體積的減少是逐步的，可作為其他術(shù)式的補(bǔ)充，但有排斥反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)分流管有堵管及機(jī)械性并發(fā)癥，幼兒隨年齡增長(zhǎng)，需再次手術(shù)更換分流管，另個(gè)別患者不能接受植入物的存在。術(shù)后本組患者隨訪均較滿意，癥狀均有不同程度的改善，11例囊腫腔明顯縮小或消失，有1例并發(fā)分流管腹腔端堵塞，經(jīng)二次手術(shù)調(diào)整后暢通。

腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦室或腦池造瘺術(shù)，該手術(shù)適應(yīng)證較為廣泛，術(shù)后成功率較高，全部8例囊腔均明顯縮小或消失。與傳統(tǒng)開顱術(shù)比較，最為明顯的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，并能夠使囊腫腔與腦室系統(tǒng)建立循環(huán)通路，減少開顱術(shù)后神經(jīng)損傷及感染等各種不良反應(yīng)，但腦室鏡操作空間狹小，視野受限，技術(shù)熟練程度要求較高，術(shù)中一旦出血或止血不及時(shí)，會(huì)造成術(shù)者極其被動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用大量的沖洗液長(zhǎng)時(shí)間沖洗，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，更有甚者會(huì)因過(guò)度灌洗、未及時(shí)排氣引發(fā)顱內(nèi)壓升高[8]，但對(duì)一些特殊部位的蛛網(wǎng)膜囊腫切除，具有一定優(yōu)勢(shì)，如鞍上囊腫及四疊體區(qū)囊腫，如行分流術(shù)時(shí)，分流管的前端易沿壁滑行不能進(jìn)入囊腔，或誤入腦室，造成操作失敗[9]，本組患者有2例鞍上囊腫堵塞第三腦室及室間孔，同時(shí)合并腦積水，出現(xiàn)腦積水癥狀及視力下降等癥狀，使用腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室做造瘺術(shù)，使囊腫腔與腦室系統(tǒng)打通，并擴(kuò)大室間孔解決腦積水。術(shù)后患者的腦積水程度減輕，囊腫明顯減小，視力逐步提高。

手術(shù)方式的選擇與手術(shù)習(xí)慣、囊腫位置及周圍情況等多方面因素有關(guān)，筆者認(rèn)為對(duì)于多發(fā)的外側(cè)裂中型囊腫建議行顯微鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦池造瘺術(shù)，對(duì)于擴(kuò)張至額（頂）葉的大型囊腫，建議行囊腫-腹腔分流術(shù)，因大型囊腫極少術(shù)后完全消失，腦組織復(fù)位不易堵塞分流管頭部，也可兩種手術(shù)方式結(jié)合使用[10]。對(duì)于鞍上囊腫及四疊體區(qū)囊腫如伴有腦積水，可行腦室鏡下囊壁部分切除+囊腫-腦室或腦池造瘺術(shù)，對(duì)解決囊腫及腦積水的效果均較滿意，大腦凸面蛛網(wǎng)膜囊腫可行顯微鏡下囊壁部分切除術(shù)，由于大型囊腫常伴有腦脊液回流及吸收障礙，為腦組織復(fù)位及防止囊腫復(fù)發(fā)，可在囊壁切除的同時(shí)，加做囊腫-腹腔分流術(shù)，對(duì)伴有癲癇的患者，可采取術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，囊腫切除的同時(shí)切除癲癇灶。

筆者認(rèn)為一旦患者有蛛網(wǎng)膜囊腫的臨床癥狀，應(yīng)立即行手術(shù)治療，根據(jù)患者的年齡、部位、大小等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化選擇手術(shù)方式，盡可能預(yù)防或減少手術(shù)并發(fā)癥，徹底清除囊壁、打通囊腫與周圍腦池及蛛網(wǎng)膜下腔，建立循環(huán)交通，是提高治療效果的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)方式將會(huì)更加豐富，手術(shù)醫(yī)師將會(huì)有更多的選擇方案，各種術(shù)式的長(zhǎng)期效果仍有待觀察，如何降低囊腫的復(fù)發(fā)率，減少手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的臨床癥狀，需要手術(shù)醫(yī)師長(zhǎng)期總結(jié)提高。

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[5] 劉驥.40例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的外科治療體會(huì)[J].健康必讀（下旬刊），2011，10（12）：293-294.

[6] 孫維嘩，王富元，李愛(ài)民，等.兒童顳部蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（5）：296-297.

[7] 劉德華，王柏群，鄒連生，等.顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的手術(shù)治療[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30（1）：60-61.

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[9] 劉吉祥，吳峰，任洪波.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療非交通性腦積水（附32例報(bào)告）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（3）：455.

[10] 宗緒毅，李儲(chǔ)忠，姜之全，等.顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的治療策略[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（3）：220-223.

（收稿日期：2014-06-23 本文編輯：許俊琴）endprint