腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁癥的影響

王麗娜　段嫦麗　尹保民

【摘要】 目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁癥的影響。方法：2013年6月-2014年5月在本院采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯(lián)合麻醉加產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CSEA+PCEA）分娩鎮(zhèn)痛并陰道分娩的初產(chǎn)婦101例為研究組，同期其他篩選條件相當(dāng)?shù)奈床扇∪魏畏置滏?zhèn)痛技術(shù)陰道分娩的初產(chǎn)婦105例為對照組，在第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d抽肘靜脈血進(jìn)行雌二醇（E2）、孕酮（P）檢測，于產(chǎn)后5 d進(jìn)行EPDS評分。結(jié)果：研究組產(chǎn)后5 d的EPDS評分和產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率低于對照組（P<0.05）；研究組與對照組第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d的E2、P值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組中產(chǎn)后抑郁者的產(chǎn)后5 d的E2低于正常產(chǎn)婦（P<0.05）。結(jié)論：腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛降低了產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦雌孕激素改變沒有顯著性差異的影響。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉； 分娩鎮(zhèn)痛； 產(chǎn)后抑郁癥； 雌激素； 孕激素

【Abstract】 Objective： To explore the influence of combined spinal-epidural anesthesia of labor on postnatal depression. Method： 101 primigraida of spontaneous labor who accepted combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia of labor（CSEA+PCEA） in our hospital from June 2013 to May 2014， were chosen as the experimental group， 105 primigraida of spontaneous labor who did not accept any anesthesia of labor at the same time as the control group. Monitored the numerical value of estradiol （E2） and progestin（P） at the end of the third stage of labor and the postpartum fifth day. To make EPDS scores on the postpartum fifth day. Result： The EPDS scores and the incidence of postnatal depression in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the levels of E2 and P at the end of the third stage of labor and the postpartum fifth day （P>0.05）. But the levels of E2 in the patients with postpartum depression were significantly lower than those in the normal puerpera in the postpartum fifth day （P<0.05）. Conclusion： Analgesia of labor can decrease the incidence of postnatal depression. Labor analgesia has no significant influence to the change of levels of E2 and P.

【Key words】 Combined spinal-epidural anesthesia； Labor analgesia； Postnatal depression； Estrogen； Progestational hormone

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Zhuhai City， Zhuhai 519000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.017

產(chǎn)后抑郁（post parturm depression， PPD）是一種精神健康上的疾患，全球約有10%～25%產(chǎn)后婦女罹患此病[1]，我國發(fā)生率約10%～30%[2]，它不但影響產(chǎn)婦的身心健康，而且對嬰兒的身心健康和家庭的穩(wěn)定性都存在一定的影響。本文通過對腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛（以下簡稱分娩鎮(zhèn)痛）和不采用任何鎮(zhèn)痛技術(shù)陰道分娩的初產(chǎn)婦，比較第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d的雌二醇（E2）、孕酮（P）差異，艾迪產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分和產(chǎn)后抑郁癥發(fā)病率的差異，驗(yàn)證分娩鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率的設(shè)想，并探討分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦雌孕激素改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年5月在珠海市婦幼保健院住院分娩的孕婦，孕周37～41+6周，年齡18～35歲，胎頭位、無中晚孕引產(chǎn)史、未曾使用縮宮素或地諾前列醇等方式引產(chǎn)者，其中自愿要求并實(shí)施了分娩鎮(zhèn)痛者為觀察組，未采用任何鎮(zhèn)痛方法者為對照組。所有產(chǎn)婦均實(shí)施母乳喂養(yǎng)、母嬰同室，排除精神病史及人格障礙、不良社會因素影響、腦部疾病，并有一定文化程度能理解量表的內(nèi)容，具有良好的依從性。兩組孕婦年齡、孕周、新生兒出生體重及新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)科處理 孕婦入院后完善相關(guān)檢查，排除頭盆不稱，初步確定分娩方式。自然臨產(chǎn)后宮口開大2～3 cm時，自愿要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者由醫(yī)師排除腰麻-硬膜外阻滯麻醉及陰道分娩禁忌證時施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯(lián)合麻醉加產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CSEA+PCEA）。操作前開放靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)胎心監(jiān)測，由麻醉醫(yī)師行腰椎L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔頭向置管4 cm，注藥后10～15 min，將自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵接于硬膜外導(dǎo)管，采用75 mg耐樂品（鹽酸羅哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持續(xù)背景輸注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宮口開全時停止泵入，傷口縫合時可加局麻。對照組除不給予分娩鎮(zhèn)痛外，余產(chǎn)科處理均同研究組。

1.2.2 激素測定 兩組產(chǎn)婦分別在第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d各抽取肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管中，編號后迅速以3000 r/min，速度離心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待測。標(biāo)本編號和實(shí)驗(yàn)室之間雙盲操作，以確保研究結(jié)論的客觀性和準(zhǔn)確性。用化學(xué)發(fā)光法（羅氏Cobas e601）進(jìn)行雌二醇（E2）、孕酮（P）的檢測。

1.2.3 EPDS評分 產(chǎn)后5 d由專人跟蹤評分，EPDS總分≤12分為陰性；≥13分為陽性，即確診為產(chǎn)后抑郁癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 全部資料均EP16錄入，統(tǒng)計分析時剔除未能完成隨訪或數(shù)據(jù)不完整的病例資料。用SAS 6.12軟件包進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組E2、P值比較 研究組與對照組比較第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d的E2、P值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。但合并兩組中EPDS評分總分≥13分者較總分≤12分者其產(chǎn)后5 d的E2值更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 產(chǎn)后5 d的EPDS評分及產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率比較 研究組產(chǎn)后5 d的EPDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥是指在產(chǎn)褥期發(fā)生的以抑郁、悲傷、沮喪、煩躁等表現(xiàn)為主，重者甚至出現(xiàn)幻覺或自殺現(xiàn)象。孕產(chǎn)婦的人格特征、文化程度、神經(jīng)內(nèi)分泌因素及新生兒的性別、家庭社會因素與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有密切關(guān)系[3]。其發(fā)病原因是由生物-心理-社會多方面因素引起，而各因素之間又是相互關(guān)聯(lián)和相互作用的，其生物學(xué)基礎(chǔ)是產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的急劇變化，胎兒胎盤娩出后，使來源于胎兒胎盤單位的激素突然撤退，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)分泌改變，出現(xiàn)大腦興奮性異常，產(chǎn)生抑郁癥。已有大量胎盤分泌的E2、P含量急劇變化在產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生中的起到一定作用的報道[4]。本研究也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁患者（EPDS總分≥13分者）的產(chǎn)后第5天雌二醇值低于正常產(chǎn)婦，孕酮值與正常產(chǎn)婦相比無統(tǒng)計學(xué)意義的差別。但分娩鎮(zhèn)痛對這些激素水平的改變是否有影響，目前報道不一，一些研究認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛在提供滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時沒有影響胎盤-胎兒的內(nèi)分泌功能[5]，而另一些研究認(rèn)為實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)后E2、P含量的改變不同于沒有進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的其他陰道分娩產(chǎn)婦，并且可能因此影響產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[6]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛與否其雌孕激素水平的變化沒有顯著性差異。

已有報道產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病因素中社會因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛減少了產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，但并不是通過改變雌孕激素水平來實(shí)現(xiàn)的。分析其原因影響的可能是心理因素，分娩對女性來說是一種伴隨不安的期待體驗(yàn)，分娩疼痛又使產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼的心理進(jìn)一步增強(qiáng)，已有研究認(rèn)為產(chǎn)痛與產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)生呈顯著正相關(guān)[8]，對分娩疼痛的承受力與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率相關(guān)[9]。本研究中自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛的孕婦可能本身對分娩的預(yù)期就不同，減輕分娩疼痛進(jìn)一步減少產(chǎn)婦焦慮等不良心理情緒，從而減少了產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

筆者的前期研究證實(shí)CSEA+PCEA鎮(zhèn)痛對母嬰的近期預(yù)后無明顯影響[10]，本研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦雌孕激素水平改變沒有影響。本研究通過入院問卷調(diào)查來嚴(yán)格挑選入組病例，盡量控制產(chǎn)婦本身的社會因素后分析發(fā)現(xiàn)，解除分娩疼痛對控制產(chǎn)后抑郁癥的生物-心理-社會學(xué)復(fù)雜過程有積極作用。

參考文獻(xiàn)

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]王麗莉，聞愛群.護(hù)理干預(yù)對降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：44-45.

[3]胡付姣.產(chǎn)后抑郁誘發(fā)因素臨床探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：94-96.

[4]Hendrick V， Altshuler L， Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosom，1998，39（1）：93-101.

[5]黃甘穎，唐郁文，裘衛(wèi)東.蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對胎盤-胎兒內(nèi)分泌功能的影響[J].江西醫(yī)藥，2006，41（7）：494-495.

[6]尹春艷，張智，張翠瓊.硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁癥的影響[J].中國婦幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韓思敏，許波，何文靜.產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：59-60.

[8] James C， Eisenach M D， Peter H. Severity of acute pain after childbirth， but not type of delivery， predicts persistent pain and postpartum depression[J]. NIH Public Access Author Manuscript，2008，140（1）：87-94.

[9]納文霞，糟海蓮，賈詠存.產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)因素及預(yù)防對策[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32（8）：737-738.

[10]閔香，王麗娜，段嫦麗.分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文編輯：王宇）endprint

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)科處理 孕婦入院后完善相關(guān)檢查，排除頭盆不稱，初步確定分娩方式。自然臨產(chǎn)后宮口開大2～3 cm時，自愿要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者由醫(yī)師排除腰麻-硬膜外阻滯麻醉及陰道分娩禁忌證時施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯(lián)合麻醉加產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CSEA+PCEA）。操作前開放靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)胎心監(jiān)測，由麻醉醫(yī)師行腰椎L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔頭向置管4 cm，注藥后10～15 min，將自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵接于硬膜外導(dǎo)管，采用75 mg耐樂品（鹽酸羅哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持續(xù)背景輸注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宮口開全時停止泵入，傷口縫合時可加局麻。對照組除不給予分娩鎮(zhèn)痛外，余產(chǎn)科處理均同研究組。

1.2.2 激素測定 兩組產(chǎn)婦分別在第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d各抽取肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管中，編號后迅速以3000 r/min，速度離心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待測。標(biāo)本編號和實(shí)驗(yàn)室之間雙盲操作，以確保研究結(jié)論的客觀性和準(zhǔn)確性。用化學(xué)發(fā)光法（羅氏Cobas e601）進(jìn)行雌二醇（E2）、孕酮（P）的檢測。

1.2.3 EPDS評分 產(chǎn)后5 d由專人跟蹤評分，EPDS總分≤12分為陰性；≥13分為陽性，即確診為產(chǎn)后抑郁癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 全部資料均EP16錄入，統(tǒng)計分析時剔除未能完成隨訪或數(shù)據(jù)不完整的病例資料。用SAS 6.12軟件包進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組E2、P值比較 研究組與對照組比較第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d的E2、P值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。但合并兩組中EPDS評分總分≥13分者較總分≤12分者其產(chǎn)后5 d的E2值更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 產(chǎn)后5 d的EPDS評分及產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率比較 研究組產(chǎn)后5 d的EPDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥是指在產(chǎn)褥期發(fā)生的以抑郁、悲傷、沮喪、煩躁等表現(xiàn)為主，重者甚至出現(xiàn)幻覺或自殺現(xiàn)象。孕產(chǎn)婦的人格特征、文化程度、神經(jīng)內(nèi)分泌因素及新生兒的性別、家庭社會因素與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有密切關(guān)系[3]。其發(fā)病原因是由生物-心理-社會多方面因素引起，而各因素之間又是相互關(guān)聯(lián)和相互作用的，其生物學(xué)基礎(chǔ)是產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的急劇變化，胎兒胎盤娩出后，使來源于胎兒胎盤單位的激素突然撤退，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)分泌改變，出現(xiàn)大腦興奮性異常，產(chǎn)生抑郁癥。已有大量胎盤分泌的E2、P含量急劇變化在產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生中的起到一定作用的報道[4]。本研究也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁患者（EPDS總分≥13分者）的產(chǎn)后第5天雌二醇值低于正常產(chǎn)婦，孕酮值與正常產(chǎn)婦相比無統(tǒng)計學(xué)意義的差別。但分娩鎮(zhèn)痛對這些激素水平的改變是否有影響，目前報道不一，一些研究認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛在提供滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時沒有影響胎盤-胎兒的內(nèi)分泌功能[5]，而另一些研究認(rèn)為實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)后E2、P含量的改變不同于沒有進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的其他陰道分娩產(chǎn)婦，并且可能因此影響產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[6]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛與否其雌孕激素水平的變化沒有顯著性差異。

已有報道產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病因素中社會因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛減少了產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，但并不是通過改變雌孕激素水平來實(shí)現(xiàn)的。分析其原因影響的可能是心理因素，分娩對女性來說是一種伴隨不安的期待體驗(yàn)，分娩疼痛又使產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼的心理進(jìn)一步增強(qiáng)，已有研究認(rèn)為產(chǎn)痛與產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)生呈顯著正相關(guān)[8]，對分娩疼痛的承受力與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率相關(guān)[9]。本研究中自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛的孕婦可能本身對分娩的預(yù)期就不同，減輕分娩疼痛進(jìn)一步減少產(chǎn)婦焦慮等不良心理情緒，從而減少了產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

筆者的前期研究證實(shí)CSEA+PCEA鎮(zhèn)痛對母嬰的近期預(yù)后無明顯影響[10]，本研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦雌孕激素水平改變沒有影響。本研究通過入院問卷調(diào)查來嚴(yán)格挑選入組病例，盡量控制產(chǎn)婦本身的社會因素后分析發(fā)現(xiàn)，解除分娩疼痛對控制產(chǎn)后抑郁癥的生物-心理-社會學(xué)復(fù)雜過程有積極作用。

參考文獻(xiàn)

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]王麗莉，聞愛群.護(hù)理干預(yù)對降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：44-45.

[3]胡付姣.產(chǎn)后抑郁誘發(fā)因素臨床探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：94-96.

[4]Hendrick V， Altshuler L， Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosom，1998，39（1）：93-101.

[5]黃甘穎，唐郁文，裘衛(wèi)東.蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對胎盤-胎兒內(nèi)分泌功能的影響[J].江西醫(yī)藥，2006，41（7）：494-495.

[6]尹春艷，張智，張翠瓊.硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁癥的影響[J].中國婦幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韓思敏，許波，何文靜.產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：59-60.

[8] James C， Eisenach M D， Peter H. Severity of acute pain after childbirth， but not type of delivery， predicts persistent pain and postpartum depression[J]. NIH Public Access Author Manuscript，2008，140（1）：87-94.

[9]納文霞，糟海蓮，賈詠存.產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)因素及預(yù)防對策[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32（8）：737-738.

[10]閔香，王麗娜，段嫦麗.分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文編輯：王宇）endprint

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)科處理 孕婦入院后完善相關(guān)檢查，排除頭盆不稱，初步確定分娩方式。自然臨產(chǎn)后宮口開大2～3 cm時，自愿要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛者由醫(yī)師排除腰麻-硬膜外阻滯麻醉及陰道分娩禁忌證時施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯(lián)合麻醉加產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CSEA+PCEA）。操作前開放靜脈通道，行心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)胎心監(jiān)測，由麻醉醫(yī)師行腰椎L2～3或L3～4間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼5 μg，硬膜外腔頭向置管4 cm，注藥后10～15 min，將自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵接于硬膜外導(dǎo)管，采用75 mg耐樂品（鹽酸羅哌卡因）和50 μg舒芬太尼的混合液60～65 mL，持續(xù)背景輸注2 mL/h，按需追加5 mL/15～20 min，于宮口開全時停止泵入，傷口縫合時可加局麻。對照組除不給予分娩鎮(zhèn)痛外，余產(chǎn)科處理均同研究組。

1.2.2 激素測定 兩組產(chǎn)婦分別在第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d各抽取肘靜脈血5 mL，置于肝素抗凝管中，編號后迅速以3000 r/min，速度離心5 min，吸取上清液，存入-70 ℃冰箱待測。標(biāo)本編號和實(shí)驗(yàn)室之間雙盲操作，以確保研究結(jié)論的客觀性和準(zhǔn)確性。用化學(xué)發(fā)光法（羅氏Cobas e601）進(jìn)行雌二醇（E2）、孕酮（P）的檢測。

1.2.3 EPDS評分 產(chǎn)后5 d由專人跟蹤評分，EPDS總分≤12分為陰性；≥13分為陽性，即確診為產(chǎn)后抑郁癥。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 全部資料均EP16錄入，統(tǒng)計分析時剔除未能完成隨訪或數(shù)據(jù)不完整的病例資料。用SAS 6.12軟件包進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組E2、P值比較 研究組與對照組比較第三產(chǎn)程末和產(chǎn)后5 d的E2、P值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。但合并兩組中EPDS評分總分≥13分者較總分≤12分者其產(chǎn)后5 d的E2值更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 產(chǎn)后5 d的EPDS評分及產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率比較 研究組產(chǎn)后5 d的EPDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥是指在產(chǎn)褥期發(fā)生的以抑郁、悲傷、沮喪、煩躁等表現(xiàn)為主，重者甚至出現(xiàn)幻覺或自殺現(xiàn)象。孕產(chǎn)婦的人格特征、文化程度、神經(jīng)內(nèi)分泌因素及新生兒的性別、家庭社會因素與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有密切關(guān)系[3]。其發(fā)病原因是由生物-心理-社會多方面因素引起，而各因素之間又是相互關(guān)聯(lián)和相互作用的，其生物學(xué)基礎(chǔ)是產(chǎn)后體內(nèi)激素水平的急劇變化，胎兒胎盤娩出后，使來源于胎兒胎盤單位的激素突然撤退，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)分泌改變，出現(xiàn)大腦興奮性異常，產(chǎn)生抑郁癥。已有大量胎盤分泌的E2、P含量急劇變化在產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生中的起到一定作用的報道[4]。本研究也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁患者（EPDS總分≥13分者）的產(chǎn)后第5天雌二醇值低于正常產(chǎn)婦，孕酮值與正常產(chǎn)婦相比無統(tǒng)計學(xué)意義的差別。但分娩鎮(zhèn)痛對這些激素水平的改變是否有影響，目前報道不一，一些研究認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛在提供滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時沒有影響胎盤-胎兒的內(nèi)分泌功能[5]，而另一些研究認(rèn)為實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦產(chǎn)后E2、P含量的改變不同于沒有進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的其他陰道分娩產(chǎn)婦，并且可能因此影響產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[6]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛與否其雌孕激素水平的變化沒有顯著性差異。

已有報道產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病因素中社會因素占51.40%，心理因素占33.64%，生理因素占14.95%[7]。本研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛減少了產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，但并不是通過改變雌孕激素水平來實(shí)現(xiàn)的。分析其原因影響的可能是心理因素，分娩對女性來說是一種伴隨不安的期待體驗(yàn)，分娩疼痛又使產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼的心理進(jìn)一步增強(qiáng)，已有研究認(rèn)為產(chǎn)痛與產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)生呈顯著正相關(guān)[8]，對分娩疼痛的承受力與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率相關(guān)[9]。本研究中自愿選擇分娩鎮(zhèn)痛的孕婦可能本身對分娩的預(yù)期就不同，減輕分娩疼痛進(jìn)一步減少產(chǎn)婦焦慮等不良心理情緒，從而減少了產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

筆者的前期研究證實(shí)CSEA+PCEA鎮(zhèn)痛對母嬰的近期預(yù)后無明顯影響[10]，本研究發(fā)現(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦雌孕激素水平改變沒有影響。本研究通過入院問卷調(diào)查來嚴(yán)格挑選入組病例，盡量控制產(chǎn)婦本身的社會因素后分析發(fā)現(xiàn)，解除分娩疼痛對控制產(chǎn)后抑郁癥的生物-心理-社會學(xué)復(fù)雜過程有積極作用。

參考文獻(xiàn)

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]王麗莉，聞愛群.護(hù)理干預(yù)對降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：44-45.

[3]胡付姣.產(chǎn)后抑郁誘發(fā)因素臨床探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（8）：94-96.

[4]Hendrick V， Altshuler L， Suri R. Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression[J]. Psychosom，1998，39（1）：93-101.

[5]黃甘穎，唐郁文，裘衛(wèi)東.蛛網(wǎng)膜下腔一硬膜外聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛對胎盤-胎兒內(nèi)分泌功能的影響[J].江西醫(yī)藥，2006，41（7）：494-495.

[6]尹春艷，張智，張翠瓊.硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁癥的影響[J].中國婦幼保健，2008，23（14）：2007-2010.

[7]韓思敏，許波，何文靜.產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理對策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：59-60.

[8] James C， Eisenach M D， Peter H. Severity of acute pain after childbirth， but not type of delivery， predicts persistent pain and postpartum depression[J]. NIH Public Access Author Manuscript，2008，140（1）：87-94.

[9]納文霞，糟海蓮，賈詠存.產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)因素及預(yù)防對策[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32（8）：737-738.

[10]閔香，王麗娜，段嫦麗.分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及妊娠結(jié)局的影響[J].中國婦幼保健，2012，8（36）：32-36.

（收稿日期：2014-06-12） （本文編輯：王宇）endprint