腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)在子宮脫垂中的應(yīng)用

侯濤+++丘媚妮+++吳成勇+等

[摘要] 目的 探討腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)在子宮脫垂治療中的應(yīng)用效果。 方法 選擇本院收治的20例子宮脫垂患者為研究對(duì)象，采用腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)，評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活質(zhì)量。 結(jié)果 術(shù)后半年P(guān)OP-Q各點(diǎn)的值與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月POPDI-6、PFDI-20、UDI-6和CARDI-8評(píng)分均較術(shù)前降低，PISQ-31評(píng)分較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂創(chuàng)傷小，能夠保持盆底支持結(jié)構(gòu)完整，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；骶韌帶高位懸吊術(shù)；子宮脫垂

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）08（c）-0075-03

子宮脫垂是對(duì)中老年婦女造成困擾的常見(jiàn)疾病，近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)[1]。手術(shù)是治療該病的重要手段，但采用單純子宮切除術(shù)已證實(shí)對(duì)盆底功能有影響，而采用屬于微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療，能夠保持盆底支持結(jié)構(gòu)完整，具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[2]。本文回顧性分析20例采用腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者的臨床資料，探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年4月收治的20例子宮脫垂患者作為研究對(duì)象，年齡40～69歲，平均（53.8±3.2）歲；病因：分娩損傷患者12例，長(zhǎng)期咳嗽或便秘患者5例，盆底發(fā)育異常者3例；臨床癥狀：所有患者均存在不同程度的尿潴留、腰骶部下墜感、疼痛、張力性尿失禁、陰道有塊狀物等癥狀；根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制訂的POP-Q分類(lèi)分度[3]：Ⅱ度脫垂11例，Ⅲ度脫垂9例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查，坐盆，陰道灌洗和上藥，絕經(jīng)后患者常規(guī)外用雌激素軟膏，如有尿失禁癥狀，需行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，治療合并癥。術(shù)前評(píng)估盆底韌帶及肌肉情況，特別是骶韌帶情況。

1.2.2 腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù) 采用全身麻醉，行膀胱截石位。術(shù)式選擇：①宮頸截除術(shù)+腹腔鏡雙側(cè)骶韌帶高位懸吊術(shù)（保留子宮）；②單純腹腔鏡雙側(cè)骶韌帶高位懸吊術(shù)（保留子宮）；③腹腔鏡下全子宮（或加雙附件）切除+雙側(cè)骶韌帶高位懸吊術(shù)（切除子宮）；④有1例腹腔鏡雙側(cè)骶韌帶高位懸吊術(shù)（保留子宮）+圓韌帶懸吊術(shù)（因骶韌帶比較松弛）。

雙側(cè)骶韌帶高位懸吊術(shù)具體操作為：牽拉一側(cè)骶韌帶，確定同側(cè)輸尿管走行；打開(kāi)后腹膜，游離輸尿管，推離至骶骨岬4 cm處，在骶骨韌帶附著處下3 cm縫合骶韌帶至同側(cè)陰道斷端或?qū)m頸環(huán)位置，縫針、打結(jié)；確定同側(cè)輸尿管蠕動(dòng)情況及走行；部分患者可同時(shí)采用可吸收縫線(xiàn)環(huán)形縫合雙側(cè)宮骶韌帶及直腸漿膜層，封閉子宮直腸陷凹；探查懸吊后的陰道穹隆位置，檢查會(huì)陰裂傷情況及陰道前后壁脫垂?fàn)顩r，必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。

術(shù)后留置尿管，24～48 h拔除，無(wú)一例尿潴留；術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h；手術(shù)時(shí)間30～60 min，出血20～40 ml；術(shù)中無(wú)周?chē)鞴伲ㄝ斈蚬?、直腸、膀胱）的損傷。住院時(shí)間6～10 d，全部治愈出院。

1.3 生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查

采用生活質(zhì)量問(wèn)卷[4]對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。盆底不適調(diào)查表短表20（PFDI-20）包含20個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題1～6為盆腔器官脫垂對(duì)患者生活質(zhì)量影響的相關(guān)問(wèn)題（POPDI-6）；問(wèn)題7～14為腸道脫垂相關(guān)影響（CARDI-8）；問(wèn)題15～20為排尿相關(guān)癥狀的影響（UDI-6）；總分300分，分值越高，表明對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

1.4 性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用盆底功能障礙性疾病專(zhuān)用的盆腔器官脫垂尿失禁性生活問(wèn)卷31[5]（PISQ-31）對(duì)術(shù)后患者的性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，PISQ分為生理因素（壓力性尿失禁對(duì)性生活的影響）、感情因素（性生活頻率、性欲、達(dá)到性高潮的頻度和強(qiáng)度）及性伴侶因素（性伴侶對(duì)患者性生活受疾病影響接受程度及所持態(tài)度），總分100分，評(píng)分越高性生活質(zhì)量越高。

1.5 POP-Q評(píng)分

POP-Q評(píng)分：待患者排空膀胱取截石位，做Valsalva動(dòng)作，采用美國(guó)Bump等[3]教授提出的量化分期系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，利用陰道前、后壁及頂端上2個(gè)解剖點(diǎn)與處女膜平面之間的關(guān)系界定盆腔器宮脫垂程度，以陰道前壁或后壁脫垂代替了直腸、膀胱等膨出，同時(shí)測(cè)陰道前壁中線(xiàn)距處女膜3 cm處（Aa）、陰道前壁脫出距離處女膜最遠(yuǎn)處（Ba）、陰道后壁中線(xiàn)距處女膜3 cm處（Ap）、陰道后壁脫出距處女膜最遠(yuǎn)處（Bp）、宮頸最遠(yuǎn)端或子宮切除后陰道殘端（C）和陰道長(zhǎng)度（TVL）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后POP-Q評(píng)分的比較

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管、腸管的損傷及盆腔出血等狀況。術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷、盆腔感染等并發(fā)癥。經(jīng)6～12個(gè)月隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，15例自覺(jué)性生活正常，無(wú)陰道疼痛、出血；5例因個(gè)人原因或其他原因無(wú)性生活，但未感覺(jué)不適。

3 討論

近年來(lái)解剖學(xué)基礎(chǔ)研究表明，盆底支持結(jié)構(gòu)以宮骶韌帶和主韌帶復(fù)合體為主，陰道旁側(cè)以直腸筋膜和宮頸膀胱筋膜為支持結(jié)構(gòu)，外周支持結(jié)構(gòu)由軟組織構(gòu)成[6]。子宮脫垂的主要發(fā)病機(jī)制是：由于盆隔薄弱的影響，陰道、子宮穹隆發(fā)生下移，主韌帶復(fù)合體以及宮骶韌帶全部缺失，子宮兩側(cè)結(jié)締組織和陰道上方受損等[7]。傳統(tǒng)的治療中盆腔缺陷手術(shù)方法有：曼氏術(shù)、陰式全子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)。新的盆底重建術(shù)有：子宮骶韌帶高位懸吊術(shù)、全盆底重建術(shù)（網(wǎng)片的植入）、骶骨固定術(shù)等[8]。臨床研究表明，單純采用子宮切除術(shù)治療子宮脫垂，對(duì)于盆底修復(fù)效果不明顯[9]。采用子宮骶骨固定術(shù)治療雖然操作技術(shù)簡(jiǎn)單，但具有較高復(fù)發(fā)率，且容易造成神經(jīng)、血管損傷、直腸周?chē)[，對(duì)患者生育造成影響。采用經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)不僅所需費(fèi)用高，且效果仍不能達(dá)到最佳。

在腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)中，由于子宮骶韌帶中央處是最堅(jiān)固的懸吊點(diǎn)，為重建支持組織，能夠有效避免腸膨出，同時(shí)其通過(guò)陰道后壁連續(xù)至前壁，對(duì)于筋膜重建更有力，尤其是陰道后壁不完整患者更加適用[10]。此外，腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)不僅可避免術(shù)后穹隆膨出，而且可以恢復(fù)盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)[11]。本研究提示，采用腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療的患者術(shù)后半年P(guān)OP-Q各點(diǎn)的值與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月POPDI-6、PFDI-20、CARDI-8及UDI-6評(píng)分較術(shù)前顯著下降（P<0.05），PISQ-31評(píng)分較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂，能夠保持盆底支持結(jié)構(gòu)完整，具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者生活質(zhì)量，并且保留了生殖器官的完整性，對(duì)婦女的心理和生理都有很大幫助。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-06-04 本文編輯：李亞聰）

在腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)中，由于子宮骶韌帶中央處是最堅(jiān)固的懸吊點(diǎn)，為重建支持組織，能夠有效避免腸膨出，同時(shí)其通過(guò)陰道后壁連續(xù)至前壁，對(duì)于筋膜重建更有力，尤其是陰道后壁不完整患者更加適用[10]。此外，腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)不僅可避免術(shù)后穹隆膨出，而且可以恢復(fù)盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)[11]。本研究提示，采用腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療的患者術(shù)后半年P(guān)OP-Q各點(diǎn)的值與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月POPDI-6、PFDI-20、CARDI-8及UDI-6評(píng)分較術(shù)前顯著下降（P<0.05），PISQ-31評(píng)分較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂，能夠保持盆底支持結(jié)構(gòu)完整，具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者生活質(zhì)量，并且保留了生殖器官的完整性，對(duì)婦女的心理和生理都有很大幫助。

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[11] 張坤，韓勁松.腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂的療效探討[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（2）：106-109.

（收稿日期：2014-06-04 本文編輯：李亞聰）

在腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)中，由于子宮骶韌帶中央處是最堅(jiān)固的懸吊點(diǎn)，為重建支持組織，能夠有效避免腸膨出，同時(shí)其通過(guò)陰道后壁連續(xù)至前壁，對(duì)于筋膜重建更有力，尤其是陰道后壁不完整患者更加適用[10]。此外，腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)不僅可避免術(shù)后穹隆膨出，而且可以恢復(fù)盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)[11]。本研究提示，采用腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療的患者術(shù)后半年P(guān)OP-Q各點(diǎn)的值與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月POPDI-6、PFDI-20、CARDI-8及UDI-6評(píng)分較術(shù)前顯著下降（P<0.05），PISQ-31評(píng)分較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡骶韌帶高位懸吊術(shù)治療子宮脫垂，能夠保持盆底支持結(jié)構(gòu)完整，具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，可明顯改善患者生活質(zhì)量，并且保留了生殖器官的完整性，對(duì)婦女的心理和生理都有很大幫助。

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[7] 哈提古麗，阿麗亞，阿也提.年輕女性盆腔器官脫垂性疾病33例手術(shù)治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（25）：6225-6226.

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[11] 張坤，韓勁松.腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂的療效探討[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（2）：106-109.

（收稿日期：2014-06-04 本文編輯：李亞聰）