分節(jié)段減壓與椎體次全切治療多節(jié)段頸椎病的療效比較

蔡文濤，沈?qū)幗置鱾b

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 ?？?570311)

臨床論著

分節(jié)段減壓與椎體次全切治療多節(jié)段頸椎病的療效比較

蔡文濤，沈?qū)幗?，林明俠

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南?？?70311)

目的比較分節(jié)段減壓融合術(shù)與傳統(tǒng)椎體次全切除融合術(shù)在治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的中遠(yuǎn)期臨床療效，并評(píng)估其相關(guān)影響因素。方法回顧性總結(jié)2006年6月至2011年6月行分節(jié)段減壓融合術(shù)(A組)與前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(B組)聯(lián)合髂骨取骨植骨治療多節(jié)段頸椎病52 例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)；術(shù)后隨訪并通過(guò)影像學(xué)測(cè)量融合節(jié)段前凸角度、全頸椎生理曲度和頸椎矢狀面的活動(dòng)度(range of motion，ROM)，同時(shí)評(píng)估植骨融合程度、融合節(jié)段高度的變化以及相鄰節(jié)段退變情況；采用日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估其神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果術(shù)中B組的出血量明顯大于A組，但手術(shù)時(shí)間少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。52 例患者均獲得有效隨訪，平均隨訪時(shí)間為3.2年(1.2～5年)。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)JOA評(píng)分及改善率兩組間無(wú)明顯差異；12個(gè)月后B組明顯降低。兩組術(shù)后融合節(jié)段高度較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，其中B組平均增加值最明顯，術(shù)后12個(gè)月B組高度丟失明顯。術(shù)后兩組ROM都明顯下降，而融合節(jié)段Cobb角及全頸椎曲度與術(shù)前比較增加明顯(P<0.05)。術(shù)后兩組脊髓減壓程度相仿。結(jié)論分節(jié)段減壓融合術(shù)與傳統(tǒng)椎體次全切除融合術(shù)兩種手術(shù)方式在治療多節(jié)段頸椎病的早期均可獲得滿(mǎn)意的臨床效果，但選擇性椎體次全切除分節(jié)段減壓植骨融合合并頸椎前路長(zhǎng)節(jié)段鈦板固定的手術(shù)方式中遠(yuǎn)期效果更可靠。

頸椎病；椎間盤(pán)切除術(shù)；椎體切除術(shù)；自體植骨；脊柱融合術(shù)

多節(jié)段脊髓型頸椎病是指在影像學(xué)上大于等于3個(gè)頸椎節(jié)段退變，椎體后緣的骨質(zhì)增生及椎間盤(pán)變性、突出等多種病理改變，造成對(duì)頸脊髓硬膜囊前方多個(gè)水平節(jié)段的壓迫，并表現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，以脊髓型及混合型多見(jiàn)。對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)治療，傳統(tǒng)的頸椎前路術(shù)式為前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy with fusion，ACCF)；后來(lái)許多學(xué)者進(jìn)行改良，將上述手術(shù)方式與前路椎間盤(pán)切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)相結(jié)合，進(jìn)行短節(jié)段的椎體次全切除并聯(lián)合其余節(jié)段的椎間盤(pán)摘除，然后分節(jié)段植骨(combination of ACDF and ACCF，ACHDF)，取得了較好的臨床效果。本文通過(guò)回顧性總結(jié)2006年6月至2011年6月治療的52 例多節(jié)段頸椎病病例，比較兩種手術(shù)方式在治療多節(jié)段頸椎病的臨床效果，為臨床選擇最佳的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2006年6月至2011年6月在我科行頸椎前路手術(shù)的連續(xù)性3節(jié)段脊髓型頸椎病患者52 例。所有患者均有6個(gè)月以上的典型脊髓型頸椎病病史并經(jīng)保守治療無(wú)效，經(jīng)頸椎MRI檢查僅存在來(lái)源于脊髓前方的壓迫，有明確的手術(shù)指證。兩組分組基本情況見(jiàn)表1，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組分組基本情況比較

1.2 手術(shù)方式及分組 所有前路手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，采用右側(cè)斜切口入路。按照手術(shù)方式分為兩組。A組根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，在壓迫嚴(yán)重部位行椎體次全切除，相對(duì)嚴(yán)重部位則行椎間盤(pán)切除和椎體上下緣后方的潛行減壓。B組為ACCF減壓方式。所有病例的后縱韌帶盡量切除，如果黏連硬脊膜而無(wú)法切除則行局部漂浮處理，然后根據(jù)減壓后的高度在右側(cè)髂骨取骨，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙后，將取出的骨塊修剪后植入相應(yīng)椎間隙間，然后椎體前方用頸前路鈦板固定，植骨塊用植骨螺釘固定。A組在中間保留的椎體上同時(shí)用螺釘固定。

術(shù)后常規(guī)處理：術(shù)前2 h及術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。術(shù)后3～5 d內(nèi)給予激素、甘露醇以減輕水腫。24～48 h后拔除引流管，拔管后頸托保護(hù)下地活動(dòng)。頸部頸托固定1個(gè)月。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，了解術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間。

1.3.2 評(píng)價(jià)骨性融合 術(shù)后3 d拍攝頸部正側(cè)位X線片。并在術(shù)后3個(gè)月、半年、每年1次行頸椎正側(cè)位X線片及頸椎前屈后伸動(dòng)力位X線片評(píng)估術(shù)后植骨融合程度及內(nèi)固定情況。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判定植骨已愈合：a)屈伸動(dòng)力位X線片上融合節(jié)段無(wú)活動(dòng)度；b)植骨與椎體界面變模糊，有連續(xù)骨小梁通過(guò)植骨塊連接的上下骨終板；c)在螺釘周?chē)鸁o(wú)透光帶表現(xiàn)，且無(wú)螺釘及鈦板斷裂。植骨骨性融合率=每組融合例數(shù)/每組總病例數(shù)×100%。

1.3.3 神經(jīng)功能評(píng)估 分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月進(jìn)行日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況及改善率[1]。改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17分-術(shù)前評(píng)分)×100%。

1.3.4 影像學(xué)評(píng)估指標(biāo) 融合節(jié)段高度[2]=(節(jié)段前高+節(jié)段后高)/2。

以Cobb角評(píng)價(jià)融合節(jié)段曲度，以?shī)A角測(cè)量法評(píng)價(jià)頸椎曲度，即在中立位標(biāo)準(zhǔn)的頸椎側(cè)位片上測(cè)量C2～C7椎體下緣連接之間的夾角作為弧度值，弧度朝前記為正值，弧度朝后記為負(fù)值。

常規(guī)方法測(cè)量頸椎矢狀平面內(nèi)的活動(dòng)度(range of motion，ROM)，術(shù)后1周內(nèi)及3、6、12個(gè)月以及末次隨訪復(fù)查頸椎正、側(cè)位及伸屈側(cè)位X線片。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果比較 所有的患者術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為3.2年(1.2～7.5年)。兩組各有1 例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，未經(jīng)特殊處理2周后癥狀消失。B組有2 例術(shù)后第2天因頸部切口處出血壓迫脊髓導(dǎo)致四肢神經(jīng)癥狀加重，局部進(jìn)行血腫清除，術(shù)后神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)。B組的出血量明顯大于A組，手術(shù)時(shí)間卻少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

術(shù)后隨訪X線片提示所有病例的內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、移位或斷裂。術(shù)后3個(gè)月A、B兩組的融合率分別為81.5%和48.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)延長(zhǎng)制動(dòng)時(shí)間后，術(shù)后6個(gè)月兩組間融合率分別為93.9%和93.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月，兩組的植骨均已達(dá)到骨性融合，融合率為100%。

2.2 兩組術(shù)后JOA評(píng)分比較 兩組術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分均明顯改善，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6個(gè)月，兩組間JOA評(píng)分及改善率無(wú)明顯差異，但12個(gè)月后，B組JOA評(píng)分及改善率明顯減少，與A組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后ROM都明顯下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3～5)。

表3 兩組術(shù)后JOA評(píng)分比較分)

表4 兩組術(shù)后JOA改善率比較%)

表5 兩組術(shù)后頸椎活動(dòng)度比較

2.3 兩組術(shù)后融合節(jié)段高度、融合節(jié)段Cobb角及全頸椎曲度比較 兩組術(shù)后融合節(jié)段高度、融合節(jié)段Cobb角及全頸椎曲度較術(shù)前明顯增高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中B組平均增加值最明顯。術(shù)后3、6、12個(gè)月兩組融合節(jié)段高度增加值都有所減少，術(shù)后12個(gè)月時(shí)B組融合節(jié)段高度增加值減少幅度最大，而A組保持融合節(jié)段高度較好。隨訪過(guò)程中兩組融合節(jié)段Cobb角及全頸椎曲度都有部分丟失，但丟失幅度相仿(見(jiàn)表6～8)。

表6 兩組術(shù)后融合節(jié)段高度比較

2.4 兩組脊髓減壓程度比較 兩組患者通過(guò)頸椎MRI檢查證實(shí)手術(shù)后矢狀徑比手術(shù)前明顯增加。兩組的脊髓減壓程度分別為(91.8±2.5)%和(92.3±2.3)%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者末次隨訪對(duì)未進(jìn)行融合的鄰近節(jié)段進(jìn)行觀察，未見(jiàn)退變現(xiàn)象，即鄰椎病的發(fā)生。

表7 兩組術(shù)后融合節(jié)段角度比較

表8 兩組術(shù)后全頸椎增加角度比較

2.5 典型病例 a)46 歲男性患者，C3～4～C5～6椎間盤(pán)突出，脊髓受壓，三節(jié)段脊髓型頸椎病。行ACHDF術(shù)予以治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。b)49 歲女性患者，C3～4～C5～6椎間盤(pán)突出，后縱韌帶骨化，脊髓前方受壓，三節(jié)段脊髓型頸椎病，行ACCF術(shù)予以治療。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖6～11。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示C3～4～C5～6椎間盤(pán)突出

圖2 術(shù)前MRI示脊髓受壓，三節(jié)段脊髓型頸椎病

3 討 論

脊髓型頸椎病的前路手術(shù)可以直接去除致壓物，通過(guò)撐開(kāi)植骨融合可以恢復(fù)椎體間高度，改善頸椎生理曲度，矯正頸椎后凸畸形。對(duì)于單或雙節(jié)段的頸椎病，ACCF手術(shù)效果確切，往往作為首選的手術(shù)方式。但是對(duì)于大于等于3個(gè)節(jié)段的頸椎病，隨著融合節(jié)段的增加，ACCF手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成明顯上升，并且長(zhǎng)節(jié)段融合帶來(lái)的術(shù)后相鄰節(jié)段的退變問(wèn)題突出[4]，故其中遠(yuǎn)期療效存在爭(zhēng)議。

圖3 行ACHDF術(shù)后即刻頸椎正側(cè)位X線片示C4椎體次全切除、C5～6椎間盤(pán)摘除、植骨融合，前路鈦板內(nèi)固定

圖4 術(shù)后4個(gè)月頸椎正側(cè)位X線片示植骨部分融合，內(nèi)固定位置穩(wěn)定

圖5 術(shù)后1年頸椎MRI示脊髓壓迫已解除，可見(jiàn)植骨已骨性融合，內(nèi)固定位置穩(wěn)定

圖6 術(shù)前頸椎MRI示C3～4～C5～6椎間盤(pán)突出，后縱韌帶骨化，脊髓前方受壓，三節(jié)段脊髓型頸椎病

圖7 行ACCF術(shù)后即刻頸椎正側(cè)位X線片，可見(jiàn)C4、C5椎體次全切除減壓植骨、前路鈦板內(nèi)固定

圖8 術(shù)后1年頸椎MRI示脊髓壓迫 已解除，椎間植骨已融合

圖9 術(shù)后2年3個(gè)月頸椎MRI示椎管 無(wú)狹窄，脊髓未見(jiàn)明顯壓迫

圖10 術(shù)后3年9個(gè)月頸椎MRI示相鄰節(jié)段椎間盤(pán)未見(jiàn)退行性改變

圖11 術(shù)后4年頸椎正側(cè)位X線片，可見(jiàn)植骨已骨性融合，內(nèi)固定位置穩(wěn)定

ACCF將所有節(jié)段椎體次全切除達(dá)到徹底減壓的目的，術(shù)野暴露好使手術(shù)時(shí)間減少；但因切除節(jié)段多，創(chuàng)傷大，故術(shù)中及術(shù)后出血量較多。而改良的分節(jié)段減壓術(shù)式，在椎體后緣增生及后縱韌帶骨化的節(jié)段進(jìn)行短節(jié)段椎體次全切除，其余椎間盤(pán)突出節(jié)段進(jìn)行椎間隙切除減壓，既達(dá)到徹底減壓，又減少術(shù)中及術(shù)后的出血量。

單純?nèi)?jié)段以上的頸椎融合術(shù)的假關(guān)節(jié)形成率很高，但是結(jié)合前路鈦板卻顯著提高了植骨融合率[5]。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，前路鈦板能有效地提高前路多節(jié)段融合頸椎的剛度及穩(wěn)定性，融合率顯著提高[6，7]。本研究所有病例全部使用長(zhǎng)節(jié)段前路鈦板固定，增加了術(shù)后穩(wěn)定性，明顯降低了以往多節(jié)段頸椎椎間盤(pán)突出單純減壓植骨后的植骨塊移位或骨不連的發(fā)生率，術(shù)后12個(gè)月全部融合，達(dá)到了100%。本研究結(jié)果提示術(shù)后3個(gè)月B組單個(gè)長(zhǎng)節(jié)段的植骨塊植骨融合率低于A組，主要原因可能是B組植骨塊較大、較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致應(yīng)力集中，并且只能在頭尾兩端椎體上用螺釘固定鈦板，在重建結(jié)構(gòu)的兩端產(chǎn)生較長(zhǎng)的力臂，輕微的應(yīng)力即可在植骨界面產(chǎn)生微動(dòng)，導(dǎo)致植骨融合率下降。而A組分別在病變頭端、尾端和中間保留椎體的多組螺釘固定，避免了大塊植骨的應(yīng)用，從而將單個(gè)長(zhǎng)節(jié)段改為多個(gè)短節(jié)段，將兩個(gè)植骨界面改為多個(gè)界面，分散了界面之間的應(yīng)力，避免了應(yīng)力集中[7，8]；同時(shí)，應(yīng)用一塊跨越所有節(jié)段的長(zhǎng)鈦板結(jié)合多組固定螺釘固定，縮短了重建結(jié)構(gòu)的力臂，加強(qiáng)鈦板和頸椎之間的結(jié)合力，增加初始穩(wěn)定性，減少界面之間的微動(dòng)，從而大大提高早期融合率，降低內(nèi)置物松動(dòng)、移位的發(fā)生率[9，10]。

文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)椎間隙高度減少3 mm，相應(yīng)的神經(jīng)根管面積將減少32%～45%[11，12]；另外椎間高度丟失也會(huì)導(dǎo)致生理曲度改變，兩者之間相互影響，故術(shù)后減壓融合節(jié)段高度的恢復(fù)與維持，直接關(guān)系到頸椎前路術(shù)后的療效。本研究結(jié)果提示在恢復(fù)術(shù)后頸椎前屈曲度方面ACCF術(shù)式更好。作者認(rèn)為是因?yàn)锳CCF術(shù)式用長(zhǎng)節(jié)段的撐開(kāi)植骨，更容易撐開(kāi)椎間隙，能夠更好地恢復(fù)減壓節(jié)段的頸椎曲度，而頸椎前路鈦板內(nèi)固定的使用可以防止術(shù)后頸椎曲度的降低，但在多個(gè)椎體切除長(zhǎng)節(jié)段鈦板固定后，鈦板的力臂較長(zhǎng)，同時(shí)尾端螺釘處于頸胸交界部位，頸椎的前凸和胸椎的后凸形成較大的角度，增加了植骨塊和終板界面間的應(yīng)力，使植骨塊微動(dòng)程度增加，導(dǎo)致術(shù)后植骨吸收增加，高度丟失明顯；而分段減壓植骨術(shù)是分段多次撐開(kāi)植骨，且在進(jìn)行椎間盤(pán)切除減壓的間隙較小，不容易撐開(kāi)，很難恢復(fù)其頸椎前屈的曲度，但其植骨塊長(zhǎng)度縮短，并且利用中間保留椎體進(jìn)行螺釘固定，分散應(yīng)力，增加頸椎術(shù)后的穩(wěn)定性，減少植骨界面骨質(zhì)吸收，減少術(shù)后植骨塊的下沉，更好地保留植骨節(jié)段的高度，在維持術(shù)后高度方面比較好。

減壓融合結(jié)合長(zhǎng)節(jié)段的鈦板固定，必然會(huì)導(dǎo)致頸椎的ROM下降，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，尤其以術(shù)后早期為著。隨著時(shí)間的推移，患者最初的不適感會(huì)明顯減退直至消失。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為前路手術(shù)融合節(jié)段越多，頸椎的ROM下降越明顯，術(shù)后長(zhǎng)期更容易出現(xiàn)鄰近節(jié)段的退變[13]，但最近有研究結(jié)果卻不盡相同[14]。本研究術(shù)后有6 例隨訪超過(guò)7年，其手術(shù)相鄰節(jié)段未見(jiàn)明顯退變。作者認(rèn)為其原因可能是長(zhǎng)節(jié)段的固定穩(wěn)定，并且植骨已經(jīng)融合，重建了頸椎穩(wěn)定性；而且長(zhǎng)節(jié)段頸椎病上方已經(jīng)融合到C2～3，下方融合到了胸椎水平，容易發(fā)生退變的節(jié)段已經(jīng)融合。

本研究結(jié)果提示，兩組術(shù)后的JOA評(píng)分較術(shù)前都明顯提升。術(shù)后3、6個(gè)月，兩組間的JOA評(píng)分及改善率無(wú)明顯差異，通過(guò)術(shù)后頸椎MRI評(píng)估可見(jiàn)兩組脊髓減壓程度相仿；但術(shù)后12個(gè)月，B組隨著頸椎融合高度丟失，JOA評(píng)分及改善率明顯減少，與A組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明手術(shù)的早期療效與術(shù)中脊髓、神經(jīng)減壓程度有關(guān)，但中遠(yuǎn)期效果可能與術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性和融合高度有一定的關(guān)系，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，此兩種手術(shù)方式治療多節(jié)段頸椎病均可獲得滿(mǎn)意的臨床效果。選擇性椎體次全切除結(jié)合分節(jié)段減壓植骨融合合并頸椎前路長(zhǎng)節(jié)段鈦板固定的手術(shù)方式，術(shù)中減壓徹底、并發(fā)癥低；保留部分節(jié)段的椎體，并在中間保留椎體上應(yīng)用多組螺釘固定鈦板，所以術(shù)后初始穩(wěn)定性較強(qiáng)，避免因?yàn)榭缍喙?jié)段植骨內(nèi)固定而導(dǎo)致的內(nèi)置物失?。煌瑫r(shí)術(shù)后保持植骨融合節(jié)段高度以及頸椎生理性曲度較好，植骨融合率高，中遠(yuǎn)期效果更可靠。

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Comparison of Two Anterior Cervical Spine Decompression Combined with Autograft and Fusion for Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy

CAI Wen-tao，SHEN Ning-jiang，LIN Ming-xia

(Department of Spine Surgery，People′s Hospital of Hainan Province，Haikou 570311，China)

ObjectiveTo compare the clinical results and assess correlated influential factors of three anterior cervical spine decompression combined with autograft and fusion for multilevel cervical spondylotic myelopathy.MethodsFrom 2006 to 2011，fifty-two patients of multilevel cervical spondylotic myelopathy treated with anterior cervical hybrid decompression and fusion(ACHDF，combination of ACDF and ACCF，group A) and anterior cervical corpectomy with fusion(ACCF，group B) were enrolled retrospectively in this study.The clinical outcomes including blood loss，operation time，hospital stay，incremental curvature of segments，cervical spine curvature of segments，range of motion，fusion rate，incremental height of segments，and Japanese Orthopedic Association(JOA) scores were compared.ResultsCompared with group A，group B had more blood loss and shorter operation time，and the differences were statistically significant(P<0.05).All patients were followed up for 1.2～5 years，with the median of 3.2 years.After operation，the JOA improvement of group A had no significant differences with group B.12 months after operation，the JOA improvement of group B decreased obviously.The postoperative incremental height of segments，incremental curvature of segments and cervical spine curvature of segments increased obviously in every group(P<0.05).The decompression of spinal cord in group A were the same with B.ConclusionBoth of the surgical managements for multilevel cervical spondylosis by ACCF and ACHDF could acquire satisfied clinical satisfied clinical outcome.However，the middle and long term outcome of ACHDF is better than ACCF.

cervical spondylotic myelopathy；discectomy；corpectomy；autograft；spine fusion

1008-5572(2014)03-0193-06

R681.5+5

：B

2013-08-14

蔡文濤(1977- )，男，主治醫(yī)師，海南省人民醫(yī)院脊柱外科，570311。

*本文通訊作者：沈?qū)幗?/p>