多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)及護(hù)理管理對(duì)策

梁燕宓 黃霄

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧530011）

多重耐藥菌是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌。近年來(lái)，各類抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物的廣泛使用，臨床細(xì)菌耐藥形式嚴(yán)峻，已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥界備受關(guān)注的問(wèn)題。為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》［衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）130號(hào)］和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)（2011）5號(hào)］的通知，加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，保障醫(yī)療安全，我院開(kāi)展了多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并實(shí)施干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結(jié)合衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》［衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）130號(hào)］和《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》［衛(wèi)醫(yī)辦發(fā)（2011）5號(hào)］的通知精神，制定我院2012年開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌，包括：產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉稀類鮑氏不動(dòng)桿菌、多重耐藥／泛耐藥銅綠假單胞菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌。通過(guò)每日查閱細(xì)菌室病原體報(bào)告系統(tǒng)，收集多重耐藥菌資料，輸入電子表格并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法 由專職人員設(shè)計(jì)“多重耐藥菌檢查登記表”，收集患者的一般資料、病原體種類、感染發(fā)生部位、科室來(lái)源分布及標(biāo)本種類等。對(duì)多重耐藥菌病例進(jìn)行床旁調(diào)查并制定個(gè)案控制措施，指導(dǎo)消毒隔離，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，直至解除隔離。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì) 2012年1～12月，我院檢出多重耐藥菌446例，其中，產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌128例；產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌108例；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌60例；耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌123例；泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌16例；多重耐藥廣泛耐藥銅綠假單胞菌11例；未檢出耐萬(wàn)古霉素腸球菌、耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（表1）。

表1 多重耐藥病原菌分類及構(gòu)成比n（%）

2.2 多重耐藥菌感染部位及構(gòu)成比 感染部位依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、血液及其它，其中下呼吸道感染為主要感染部位，占76%（表2）。

表2 多重耐藥病原菌感染部位及構(gòu)成比n（%）

2.3 科室分布及構(gòu)成比 多重耐藥菌感染患者主要分布在內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)和綜合重癥醫(yī)學(xué)科，尤以內(nèi)科患者居多（表3）。

表3 多重耐藥病原菌感染科室分布及構(gòu)成比n（%）

3 討論

3.1 多重耐藥菌感染特點(diǎn) 細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生是細(xì)菌基因突變積累的結(jié)果，抗菌藥物壓力起篩選耐藥優(yōu)勢(shì)菌的作用，是細(xì)菌耐藥性發(fā)生的主要源動(dòng)力［1］。多重耐藥菌感染已經(jīng)成為醫(yī)院感染管理中的難題之一，不僅治療困難，防控也很困難。本次檢出的多重耐藥菌以革蘭陰性桿菌為主，特別是產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑氏不動(dòng)桿菌所占比例較大，其中，泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌也有較高的分離率。鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥機(jī)制極為復(fù)雜，包括多種β－內(nèi)酰胺酶：OXA－23碳青霉烯酶或IMP 1～8型金屬酶、PER－1型ESBLs、質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC酶和 TEM－1酶等［2］。

3.2 護(hù)理管理對(duì)策 細(xì)菌耐藥形勢(shì)不容樂(lè)觀，如何減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，已成為眾人關(guān)注的重點(diǎn)，應(yīng)引起足夠重視。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的護(hù)理首要工作是預(yù)防和控制暴發(fā)流行，而不是被動(dòng)地治療和護(hù)理病人。因此，要提高臨床醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識(shí)細(xì)菌耐藥性的問(wèn)題，積極采取干預(yù)措施。具體措施為：（1）加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)：通過(guò)不同途徑和方法對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其對(duì)多重耐藥菌的認(rèn)識(shí)，掌握更多消毒、隔離、防護(hù)等預(yù)防控制方法；（2）嚴(yán)格管理多重耐藥菌感染患者及帶菌者：按照院內(nèi)“多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制SOP”執(zhí)行診療操作，實(shí)行接觸隔離。首選單間隔離，不能單間則將同類感染患者安置同一病房。根據(jù)主管醫(yī)生開(kāi)出的“多重耐藥菌接觸隔離”醫(yī)囑和晨會(huì)上的通報(bào)，責(zé)任護(hù)士在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)牌，診療物品相對(duì)專用，不能專用的物品，在每次使用后必須消毒。實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，將多重耐藥菌感染患者安排在最后進(jìn)行，采取屏障式隔離措施，穿隔離衣、戴手套等。病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每天進(jìn)行病室環(huán)境消毒，包括床欄、床頭柜、門把手等。病人院內(nèi)轉(zhuǎn)送檢查或轉(zhuǎn)科治療時(shí)，要做好病人隔離并通知接收科室；（3）加強(qiáng)手衛(wèi)生管理：醫(yī)護(hù)人員的手是導(dǎo)致多重耐藥菌在患者—醫(yī)護(hù)人員—患者之間流行的重要因素［3］。通過(guò)宣傳教育，提高護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生不僅僅是為了保護(hù)自身，更是為了預(yù)防交叉感染，保護(hù)病人。同時(shí)，改善洗手設(shè)施，如：安裝感應(yīng)水龍頭、洗手池上張貼“六步洗手法”規(guī)范示意圖、配置擦手紙巾或干手機(jī)，每一間病房門口都放置快速手消毒液，科室內(nèi)開(kāi)展手衛(wèi)生品管圈活動(dòng)等，能有效提高手衛(wèi)生依從性；（4）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，特別是進(jìn)行中心靜脈置管、留置尿管、氣管切開(kāi)護(hù)理、各種引流管護(hù)理的操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素；（5）加強(qiáng)對(duì)保潔員、護(hù)工的培訓(xùn)：這類人員多數(shù)知識(shí)水平較低，對(duì)交叉感染的認(rèn)識(shí)不高，消毒隔離意識(shí)差，應(yīng)對(duì)他們進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如：規(guī)范洗手方法、分清無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、消毒液的配置、個(gè)人防護(hù)、手套的使用、醫(yī)療廢物處置、床單元日常及終末清潔、消毒等。督促他們?cè)诠ぷ髦星谙词?，先處理無(wú)感染的患者再接觸感染的患者，尤其是對(duì)掛有“接觸隔離”標(biāo)識(shí)的患者，應(yīng)放在最后處理，減少交叉感染機(jī)會(huì)。

護(hù)理工作是開(kāi)展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有全體護(hù)理人員的積極參與，才能更有效的預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

［1］楊平滿，周建英.常見(jiàn)多重耐藥菌的耐藥機(jī)制及防治對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（12）：1434－1437.

［2］汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（5）：321－329.

［3］王靖，趙應(yīng)蘭，楊愛(ài)芝.重癥監(jiān)護(hù)病房控制多重耐藥感染的體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（9）：860－861.