降低神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的方法探討

鄭冬香 盧婉嫻 謝佩卿 歐秀琴 成嫣 張玉生 蔡葉艷

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州510632）

神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者常因意識障礙或球麻痹而難以經(jīng)口進(jìn)食，需經(jīng)鼻留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療［1］，但腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥。研究報道［2］，傳統(tǒng)鼻飼方法誤吸發(fā)生率高達(dá)5.7%。有些誤吸患者甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征而致死［3］。為此，2011年我院護理部組織危重癥質(zhì)控小組，對全院危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查，確立了誤吸的原因，就預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸進(jìn)行了專案改善，最終制定了整改措施。我科從2012年1月開始正式按整改措施實施，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院神經(jīng)內(nèi)科住院的危重癥并行腸內(nèi)營養(yǎng)患者共117例，每例實施腸內(nèi)營養(yǎng)時間≥7d。按住院時間不同，2011年2月～2012年2月期間住院者為對照組（58例），其中男性38例，女性20例，平均年齡（69.5±12.1）歲。危重癥病因：急性腦血管病48例，帕金森綜合征5例，重癥腦炎4例，吉蘭－巴雷綜合征1例。其中氣管切開術(shù)后9例。2012年3月～2013年3月期間住院者為觀察組（59例），其中男性36例，女性23例，平均年齡（68.2±15.4）歲。危重癥病因：急性腦血管病48例，帕金森綜合征6例，重癥腦炎5例。其中氣管切開術(shù)后11例。對照組和觀察組實施腸內(nèi)營養(yǎng)時間分別為：（16.9±5.7）d，（17.6±5.6）d。兩組在病情嚴(yán)重程度、年齡、性別、受教育程度、腸內(nèi)營養(yǎng)時間等方面比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均按神經(jīng)內(nèi)科危重癥?？浦委熍c護理，但在腸內(nèi)營養(yǎng)護理方面有所不同：對照組按專案改善前常規(guī)鼻飼護理進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，常規(guī)護理方法為：（1）床頭掛“防誤吸”警示牌；（2）評估病情；（3）體位護理；（4）確認(rèn)胃管在胃內(nèi)；（5）按醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，保持管道的通暢；（6）口腔護理、并發(fā)癥的觀察和心理護理；（7）異常情況處理并記錄。觀察組按專案改善制定的整改措施實施加強安全管理，即在常規(guī)鼻飼護理基礎(chǔ)上，重點加強以下安全措施：（1）實施腸內(nèi)營養(yǎng)之前，由危重癥質(zhì)控小組專責(zé)護士對我科全體護理人員就預(yù)防危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)100%；（2）鼻飼體位：改良護理用具，床頭配有危重癥小組制作的抬高床頭的量角器，據(jù)病情床頭抬高至少30°～45°；（3）使用腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)泵：按醫(yī)囑給予“能全力”或“瑞代”營養(yǎng)液，營養(yǎng)泵控制速度泵入，初速度20～40ml／h，患者無嘔吐、腹瀉且消化吸收功能好時，可漸加量至60～100ml／h，滴注過程中加強巡視，每4～6h回抽檢查是否有胃潴留；（4）加強質(zhì)量監(jiān)督：對腸內(nèi)營養(yǎng)過程實行三級質(zhì)控，每天由高級責(zé)任護士督導(dǎo)初級責(zé)任護士；病區(qū)護士長和危重癥專責(zé)護士不定時監(jiān)察；每月至少一次，由護理部危重癥質(zhì)控小組對病區(qū)腸內(nèi)營養(yǎng)流程落實情況進(jìn)行督查。

1.3 評價返流、誤吸發(fā)生情況 返流、誤吸判斷：（1）患者有明顯嘔吐癥狀，血氧飽和度突然下降，心率加快；（2）出現(xiàn)明顯氣促、肺部啰音增多；（3）氣道內(nèi)抽出胃內(nèi)容物；（4）影像學(xué)可見支氣管痙攣，肺門影增寬，肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等征象。由責(zé)任護士記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生反流、誤吸的發(fā)生情況；由我科危重癥專責(zé)護士每天檢查記錄護士按要求正確執(zhí)行抬高床頭體位和使用營養(yǎng)泵控制滴注速度情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 誤吸發(fā)生情況 觀察組發(fā)生誤吸1例，誤吸發(fā)生率為1.7%；對照組發(fā)生誤吸8例，誤吸發(fā)生率為13.8%。經(jīng)統(tǒng)計分析，觀察組誤吸發(fā)生率明顯低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.2 正確執(zhí)行體位和營養(yǎng)泵滴速情況 兩組按要求正確執(zhí)行抬高床頭體位和使用營養(yǎng)泵比較，結(jié)果（表1）。

表1 兩組正確執(zhí)行抬高床頭體位和使用營養(yǎng)泵比較 例（%）

3 討論

誤吸作為評價基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標(biāo)之一，2011年我院危重癥小組經(jīng)對全院危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸情況進(jìn)行分析，結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查，確立了誤吸主要原因為：護理人員對有關(guān)體位與腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的知識缺乏；缺乏科學(xué)的量角器具用以評估床頭抬高高度；腸內(nèi)營養(yǎng)的方法；病區(qū)管理者重視程度不夠等。針對引起誤吸原因和現(xiàn)狀調(diào)查，就預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸進(jìn)行了專案改善，制訂了整改措施。本文通過比較神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中按整改措施加強安全管理實施前后誤吸發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)按整改措施加強安全管理后，較常規(guī)鼻飼護理誤吸發(fā)生率由2011年的13.8%降低至2012年的1.7%，提示對神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中按整改措施加強安全管理很有必要，值得臨床進(jìn)一步推廣。

神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中常因?qū)？萍膊〉奶厥庑?，例如：中樞神?jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生變化后，使胃排空時間明顯延長；氣管反應(yīng)性明顯降低，對食物、痰液等清除功能明顯下降；加上部分患者，尤其是氣管切開術(shù)后患者需要經(jīng)常吸痰等處理，故腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生返流、誤吸的機會明顯比普通內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)患者高。我院護理部組織危重癥質(zhì)控小組制訂的危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程整改措施加強安全管理，是在常規(guī)鼻飼護理基礎(chǔ)上進(jìn)行的綜合性腸內(nèi)營養(yǎng)護理。首先，由醫(yī)院危重癥質(zhì)控小組的專責(zé)護士，對神經(jīng)內(nèi)科全體護理人員就神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)并考核，重點強調(diào)如何預(yù)防返流和誤吸，提高了護理人員對腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)識水平；其次，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易造成返流、誤吸的主要原因，制訂了一系列有效的預(yù)防措施。黃彤等［4］對30例腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻飼體位與誤吸發(fā)生關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，平臥位鼻飼誤吸發(fā)生率為6%；30°～45°坐臥位為1.7%，而≥45°半坐位臥位或坐位時無誤吸發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者常因顱內(nèi)壓增高、肢體癱瘓明顯等病情特殊性，不能完全做到腸內(nèi)營養(yǎng)時都取坐位。我們對每位實施腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭均配備有抬高床頭的量角器，避免了以往用目測估計床頭抬高的角度，保證患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高至少30°～45°，病情允許時盡量取坐位，從而明顯減少因體位不當(dāng)造成的誤吸。觀察組僅1例在做康復(fù)時康復(fù)師未暫停營養(yǎng)液就將床頭放平，從而引起了誤吸；而對照組有26例未能正確抬高床頭，其中8例發(fā)生了誤吸。營養(yǎng)液的喂養(yǎng)方法是造成腸內(nèi)營養(yǎng)患者誤吸的另一重要原因。臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)可通過灌食器間歇灌注、輸液器持續(xù)滴注和營養(yǎng)泵持續(xù)泵入等方式［5］。研究報道［6］，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注的方式，在預(yù)防誤吸方面具有顯著優(yōu)越性。本文觀察組反流、誤吸發(fā)生率明顯較對照組低，其重要原因可能與觀察組采用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注并控制速度的正確喂養(yǎng)方法密不可分。此外，對神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，也是加強安全管理的重要環(huán)節(jié)，對預(yù)防誤吸有著積極作用。

總之，對神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中按整改措施加強安全管理，不僅可進(jìn)一步規(guī)范護士腸內(nèi)營養(yǎng)操作，而且能明顯降低腸內(nèi)營養(yǎng)過程中反流、誤吸的發(fā)生率，有助于提高護理質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］胡曉芬，吳新鳳，陳軍莉.腦卒中患者應(yīng)用輸液泵鼻飼的效果觀察［J］.護士進(jìn)修雜志，2009，24（22）：2102－2103.

［2］王丹鳳.昏迷患者鼻飼誤吸的原因分析及護理對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（18）：2867.

［3］李杏崧，張莉，蘇敏誼，等.改良危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)護理方法降低誤吸發(fā)生率的研究［J］.護士進(jìn)修雜志，2009，24（21）：1929－1930.

［4］黃彤，楊運娟.腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻飼體位與誤吸關(guān)系研究［J］.中華臨床醫(yī)藥與護理，2004，2（3）：22－23.

［5］萬承賢，殷曉鶯，孫艷群，等.ICU危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)3種鼻飼方法比較［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（3）：113－114.

［6］王黎梅，張美琪，步惠琴，等.胃腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵入降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生［J］.中華護理雜志，2010，45（9）：795－796.