連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的效果觀察

歐陽松茂等

[摘要] 目的 探討連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的臨床效果。 方法 收集本院連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的患者42例，根據(jù)急性腎損傷的不同分期，分為急性腎損傷Ⅰ組（18例）、Ⅱ組（13例）、Ⅲ組（11例），APACHEⅡ評分比較預后恢復情況，并分析影響腎功能恢復的因素。 結果 急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ組治療48 h后的APACHEⅡ評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；急性腎損傷Ⅲ組治療前、治療48 h后APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。腎功能恢復率與人為選擇的影響因素不存在線性相關性（P>0.05）。 結論 連續(xù)性腎臟替代治療在急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ期時可明顯改善感染患者的腎功能恢復情況，而在急性腎損傷Ⅲ期則對患者預后影響不大。

[關鍵詞] 急性腎損傷；連續(xù)性腎臟替代；重癥感染；預后

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）08（b）-0030-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of continuous renal replacement therapy in infectious acute kidney injury. Methods 42 cases of patients with infectious acute kidney injury in our hospital were selected，and were divided into acute kidney injury Ⅰ group （18 cases），Ⅱ group （13 cases），Ⅲ group （11 cases） according to the different stages，APACHEⅡ scores was used to evaluate the prognosis recovery，factors that affect the recovery of kidney function were analyzed. Results APACHEⅡ scores of Ⅰ group and Ⅱ group after 48-hour treatment were lower than those before treatment （P<0.05），APACHEⅡ scores of Ⅲ group before and after treatment had no significant difference （P>0.05）.There was no linear correlation about the recovery rate of kidney function with artificial selection factors （P>0.05）. Conclusion Continuous renal replacement therapy in acute kidney injury Ⅰ and Ⅱ can significantly improve the kidney function in patients with infection，while has little effect on prognosis of acute kidney injury Ⅲ.

[Key words] Acute kidney injury；Continuous renal replacement；Infection；Prognosis

急性腎損傷是一種腎重癥患者的常見并發(fā)癥，連續(xù)性腎臟替代治療是現(xiàn)在臨床上治療急性腎損傷合并嚴重感染的主要手段，國內(nèi)外各項研究顯示，降低嚴重感染合并急性腎損傷患者病死率的關鍵是早診斷、早治療[1]?？梢酝ㄟ^提早進行腎臟替代治療改善膿毒癥患者的預后，其理論基礎可能是早期將細胞從冬眠狀態(tài)解放出來，有助于腎功能早期恢復，減輕繼發(fā)的組織損傷[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月～2013年2月本院采用連續(xù)性腎臟替代治療的患者中患有感染性急性腎損傷的患者42例的臨床資料，入選標準：年齡≥16歲；符合急性腎損傷診斷標準且現(xiàn)回訪仍生存的患者；既往無腎臟手術史，無慢性腎功能障礙；首次應用連續(xù)性腎臟替代治療，M100濾器（面積1.0 m，AN69膜），連續(xù)性靜脈血液濾過治療模式。根據(jù)急性腎損傷分期標準將患者分為急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，其中Ⅰ組18例，男性10例，女性8例，年齡41～54歲，平均（48.22±3.1）歲；Ⅱ組13例，男性8例，女性5例，年齡43～65歲，平均（50.24±4.32）歲；Ⅲ組11例，男性5例，女性6例，年齡41～67歲，平均（54.21±4.34）歲。3組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 血液凈化方法

全部患者均采用Seldinger技術經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管建立血管通路，采用普通肝素、低分子肝素或無肝素抗凝方法。連續(xù)性腎臟替代治療采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過方式，前稀釋法，碳酸氫鈉置換液，置換速度為40 ml/（kg·h），血流量為150 ml/min，采用Prisma機器的專用濾柱，血濾柱更換1次/d。

1.3 療效判定

腎功能恢復標準的判斷依據(jù)為血肌酐（SCr）恢復至正常范圍（44.2～132.6 μmol/L），或不需要血液透析維持腎功能。APACHEⅡ的評分標準由APS、年齡及CPS 3部分組成，APS將APACHE的34項參數(shù)中不常用或意義不大者如血漿滲透壓、血乳酸濃度、尿素氮（BUN）、血糖（Glu）、血清白蛋白（Alb）、CVP及尿量等刪去，變?yōu)?2項參數(shù)（均為入ICU后前24 h內(nèi)最差者），每項分值仍為0～4分，總分值0～60分。年齡分值0～6分，CPS 2～5分。APACHE的總分值為0～71分。APACHEⅡ分值與病死率之間存在明顯的正相關，即分值越高，病死率也越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用組間方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。用Logistic回歸模型逐步回歸分析腎功能恢復率。將Logistic回歸模型選出的影響因子作χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前與治療48 h后APACHEⅡ評分的比較

急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ組治療48 h后的APACHEⅡ評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；急性腎損傷Ⅲ組治療前、治療48 h后APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 3組治療后28、90、180 d腎功能恢復率的比較

治療后28、90、180 d 3組腎功能恢復率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 腎功能恢復率與人為選擇的影響因素的Logistic回歸分析

將性別、連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)、治療劑量、濾器壽命行Logistic回歸分析，顯示人為選擇的影響因素不是腎功能恢復率的影響因素，但顯示連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)為腎功能恢復的保護因素，且早期開始連續(xù)性腎臟替代治療可明顯降低患者28 d病死率[優(yōu)勢比（OR）=0.45]（表3）。

2.4 連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)對腎功能恢復的影響

治療后90、180 d的患者病死率分別為21.43%、23.81%（P>0.05），腎功能恢復率分別為76.20%、47.62%（P<0.05），腎功能恢復時間分別為（14.4±2.8）、（27.6±2.4） d（P<0.05），早期治療利于腎功能恢復（表4）。

3 討論

近年來，腎臟替代治療逐漸被人們重視，其機制可能與其有效地清除上述炎癥因子、減輕炎癥反應有關[3]。研究中發(fā)現(xiàn)，急性期死亡的患者年齡往往普遍較大，并發(fā)衰竭的器官較多，罹患慢性原發(fā)基礎疾病的時間較長，并且經(jīng)常同時存在多種以上并發(fā)癥的情況，機體營養(yǎng)情況較差以及男性較女性偏多等特征[4-6]。因此，早期診斷并且在確診后及時有效地給予正確干預治療，是提高患者存活率以及腎功能恢復率的關鍵，而且可以改善患者預后。

目前關于急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療時機尚無統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)師何時開始連續(xù)性腎臟替代治療還是應該慎重抉擇。國內(nèi)研究顯示，腎臟替代治療的療效與治療開始時免疫系統(tǒng)所處狀態(tài)有關，早期開始連續(xù)性血液凈化治療對改善嚴重膿毒癥患者單核細胞功能有利，早期治療的效果比晚期顯著[7]。國內(nèi)外研究中常選用“平均肌酐水平”作為判斷腎臟替代治療開始時機早晚的指標。當患者的血肌酐未達入組患者“平均肌酐水平”前便開始腎臟替代治療的被認為屬于“早期”治療，這種“平均肌酐水平”并不是統(tǒng)一標準，因而說服力較差，臨床工作中也較難統(tǒng)一[8-11]。

本研究顯示，治療在急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ期時可明顯改善感染患者的腎功能恢復情況，而在急性腎損傷Ⅲ期則對患者預后影響不大。急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ期開始連續(xù)性腎臟替代治療與急性腎損傷期開始連續(xù)性腎臟替代治療比較，患者存活率及生存者腎功能恢復率差異無統(tǒng)計學意義，可能因為本研究是小樣本、回顧性、單中心的調(diào)查性研究，連續(xù)性腎臟替代治療的治療劑量、終止指標不統(tǒng)一，而且沒有觀察記錄連續(xù)性腎臟替代治療相關不良事件的發(fā)生，沒有進行亞組分析，導致研究結果證據(jù)力度不足。因此，需要大樣本前瞻性隨機對照研究進一步確定連續(xù)性腎臟替代治療的最佳時機。

[參考文獻]

[1] Lopes JA，F(xiàn)ernandes P，Jorge S，et al.Long-term risk of mortality after acute kidney injury in patients with sepsis： a contemporary analysis[J].BMC Nephrol，2010，11（2）：9.

[2] Hussain S，Piering W，Mohyuddin T，et al.Outcome among patientswith acute renal failure needing continuous renal replacementtherapy：A single center study[J].Hemndial Int，2009，13（2）：205-214.

[3] 李家瑞，王永明，武子霞，等.膿毒癥導致急性腎損傷血液凈化方式和時機的選擇[J].中國血液凈化，2009，8（2）：63-66.

[4] 趙平，鄭瑞強.連續(xù)性腎臟替代治療嚴重感染所致急性腎損傷的研究進展[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2013， 20（2）：118-120.

[5] 蔣芬，陳源漢，梁馨苓，等.急性腎損傷RIFLE與AKIN標準在重癥監(jiān)護病房患者的應用比較[J].中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（12）：759-762.

[6] 劉國慶.血液透析聯(lián)合血液灌流治療擠壓綜合征合并腎衰竭3例[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2011，18（1）：34.

[7] 季大璽，謝紅浪，黎磊石，等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭治療中的應用[J].中華內(nèi)科雜志，1999， 38（12）：802.

[8] Finkel KW，Podoll AS.Complications of continuous renal replacement therapy[J].Semin Dial，2009，22（2）：155-159.

[9] 王愛田，劉芳，朱曦，等.優(yōu)化的液體治療策略對感染性休克患者預后影響的系統(tǒng)評價[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24（1）：13-17.

[10] 朱銘力，倪兆慧，嚴玉澄，等.腎臟替代治療時間對重癥急性腎衰竭患者后的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（7）：421-425.

[11] Minne L，Abu-Hanna A，de Jonge E.Evaluation of SOFA based models for predicting mortality in the ICU：A systematic review[J].Crit Care，2008，12（6）：R161.

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：郭靜娟）

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用組間方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。用Logistic回歸模型逐步回歸分析腎功能恢復率。將Logistic回歸模型選出的影響因子作χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前與治療48 h后APACHEⅡ評分的比較

急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ組治療48 h后的APACHEⅡ評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；急性腎損傷Ⅲ組治療前、治療48 h后APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 3組治療后28、90、180 d腎功能恢復率的比較

治療后28、90、180 d 3組腎功能恢復率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 腎功能恢復率與人為選擇的影響因素的Logistic回歸分析

將性別、連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)、治療劑量、濾器壽命行Logistic回歸分析，顯示人為選擇的影響因素不是腎功能恢復率的影響因素，但顯示連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)為腎功能恢復的保護因素，且早期開始連續(xù)性腎臟替代治療可明顯降低患者28 d病死率[優(yōu)勢比（OR）=0.45]（表3）。

2.4 連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)對腎功能恢復的影響

治療后90、180 d的患者病死率分別為21.43%、23.81%（P>0.05），腎功能恢復率分別為76.20%、47.62%（P<0.05），腎功能恢復時間分別為（14.4±2.8）、（27.6±2.4） d（P<0.05），早期治療利于腎功能恢復（表4）。

3 討論

近年來，腎臟替代治療逐漸被人們重視，其機制可能與其有效地清除上述炎癥因子、減輕炎癥反應有關[3]。研究中發(fā)現(xiàn)，急性期死亡的患者年齡往往普遍較大，并發(fā)衰竭的器官較多，罹患慢性原發(fā)基礎疾病的時間較長，并且經(jīng)常同時存在多種以上并發(fā)癥的情況，機體營養(yǎng)情況較差以及男性較女性偏多等特征[4-6]。因此，早期診斷并且在確診后及時有效地給予正確干預治療，是提高患者存活率以及腎功能恢復率的關鍵，而且可以改善患者預后。

目前關于急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療時機尚無統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)師何時開始連續(xù)性腎臟替代治療還是應該慎重抉擇。國內(nèi)研究顯示，腎臟替代治療的療效與治療開始時免疫系統(tǒng)所處狀態(tài)有關，早期開始連續(xù)性血液凈化治療對改善嚴重膿毒癥患者單核細胞功能有利，早期治療的效果比晚期顯著[7]。國內(nèi)外研究中常選用“平均肌酐水平”作為判斷腎臟替代治療開始時機早晚的指標。當患者的血肌酐未達入組患者“平均肌酐水平”前便開始腎臟替代治療的被認為屬于“早期”治療，這種“平均肌酐水平”并不是統(tǒng)一標準，因而說服力較差，臨床工作中也較難統(tǒng)一[8-11]。

本研究顯示，治療在急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ期時可明顯改善感染患者的腎功能恢復情況，而在急性腎損傷Ⅲ期則對患者預后影響不大。急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ期開始連續(xù)性腎臟替代治療與急性腎損傷期開始連續(xù)性腎臟替代治療比較，患者存活率及生存者腎功能恢復率差異無統(tǒng)計學意義，可能因為本研究是小樣本、回顧性、單中心的調(diào)查性研究，連續(xù)性腎臟替代治療的治療劑量、終止指標不統(tǒng)一，而且沒有觀察記錄連續(xù)性腎臟替代治療相關不良事件的發(fā)生，沒有進行亞組分析，導致研究結果證據(jù)力度不足。因此，需要大樣本前瞻性隨機對照研究進一步確定連續(xù)性腎臟替代治療的最佳時機。

[參考文獻]

[1] Lopes JA，F(xiàn)ernandes P，Jorge S，et al.Long-term risk of mortality after acute kidney injury in patients with sepsis： a contemporary analysis[J].BMC Nephrol，2010，11（2）：9.

[2] Hussain S，Piering W，Mohyuddin T，et al.Outcome among patientswith acute renal failure needing continuous renal replacementtherapy：A single center study[J].Hemndial Int，2009，13（2）：205-214.

[3] 李家瑞，王永明，武子霞，等.膿毒癥導致急性腎損傷血液凈化方式和時機的選擇[J].中國血液凈化，2009，8（2）：63-66.

[4] 趙平，鄭瑞強.連續(xù)性腎臟替代治療嚴重感染所致急性腎損傷的研究進展[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2013， 20（2）：118-120.

[5] 蔣芬，陳源漢，梁馨苓，等.急性腎損傷RIFLE與AKIN標準在重癥監(jiān)護病房患者的應用比較[J].中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（12）：759-762.

[6] 劉國慶.血液透析聯(lián)合血液灌流治療擠壓綜合征合并腎衰竭3例[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2011，18（1）：34.

[7] 季大璽，謝紅浪，黎磊石，等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭治療中的應用[J].中華內(nèi)科雜志，1999， 38（12）：802.

[8] Finkel KW，Podoll AS.Complications of continuous renal replacement therapy[J].Semin Dial，2009，22（2）：155-159.

[9] 王愛田，劉芳，朱曦，等.優(yōu)化的液體治療策略對感染性休克患者預后影響的系統(tǒng)評價[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24（1）：13-17.

[10] 朱銘力，倪兆慧，嚴玉澄，等.腎臟替代治療時間對重癥急性腎衰竭患者后的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（7）：421-425.

[11] Minne L，Abu-Hanna A，de Jonge E.Evaluation of SOFA based models for predicting mortality in the ICU：A systematic review[J].Crit Care，2008，12（6）：R161.

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：郭靜娟）

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用組間方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。用Logistic回歸模型逐步回歸分析腎功能恢復率。將Logistic回歸模型選出的影響因子作χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前與治療48 h后APACHEⅡ評分的比較

急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ組治療48 h后的APACHEⅡ評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；急性腎損傷Ⅲ組治療前、治療48 h后APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 3組治療后28、90、180 d腎功能恢復率的比較

治療后28、90、180 d 3組腎功能恢復率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 腎功能恢復率與人為選擇的影響因素的Logistic回歸分析

將性別、連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)、治療劑量、濾器壽命行Logistic回歸分析，顯示人為選擇的影響因素不是腎功能恢復率的影響因素，但顯示連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)為腎功能恢復的保護因素，且早期開始連續(xù)性腎臟替代治療可明顯降低患者28 d病死率[優(yōu)勢比（OR）=0.45]（表3）。

2.4 連續(xù)性腎臟替代治療天數(shù)對腎功能恢復的影響

治療后90、180 d的患者病死率分別為21.43%、23.81%（P>0.05），腎功能恢復率分別為76.20%、47.62%（P<0.05），腎功能恢復時間分別為（14.4±2.8）、（27.6±2.4） d（P<0.05），早期治療利于腎功能恢復（表4）。

3 討論

近年來，腎臟替代治療逐漸被人們重視，其機制可能與其有效地清除上述炎癥因子、減輕炎癥反應有關[3]。研究中發(fā)現(xiàn)，急性期死亡的患者年齡往往普遍較大，并發(fā)衰竭的器官較多，罹患慢性原發(fā)基礎疾病的時間較長，并且經(jīng)常同時存在多種以上并發(fā)癥的情況，機體營養(yǎng)情況較差以及男性較女性偏多等特征[4-6]。因此，早期診斷并且在確診后及時有效地給予正確干預治療，是提高患者存活率以及腎功能恢復率的關鍵，而且可以改善患者預后。

目前關于急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療時機尚無統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)師何時開始連續(xù)性腎臟替代治療還是應該慎重抉擇。國內(nèi)研究顯示，腎臟替代治療的療效與治療開始時免疫系統(tǒng)所處狀態(tài)有關，早期開始連續(xù)性血液凈化治療對改善嚴重膿毒癥患者單核細胞功能有利，早期治療的效果比晚期顯著[7]。國內(nèi)外研究中常選用“平均肌酐水平”作為判斷腎臟替代治療開始時機早晚的指標。當患者的血肌酐未達入組患者“平均肌酐水平”前便開始腎臟替代治療的被認為屬于“早期”治療，這種“平均肌酐水平”并不是統(tǒng)一標準，因而說服力較差，臨床工作中也較難統(tǒng)一[8-11]。

本研究顯示，治療在急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ期時可明顯改善感染患者的腎功能恢復情況，而在急性腎損傷Ⅲ期則對患者預后影響不大。急性腎損傷Ⅰ、Ⅱ期開始連續(xù)性腎臟替代治療與急性腎損傷期開始連續(xù)性腎臟替代治療比較，患者存活率及生存者腎功能恢復率差異無統(tǒng)計學意義，可能因為本研究是小樣本、回顧性、單中心的調(diào)查性研究，連續(xù)性腎臟替代治療的治療劑量、終止指標不統(tǒng)一，而且沒有觀察記錄連續(xù)性腎臟替代治療相關不良事件的發(fā)生，沒有進行亞組分析，導致研究結果證據(jù)力度不足。因此，需要大樣本前瞻性隨機對照研究進一步確定連續(xù)性腎臟替代治療的最佳時機。

[參考文獻]

[1] Lopes JA，F(xiàn)ernandes P，Jorge S，et al.Long-term risk of mortality after acute kidney injury in patients with sepsis： a contemporary analysis[J].BMC Nephrol，2010，11（2）：9.

[2] Hussain S，Piering W，Mohyuddin T，et al.Outcome among patientswith acute renal failure needing continuous renal replacementtherapy：A single center study[J].Hemndial Int，2009，13（2）：205-214.

[3] 李家瑞，王永明，武子霞，等.膿毒癥導致急性腎損傷血液凈化方式和時機的選擇[J].中國血液凈化，2009，8（2）：63-66.

[4] 趙平，鄭瑞強.連續(xù)性腎臟替代治療嚴重感染所致急性腎損傷的研究進展[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2013， 20（2）：118-120.

[5] 蔣芬，陳源漢，梁馨苓，等.急性腎損傷RIFLE與AKIN標準在重癥監(jiān)護病房患者的應用比較[J].中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（12）：759-762.

[6] 劉國慶.血液透析聯(lián)合血液灌流治療擠壓綜合征合并腎衰竭3例[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2011，18（1）：34.

[7] 季大璽，謝紅浪，黎磊石，等.連續(xù)性腎臟替代療法在重癥急性腎功能衰竭治療中的應用[J].中華內(nèi)科雜志，1999， 38（12）：802.

[8] Finkel KW，Podoll AS.Complications of continuous renal replacement therapy[J].Semin Dial，2009，22（2）：155-159.

[9] 王愛田，劉芳，朱曦，等.優(yōu)化的液體治療策略對感染性休克患者預后影響的系統(tǒng)評價[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24（1）：13-17.

[10] 朱銘力，倪兆慧，嚴玉澄，等.腎臟替代治療時間對重癥急性腎衰竭患者后的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學，2011，23（7）：421-425.

[11] Minne L，Abu-Hanna A，de Jonge E.Evaluation of SOFA based models for predicting mortality in the ICU：A systematic review[J].Crit Care，2008，12（6）：R161.

（收稿日期：2014-05-04 本文編輯：郭靜娟）