聯(lián)合應(yīng)用布比卡因與地塞米松對經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效的觀察

張國棟

【摘要】 目的：觀察地塞米松與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效。方法：將120例篩選患者隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，對照組接受布比卡因，實(shí)驗(yàn)組給予布比卡因加地塞米松。兩組患者均接受全身麻醉，誘導(dǎo)麻醉成功后，立即進(jìn)行雙側(cè)局部神經(jīng)阻滯麻醉。比較兩組患者術(shù)后疼痛評分和需要止痛劑的量及頻次。結(jié)果：術(shù)后1、2、4、6和12 h，實(shí)驗(yàn)組VAS疼痛評分均顯著低于對照組（P<0.05），但術(shù)后24 h后兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后需要口服或肌注鎮(zhèn)痛劑的患者顯著少于對照組（P<0.05）。術(shù)中或術(shù)后24 h未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：布比卡因聯(lián)合地塞米松可減少經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)患者術(shù)后的疼痛和對鎮(zhèn)痛藥的需求，且未發(fā)現(xiàn)急性或短期術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 布比卡因； 地塞米松； 鼻蝶入路； 垂體瘤

【Abstract】 Objective： To investigate local anesthetic effect of bupivacaine plus dexamethasone in transsphenoidal approach postoperative. Method： 120 patients were randomly divided into two groups， that control group received bupivacaine， and study group was given bupivacaine plus dexamethasone. All the patients received general anesthesia， bilateral local nerve blockade was used in both groups after successful induction of anesthesia. To compare postoperative pain score and the amount and frequency of analgesic requirement in both groups. Result： At 1， 2， 4， 6， and 12 h post surgery， VAS pain values were significantly lower in the study group than those in the control group （P<0.05）， but no statistical significance in VAS score between the two groups after 24 h. The analgesic requirement was significantly lower in the study group compared with the control group. No relevant complications were seen during surgery or postoperative hospitalization. Conclusion： The positive effect of the combination of dexamethasone with bupivacaine in reducing pain and the need for analgesic drugs after transsphenoidal approach operative， and no acute or short-term post-surgical complications are observed in this study.

【Key words】 Bupivacaine； Dexamethasone； Transsphenoidal approach； Pituitary tumors

First-authors address： Xinxiang Central Hospital， Xinxiang 453000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.024

自顯微鏡應(yīng)用于神經(jīng)外科以后，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)已經(jīng)成為重要入路之一[1]，手術(shù)技術(shù)已較成熟，但術(shù)后患者常并發(fā)中到重度疼痛，增加口服止痛藥劑量，并可能誘發(fā)腦出血、加重腦水腫程度，并同時增加心肌耗氧量，對有基礎(chǔ)性心臟病者可能引起心肌缺血與梗死，從而增加圍術(shù)期死亡率[2]。適當(dāng)?shù)奶弁纯刂剖腔颊咝g(shù)后治療的一個重要的考慮因素，醫(yī)師應(yīng)確保治療過程不增加患者額外或不必要的疼痛。疼痛特別常見于涉及鼻部操作手術(shù)后，尤其是當(dāng)骨操作和骨膜發(fā)炎時。大量的研究和臨床觀察表明可通過采用局部麻醉來實(shí)現(xiàn)減少鼻蝶入路手術(shù)術(shù)后鼻部疼痛[3-4]。

臨床上，不同的添加劑常作為局部麻醉劑的佐劑，以增加局麻效果和延長阻滯時間。皮質(zhì)類固醇被認(rèn)為可延長神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，其中地塞米松已作為局部麻醉藥的佐劑用于周圍神經(jīng)阻滯。陳國忠等[5]認(rèn)為地塞米松聯(lián)合布比卡因具有較好的鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能是：（1）地塞米松可延長并強(qiáng)化布比卡因的神經(jīng)阻滯作用；（2）地塞米松可能是通過神經(jīng)軸漿運(yùn)動改善手術(shù)切口的缺血、缺氧、滲出和水腫，并較少疼痛介質(zhì)的釋放；（3）地塞米松通過穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用而提高了末梢神經(jīng)痛閾值，達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，但其明確機(jī)制尚不十分清楚。本文中，筆者在全身麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用布比卡因聯(lián)合地塞米松局部麻醉，術(shù)后取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所選患者均來自新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2000年5月-2013年5月入院者，告知患者及其家屬書面知情同意書。篩選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲，顱底病變經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往凝血疾病或凝血障礙史者，藥物過敏史者，手術(shù)禁忌證者。共篩選120例患者，平均年齡（27.3±8.5）歲，平均體重指數(shù)（25.4±3.3）kg/cm2，病程為6個月～3年，平均手術(shù)時間（90.7±17.3）min，其中男43例（35.83%），女77例（64.17%），垂體瘤109例（90.83%），顱底損傷性病變7例（5.83%），顱底脊索瘤2例（1.67%），鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤2例（1.67%）。將篩選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和實(shí)驗(yàn)組。對照組60例，男19例（31.67%），女41例（68.33%），平均年齡（28.9±7.2）歲，平均體重指數(shù)（26.1±4.1）kg/cm2，endprint

平均手術(shù)時間（91.6±21.7）min；實(shí)驗(yàn)組60例，男24例（40%），女36例（60%），平均年齡（26.3±8.9）歲，平均體重指數(shù)（24.9±3.7）kg/cm2，平均手術(shù)時間（89.9±19.7）min。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組接受布比卡因（0.5%，5～20 cm3，平均劑量1～1.5 mg/kg，最大劑量為100 mg），實(shí)驗(yàn)組給予布比卡因加地塞米松（0.4%，0.5～2 cm3，平均劑量為0.1 mg/kg）。兩組患者均接受全身麻醉，誘導(dǎo)麻醉成功后，立即在雙側(cè)眶下神經(jīng)、滑車上神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)終末支進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)后1、2、4、6、12和24 h利用視覺模擬評分法（VAS，0～10分）對疼痛進(jìn)行評分，術(shù)后24 h內(nèi)根據(jù)患者需要給予對乙酰氨基酚（撲熱息痛，325 mg）或肌注哌替啶（20 mg）并記錄。比較兩組患者術(shù)后疼痛評分和需要止痛劑的量及頻次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1、2、4、6和12 h，實(shí)驗(yàn)組VAS疼痛評分均顯著低于對照組（P<0.05），但術(shù)后24 h后兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后需要口服/肌注鎮(zhèn)痛劑的患者數(shù)量顯著少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.8，P<0.05）。術(shù)中或術(shù)后24 h未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（如血壓降低、心動過緩、視力問題或過敏反應(yīng)）。見表1和表2。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)蝶入路神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后第1天64.3%患者出現(xiàn)重度疼痛，35.7%患者出現(xiàn)中度疼痛類似，他們認(rèn)為疼痛原因可能為手術(shù)損傷了三叉神經(jīng)和上頜神經(jīng)末梢分布的蝶竇、鞍底硬膜[6]。局部注射麻醉劑和神經(jīng)阻滯已被使用了許多年，但現(xiàn)在技術(shù)比以往更受歡迎，這些技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是單獨(dú)或相鄰用于全身麻醉具有簡單性和安全性。

布比卡因?qū)匍L效酰胺類局麻藥，與甲哌卡因同類，其哌啶環(huán)上的丁基使它的作用持續(xù)時間較長。布比卡因?qū)χ緲O具親和力，可能會使其對周圍神經(jīng)的作用持續(xù)時間更長。許多佐劑結(jié)合局部麻醉劑用于區(qū)域和軸索麻醉，以加快起效、延長持續(xù)時間和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效。這些佐劑包括腎上腺素、可樂定、阿片樣物質(zhì)、咪達(dá)唑侖、氯胺酮和地塞米松。目前，地塞米松作為局部麻醉藥的佐劑對周圍神經(jīng)阻滯作用引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用地塞米松可延長周圍神經(jīng)阻滯的運(yùn)動和感覺阻滯時間，但其作用機(jī)制尚不十分清楚。有研究表明局部注射布比卡因（≤0.25%）會導(dǎo)致局部麻醉和血管收縮[7]，且布比卡因與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用有利于術(shù)后疼痛控制[4]。有研究顯示局部注射2%利多卡因+1/100 000腎上腺素在疼痛控制和減少術(shù)后止痛藥的需要的作用明顯優(yōu)于0.25%的布比卡因[8]。

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的患者中，垂體瘤（90.83%）患者比例較高，大量的研究顯示結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤創(chuàng)傷小，治療效果較好，且術(shù)后并發(fā)癥較少[9-10]。但術(shù)后鼻部疼痛常會引起患者的不適，臨床上常用局麻或術(shù)后鎮(zhèn)痛等方法緩解疼痛。筆者的研究結(jié)果顯示，布比卡因聯(lián)合地塞米松可有效控制經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)術(shù)后疼痛和減少術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛劑的需求。在以往的研究中，較少有研究聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在鼻蝶入路手術(shù)中進(jìn)行局部麻醉劑，但在其他部位手術(shù)中的應(yīng)用較多，有研究發(fā)現(xiàn)布比卡因加入地塞米松進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯可縮短局部麻醉劑的起效時間和延長無痛和無感覺持續(xù)時間[11]。金理照[12]研究指出，利多卡因加入地塞米松可延長臂叢神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，認(rèn)為地塞米松聯(lián)合布比卡因，可對布比卡因協(xié)同作用增強(qiáng)，減緩布比卡因在體內(nèi)的代謝，延長在臂叢鞘管內(nèi)的存留時間；且較大劑量的地塞米松可通過穩(wěn)定細(xì)胞膜效應(yīng)而減輕術(shù)后疼痛誘導(dǎo)的神經(jīng)心理反應(yīng)，并可抑制創(chuàng)傷部位的氧化酶活性和前列腺素合成而發(fā)揮其抗炎和鎮(zhèn)痛作用。

總之，布比卡因聯(lián)合地塞米松可減少經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)患者術(shù)后的疼痛和對鎮(zhèn)痛藥的需求，且未發(fā)現(xiàn)急性或短期術(shù)后并發(fā)癥。本研究存在一定的局限性：樣本量較小，未進(jìn)行大樣本統(tǒng)計(jì)；未對作用機(jī)制做進(jìn)一步的研究；未調(diào)查慢性或遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]李東峰，周文科，馬進(jìn)顯，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：45-46.

[2]李文輝.經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體腺瘤112 例術(shù)后并發(fā)癥因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（9）：1149-1150.

[3]賈海濱，毛遠(yuǎn)舟，唐駿濤，等.帕瑞昔布鈉用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（8）：976-977.

[4] Ma'somi A， Abshirini H， Hekmat Shoar M. Comparison of local anesthetic effect of bupivacaine versus bupivacaine plus dexamethasone in nasal surgery[J]. Iran J Otorhinolaryngol，2013，25（70）：7-10.

[5]陳國忠，李學(xué)，胥亮，等.硬膜外布比卡因加地塞米松術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16（3）：157.

[6]韓如泉，李學(xué)斌，王保國，等.神經(jīng)外科術(shù)后疼痛的調(diào)查[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（6）：376-377.

[7]汪洪.利多卡因加左旋布比卡因或布比卡因混合液用于臂叢阻滯的效果比較[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（6）：450-452.

[8]郭云亮，范哲，王建設(shè)，等.小劑量芬太尼復(fù)合低濃度左布比卡因、利多卡因在頸叢阻滯中的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：18-20.

[9]蔡梅欽，陳海燕，秦峰，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體腺瘤94例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（25）：20-21.

[10]潘敏敏.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療復(fù)發(fā)性垂體腺瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（6）：86-87.

[11]劉洪波，高嵩.開胸術(shù)后布比卡因肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2005，26（5）：412.

[12]金理照.地塞米松加布比卡因臂叢麻醉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（3）：248-250.

（收稿日期：2014-03-21） （本文編輯：王宇）endprint

平均手術(shù)時間（91.6±21.7）min；實(shí)驗(yàn)組60例，男24例（40%），女36例（60%），平均年齡（26.3±8.9）歲，平均體重指數(shù)（24.9±3.7）kg/cm2，平均手術(shù)時間（89.9±19.7）min。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組接受布比卡因（0.5%，5～20 cm3，平均劑量1～1.5 mg/kg，最大劑量為100 mg），實(shí)驗(yàn)組給予布比卡因加地塞米松（0.4%，0.5～2 cm3，平均劑量為0.1 mg/kg）。兩組患者均接受全身麻醉，誘導(dǎo)麻醉成功后，立即在雙側(cè)眶下神經(jīng)、滑車上神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)終末支進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)后1、2、4、6、12和24 h利用視覺模擬評分法（VAS，0～10分）對疼痛進(jìn)行評分，術(shù)后24 h內(nèi)根據(jù)患者需要給予對乙酰氨基酚（撲熱息痛，325 mg）或肌注哌替啶（20 mg）并記錄。比較兩組患者術(shù)后疼痛評分和需要止痛劑的量及頻次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1、2、4、6和12 h，實(shí)驗(yàn)組VAS疼痛評分均顯著低于對照組（P<0.05），但術(shù)后24 h后兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后需要口服/肌注鎮(zhèn)痛劑的患者數(shù)量顯著少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.8，P<0.05）。術(shù)中或術(shù)后24 h未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（如血壓降低、心動過緩、視力問題或過敏反應(yīng)）。見表1和表2。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)蝶入路神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后第1天64.3%患者出現(xiàn)重度疼痛，35.7%患者出現(xiàn)中度疼痛類似，他們認(rèn)為疼痛原因可能為手術(shù)損傷了三叉神經(jīng)和上頜神經(jīng)末梢分布的蝶竇、鞍底硬膜[6]。局部注射麻醉劑和神經(jīng)阻滯已被使用了許多年，但現(xiàn)在技術(shù)比以往更受歡迎，這些技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是單獨(dú)或相鄰用于全身麻醉具有簡單性和安全性。

布比卡因?qū)匍L效酰胺類局麻藥，與甲哌卡因同類，其哌啶環(huán)上的丁基使它的作用持續(xù)時間較長。布比卡因?qū)χ緲O具親和力，可能會使其對周圍神經(jīng)的作用持續(xù)時間更長。許多佐劑結(jié)合局部麻醉劑用于區(qū)域和軸索麻醉，以加快起效、延長持續(xù)時間和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效。這些佐劑包括腎上腺素、可樂定、阿片樣物質(zhì)、咪達(dá)唑侖、氯胺酮和地塞米松。目前，地塞米松作為局部麻醉藥的佐劑對周圍神經(jīng)阻滯作用引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用地塞米松可延長周圍神經(jīng)阻滯的運(yùn)動和感覺阻滯時間，但其作用機(jī)制尚不十分清楚。有研究表明局部注射布比卡因（≤0.25%）會導(dǎo)致局部麻醉和血管收縮[7]，且布比卡因與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用有利于術(shù)后疼痛控制[4]。有研究顯示局部注射2%利多卡因+1/100 000腎上腺素在疼痛控制和減少術(shù)后止痛藥的需要的作用明顯優(yōu)于0.25%的布比卡因[8]。

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的患者中，垂體瘤（90.83%）患者比例較高，大量的研究顯示結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤創(chuàng)傷小，治療效果較好，且術(shù)后并發(fā)癥較少[9-10]。但術(shù)后鼻部疼痛常會引起患者的不適，臨床上常用局麻或術(shù)后鎮(zhèn)痛等方法緩解疼痛。筆者的研究結(jié)果顯示，布比卡因聯(lián)合地塞米松可有效控制經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)術(shù)后疼痛和減少術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛劑的需求。在以往的研究中，較少有研究聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在鼻蝶入路手術(shù)中進(jìn)行局部麻醉劑，但在其他部位手術(shù)中的應(yīng)用較多，有研究發(fā)現(xiàn)布比卡因加入地塞米松進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯可縮短局部麻醉劑的起效時間和延長無痛和無感覺持續(xù)時間[11]。金理照[12]研究指出，利多卡因加入地塞米松可延長臂叢神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，認(rèn)為地塞米松聯(lián)合布比卡因，可對布比卡因協(xié)同作用增強(qiáng)，減緩布比卡因在體內(nèi)的代謝，延長在臂叢鞘管內(nèi)的存留時間；且較大劑量的地塞米松可通過穩(wěn)定細(xì)胞膜效應(yīng)而減輕術(shù)后疼痛誘導(dǎo)的神經(jīng)心理反應(yīng)，并可抑制創(chuàng)傷部位的氧化酶活性和前列腺素合成而發(fā)揮其抗炎和鎮(zhèn)痛作用。

總之，布比卡因聯(lián)合地塞米松可減少經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)患者術(shù)后的疼痛和對鎮(zhèn)痛藥的需求，且未發(fā)現(xiàn)急性或短期術(shù)后并發(fā)癥。本研究存在一定的局限性：樣本量較小，未進(jìn)行大樣本統(tǒng)計(jì)；未對作用機(jī)制做進(jìn)一步的研究；未調(diào)查慢性或遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]李東峰，周文科，馬進(jìn)顯，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：45-46.

[2]李文輝.經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體腺瘤112 例術(shù)后并發(fā)癥因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（9）：1149-1150.

[3]賈海濱，毛遠(yuǎn)舟，唐駿濤，等.帕瑞昔布鈉用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（8）：976-977.

[4] Ma'somi A， Abshirini H， Hekmat Shoar M. Comparison of local anesthetic effect of bupivacaine versus bupivacaine plus dexamethasone in nasal surgery[J]. Iran J Otorhinolaryngol，2013，25（70）：7-10.

[5]陳國忠，李學(xué)，胥亮，等.硬膜外布比卡因加地塞米松術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16（3）：157.

[6]韓如泉，李學(xué)斌，王保國，等.神經(jīng)外科術(shù)后疼痛的調(diào)查[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（6）：376-377.

[7]汪洪.利多卡因加左旋布比卡因或布比卡因混合液用于臂叢阻滯的效果比較[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（6）：450-452.

[8]郭云亮，范哲，王建設(shè)，等.小劑量芬太尼復(fù)合低濃度左布比卡因、利多卡因在頸叢阻滯中的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：18-20.

[9]蔡梅欽，陳海燕，秦峰，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體腺瘤94例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（25）：20-21.

[10]潘敏敏.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療復(fù)發(fā)性垂體腺瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（6）：86-87.

[11]劉洪波，高嵩.開胸術(shù)后布比卡因肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2005，26（5）：412.

[12]金理照.地塞米松加布比卡因臂叢麻醉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（3）：248-250.

（收稿日期：2014-03-21） （本文編輯：王宇）endprint

平均手術(shù)時間（91.6±21.7）min；實(shí)驗(yàn)組60例，男24例（40%），女36例（60%），平均年齡（26.3±8.9）歲，平均體重指數(shù)（24.9±3.7）kg/cm2，平均手術(shù)時間（89.9±19.7）min。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組接受布比卡因（0.5%，5～20 cm3，平均劑量1～1.5 mg/kg，最大劑量為100 mg），實(shí)驗(yàn)組給予布比卡因加地塞米松（0.4%，0.5～2 cm3，平均劑量為0.1 mg/kg）。兩組患者均接受全身麻醉，誘導(dǎo)麻醉成功后，立即在雙側(cè)眶下神經(jīng)、滑車上神經(jīng)和鼻腭神經(jīng)終末支進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)后1、2、4、6、12和24 h利用視覺模擬評分法（VAS，0～10分）對疼痛進(jìn)行評分，術(shù)后24 h內(nèi)根據(jù)患者需要給予對乙酰氨基酚（撲熱息痛，325 mg）或肌注哌替啶（20 mg）并記錄。比較兩組患者術(shù)后疼痛評分和需要止痛劑的量及頻次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1、2、4、6和12 h，實(shí)驗(yàn)組VAS疼痛評分均顯著低于對照組（P<0.05），但術(shù)后24 h后兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后需要口服/肌注鎮(zhèn)痛劑的患者數(shù)量顯著少于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.8，P<0.05）。術(shù)中或術(shù)后24 h未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥（如血壓降低、心動過緩、視力問題或過敏反應(yīng)）。見表1和表2。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)蝶入路神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后第1天64.3%患者出現(xiàn)重度疼痛，35.7%患者出現(xiàn)中度疼痛類似，他們認(rèn)為疼痛原因可能為手術(shù)損傷了三叉神經(jīng)和上頜神經(jīng)末梢分布的蝶竇、鞍底硬膜[6]。局部注射麻醉劑和神經(jīng)阻滯已被使用了許多年，但現(xiàn)在技術(shù)比以往更受歡迎，這些技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是單獨(dú)或相鄰用于全身麻醉具有簡單性和安全性。

布比卡因?qū)匍L效酰胺類局麻藥，與甲哌卡因同類，其哌啶環(huán)上的丁基使它的作用持續(xù)時間較長。布比卡因?qū)χ緲O具親和力，可能會使其對周圍神經(jīng)的作用持續(xù)時間更長。許多佐劑結(jié)合局部麻醉劑用于區(qū)域和軸索麻醉，以加快起效、延長持續(xù)時間和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效。這些佐劑包括腎上腺素、可樂定、阿片樣物質(zhì)、咪達(dá)唑侖、氯胺酮和地塞米松。目前，地塞米松作為局部麻醉藥的佐劑對周圍神經(jīng)阻滯作用引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用地塞米松可延長周圍神經(jīng)阻滯的運(yùn)動和感覺阻滯時間，但其作用機(jī)制尚不十分清楚。有研究表明局部注射布比卡因（≤0.25%）會導(dǎo)致局部麻醉和血管收縮[7]，且布比卡因與地塞米松聯(lián)合應(yīng)用有利于術(shù)后疼痛控制[4]。有研究顯示局部注射2%利多卡因+1/100 000腎上腺素在疼痛控制和減少術(shù)后止痛藥的需要的作用明顯優(yōu)于0.25%的布比卡因[8]。

筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的患者中，垂體瘤（90.83%）患者比例較高，大量的研究顯示結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路治療垂體瘤創(chuàng)傷小，治療效果較好，且術(shù)后并發(fā)癥較少[9-10]。但術(shù)后鼻部疼痛常會引起患者的不適，臨床上常用局麻或術(shù)后鎮(zhèn)痛等方法緩解疼痛。筆者的研究結(jié)果顯示，布比卡因聯(lián)合地塞米松可有效控制經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)術(shù)后疼痛和減少術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛劑的需求。在以往的研究中，較少有研究聯(lián)合糖皮質(zhì)激素在鼻蝶入路手術(shù)中進(jìn)行局部麻醉劑，但在其他部位手術(shù)中的應(yīng)用較多，有研究發(fā)現(xiàn)布比卡因加入地塞米松進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯可縮短局部麻醉劑的起效時間和延長無痛和無感覺持續(xù)時間[11]。金理照[12]研究指出，利多卡因加入地塞米松可延長臂叢神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間，認(rèn)為地塞米松聯(lián)合布比卡因，可對布比卡因協(xié)同作用增強(qiáng)，減緩布比卡因在體內(nèi)的代謝，延長在臂叢鞘管內(nèi)的存留時間；且較大劑量的地塞米松可通過穩(wěn)定細(xì)胞膜效應(yīng)而減輕術(shù)后疼痛誘導(dǎo)的神經(jīng)心理反應(yīng)，并可抑制創(chuàng)傷部位的氧化酶活性和前列腺素合成而發(fā)揮其抗炎和鎮(zhèn)痛作用。

總之，布比卡因聯(lián)合地塞米松可減少經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)患者術(shù)后的疼痛和對鎮(zhèn)痛藥的需求，且未發(fā)現(xiàn)急性或短期術(shù)后并發(fā)癥。本研究存在一定的局限性：樣本量較小，未進(jìn)行大樣本統(tǒng)計(jì)；未對作用機(jī)制做進(jìn)一步的研究；未調(diào)查慢性或遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

[1]李東峰，周文科，馬進(jìn)顯，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：45-46.

[2]李文輝.經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體腺瘤112 例術(shù)后并發(fā)癥因素分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（9）：1149-1150.

[3]賈海濱，毛遠(yuǎn)舟，唐駿濤，等.帕瑞昔布鈉用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（8）：976-977.

[4] Ma'somi A， Abshirini H， Hekmat Shoar M. Comparison of local anesthetic effect of bupivacaine versus bupivacaine plus dexamethasone in nasal surgery[J]. Iran J Otorhinolaryngol，2013，25（70）：7-10.

[5]陳國忠，李學(xué)，胥亮，等.硬膜外布比卡因加地塞米松術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16（3）：157.

[6]韓如泉，李學(xué)斌，王保國，等.神經(jīng)外科術(shù)后疼痛的調(diào)查[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21（6）：376-377.

[7]汪洪.利多卡因加左旋布比卡因或布比卡因混合液用于臂叢阻滯的效果比較[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，29（6）：450-452.

[8]郭云亮，范哲，王建設(shè)，等.小劑量芬太尼復(fù)合低濃度左布比卡因、利多卡因在頸叢阻滯中的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：18-20.

[9]蔡梅欽，陳海燕，秦峰，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除垂體腺瘤94例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（25）：20-21.

[10]潘敏敏.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶手術(shù)治療復(fù)發(fā)性垂體腺瘤的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（6）：86-87.

[11]劉洪波，高嵩.開胸術(shù)后布比卡因肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2005，26（5）：412.

[12]金理照.地塞米松加布比卡因臂叢麻醉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，21（3）：248-250.

（收稿日期：2014-03-21） （本文編輯：王宇）endprint