涼 山 州 完善醫(yī)保體系 為百姓健康護航

醫(yī)保與老百姓的切身利益息息相關(guān)，作為“健康靠山”，是社會廣為關(guān)注的熱點。2013年，涼山州醫(yī)療保險工作在州委、州政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，全面貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，緊緊圍繞“實現(xiàn)偉大中國夢，構(gòu)建美麗繁榮和諧四川”主題活動，深入開展“走基層、解難題、辦實事、惠民生”活動，努力提高醫(yī)療保險待遇水平，穩(wěn)步推進(jìn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，積極配合公立醫(yī)院改革，扎實推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和居民大病保險工作，努力開展疾病應(yīng)急救助等工作，醫(yī)療保險工作成效斐然。

抓好參保擴面和基金征收

涼山州醫(yī)保局緊緊圍繞“穩(wěn)步擴面，加強稽核，提升服務(wù)”的主題，多措并舉推進(jìn)醫(yī)保擴面工作。充分利用各類媒體加大宣傳力度，營造良好參保氛圍。突出抓好困難人群、重點人群參保工作，特別是通過積極協(xié)商，由民政出資將城鎮(zhèn)居民特殊困難群體全部納入醫(yī)保。及時細(xì)化目標(biāo)責(zé)任，州本級將目標(biāo)任務(wù)分解到縣市，縣市又將目標(biāo)任務(wù)及時分解到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道（社區(qū)）、學(xué)校，并簽訂目標(biāo)責(zé)任書，層層抓落實。對參保單位采取書面和實地等方式進(jìn)行稽核，確保單位職工應(yīng)保全保。截至2013年底,全州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)55.98萬人，其中州本級參保人數(shù)達(dá)12.49萬人；全年征收城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?0.72億元，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；穑ê斦a貼） 9106萬元，全面超額完成省下達(dá)的年度目標(biāo)任務(wù)。

穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平

2013年，州醫(yī)保局根據(jù)基金結(jié)余情況，經(jīng)過反復(fù)測算論證，調(diào)整完善了全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，提高了封頂線、慢性病門診醫(yī)療待遇等。將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別調(diào)整為25萬元和12萬元，分別達(dá)城鎮(zhèn)職工上年度平均工資和城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍以上。提高了“重癥慢性疾病”門診醫(yī)療待遇和使用進(jìn)口藥品的報銷比例,降低了精神病和二類“重癥慢性疾病”患者住院期間部分費用的個人自付比例，提高了體內(nèi)置入特殊材料的報銷待遇。擴大個人賬戶金使用范圍，參保人員自愿申請，可以將個人賬戶金用于繳納補充醫(yī)療保險費用。

健全完善內(nèi)控制度

州醫(yī)保局根據(jù)實際制定印發(fā)了《醫(yī)療保險內(nèi)部審計工作制度》《醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度》等文件,進(jìn)一步健全了貫穿醫(yī)?；鹫骼U、支付、管理各環(huán)節(jié)的內(nèi)控監(jiān)管機制,實現(xiàn)權(quán)責(zé)明確、崗位牽制、過程控制、把握關(guān)鍵、全面設(shè)防，并通過對全州醫(yī)?；鹫魇铡⒅Ц丁⒔Y(jié)余和管理情況進(jìn)行審計，提高精細(xì)化管理水平,有效加強了基金的風(fēng)險防范。同時，為加強對縣市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的目標(biāo)考核，出臺了《全州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作目標(biāo)考核管理暫行辦法》，成立了以州醫(yī)保局局長為組長的目標(biāo)考核管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強化對縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的目標(biāo)考核，客觀準(zhǔn)確地掌握縣市醫(yī)保經(jīng)辦工作的進(jìn)度和成效，為確保全州醫(yī)保經(jīng)辦工作目標(biāo)任務(wù)的全面完成提供了有力保障。

▲州醫(yī)保局深入開展“辦實事、惠民生”活動

強化基金監(jiān)管

加強“兩定點”監(jiān)管,是維護醫(yī)保基金安全運行的重要方式,更是向參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)的重要保證。2013年，州醫(yī)保局采取進(jìn)一步措施，不斷強化對“兩定點”的監(jiān)管。一是繼續(xù)對定點醫(yī)院實行費用“總控”，年初根據(jù)近三年來醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定點醫(yī)院的住院費用平均數(shù)再加10%的正常增長數(shù)，分解到各定點醫(yī)院，對全年的住院醫(yī)療費用進(jìn)行控制。二是嚴(yán)肅查處違規(guī)情況。查處了涼山華西醫(yī)院利用某公司職工的參保證件偽造住院醫(yī)療費用報銷憑證、騙取醫(yī)?；鸬膰?yán)重違規(guī)事件,對該院給予經(jīng)濟處罰并責(zé)令進(jìn)行為期三個月的整改,對直接涉及的3名醫(yī)護人員給予取消2年城鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)資格的處理。截至11月底,僅州本級共扣繳違約金31.64萬元。三是加強稽核。去年，全州實地稽核參保單位1314戶，涉及參保人員8.47萬人，強化了醫(yī)?；鹫骼U，有效確保了基金的安全運行。

推進(jìn)異地就醫(yī)即時結(jié)算

涼山州把解決異地就醫(yī)結(jié)算問題作為為民辦實事的具體措施和提升經(jīng)辦服務(wù)水平的突破點，在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗和研究探索解決方案，更好地服務(wù)于參保人員。州醫(yī)保局在綜合考慮實際情況和退休人員訴求的基礎(chǔ)之上，前往異地就醫(yī)人員較集中的綿陽、巴中和雅安，通過協(xié)商將綿陽市中心醫(yī)院、巴中市中醫(yī)院和雅安市醫(yī)院納入涼山州醫(yī)保定點管理并實現(xiàn)即時結(jié)算。至此，涼山州醫(yī)療保險已在省內(nèi)州外定點醫(yī)院17家，其中定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9家，覆蓋本州異地居住退休人員的70%左右。

積極支持公立醫(yī)院改革

為推動縣級公立醫(yī)院取消藥品加成工作的開展，發(fā)揮好醫(yī)保對公立醫(yī)院改革的支撐保障作用，州醫(yī)保局通過與定點醫(yī)院專家座談，前往甘洛、越西、美姑等縣調(diào)研，實地與定點縣級公立醫(yī)院等洽談協(xié)商，出臺了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付有關(guān)事項的通知》，從2013年10月1日起，將縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價格上調(diào)部分，以“按項目付費、按人頭付費、總額控制”三種付費方式納入了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

加快推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和開展大病醫(yī)療保險工作是黨的十八大和醫(yī)改的要求，是重要的惠民工程。為順利推進(jìn)此項工作，州醫(yī)保局開展了一系列前期準(zhǔn)備工作，多次召開局務(wù)會研究相關(guān)政策，組織學(xué)習(xí)考察，提出了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險一體化的思路，重點對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合的制度對接、機構(gòu)設(shè)置、人員編制、經(jīng)費來源以及城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的制度設(shè)計、投保標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇、招標(biāo)辦法、經(jīng)辦管理等相關(guān)事宜提出意見建議。同時，積極開展軟硬件設(shè)備升級和維護、調(diào)試以及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的完善、備份等工作，以確保開展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和大病保險信息網(wǎng)絡(luò)的平穩(wěn)過渡和安全運行。

推動疾病應(yīng)急救助

疾病應(yīng)急救助制度是對我國多層次醫(yī)療保障體系的完善和補充，是一項惠及民生的重要工作，涉及面廣，責(zé)任重大。為發(fā)揮好醫(yī)保部門在解決特定人群患者醫(yī)療急救保障問題上的作用，州醫(yī)保局根據(jù)建立疾病應(yīng)急救助制度的相關(guān)要求，多次召開專題會議，結(jié)合實際提出實施意見，為切實做好應(yīng)急救助與基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等的銜接，發(fā)揮制度間的協(xié)同作用。

扎實抓好信息系統(tǒng)建設(shè)

為大力推進(jìn)涼山州醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，更好地服務(wù)于廣大參保人員，州醫(yī)保局采取了各項措施。一是與資質(zhì)條件好的通信公司合作開發(fā)醫(yī)保短信平臺，將個人賬戶金使用情況、參保及就醫(yī)信息和醫(yī)保政策等通過短信平臺及時告知參保人員，真正實現(xiàn)“我參保、我明白、我信賴”。二是改造異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺，通過光纖升級改造實現(xiàn)醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，進(jìn)一步降低了醫(yī)院運行成本，提高了即時結(jié)算速度。三是加快推進(jìn)醫(yī)保信息系統(tǒng)順利整合并入“金保工程”。

做好“三支一扶”大學(xué)生醫(yī)保工作

州醫(yī)保局認(rèn)真落實有關(guān)政策規(guī)定，切實做好“三支一扶”大學(xué)生參加醫(yī)療保險工作。從去年9月起，將“三支一扶”大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險范圍，并由大學(xué)生服務(wù)所在縣市人社部門負(fù)責(zé)集中辦理服務(wù)期間的醫(yī)保手續(xù)，代扣代繳個人繳納部分，確保了全州“三支一扶”大學(xué)生在服務(wù)期間享受醫(yī)保待遇。

今年，隨著醫(yī)療保險事業(yè)的日益發(fā)展，涼山州醫(yī)保局繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，狠抓異地就醫(yī)即時結(jié)算，啟動實施城鎮(zhèn)居民大病保險，努力搞好疾病應(yīng)急救助管理，不斷加強制度建設(shè)、健全工作機制、提升服務(wù)水平，圍繞醫(yī)改的總體目標(biāo)，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，為加快涼山經(jīng)濟社會好又快發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。