急性門靜脈血栓形成的臨床診斷及治療方法研究

魏俊凌

門靜脈血栓形成（portal veno usthrombosis，PVT）在臨床上較為少見(jiàn)，但是預(yù)后十分嚴(yán)重，由于PVT發(fā)病具有隱匿性，臨床常因?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)不足而出現(xiàn)漏診、誤診[1]。關(guān)于外科脾切除術(shù)后形成門靜脈血栓及肝硬化合并門靜脈血栓形成的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多[2]。為進(jìn)一步探討急性門靜脈血栓形成的臨床診斷及治療方法，本研究對(duì)46例急性門靜脈血栓形成患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010年6月～2013年6月收治的46例急性門靜脈血栓形成患者作為研究對(duì)象，其中男28例，女18例，年齡20～78歲，平均（45.8±2.6）歲。其中34例首診入外科；12例首診入內(nèi)科，在經(jīng)外科會(huì)診后，轉(zhuǎn)外科治療。其中16例為肝硬化合并PVT，7例為原發(fā)性PVT，23例有脾切除史及門體靜脈斷流史。46例PVT患者中，41例有腹痛、腹脹、發(fā)熱癥狀，4例合并血性腹水、腸壞死，5例合并上消化道出血。血小板水平在40×109～468×109/L，平均（158.8±20.1）×109/L，13例出現(xiàn)血小板升高；纖維蛋白原（Fbg C，fibrinogen C）水平 0.66～5.07g/L，平均（2.58±0.8）g/L，3例出現(xiàn) Fbg C升高；凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）12.5～26.8s，平均（15.3±2.1）s，8 例出現(xiàn)PT延長(zhǎng)。46例均在入院后經(jīng)影像學(xué)檢查或血管超聲造影后確診，其中12例經(jīng)MRI、CT檢查確診，25例經(jīng)血管超聲造影確診，9例經(jīng)MRI和血管超聲聯(lián)合檢查證實(shí)。

1.2 方法 （1）藥物治療。溶栓治療：應(yīng)用尿激酶做溶栓治療，靜脈滴注15～25萬(wàn)U尿激酶(山東綠葉制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37022014)，同時(shí)皮下注射100mg肝素(北京賽升藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11020362)抗凝，1次/d。祛聚治療：口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，100mg/片），1片/次，1次/d。藥物治療均持續(xù)用藥5～7d，每日對(duì)患者的PT、凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比（PT-INR，prot hrombin t ime-international normalized ratio）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使PT-INR、PT水平分別保持在2～3、25～30s。

（2）手術(shù)治療。Fogarty取栓術(shù)：將腸系膜上靜脈切開(kāi)，使用Fogarty帶囊導(dǎo)管將門靜脈中的血栓取出，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管，在門靜脈置泵。并在術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用尿激酶，做溶栓治療，溶栓治療與上述方法相同。雙介入溶栓術(shù)：股動(dòng)脈插管后，將導(dǎo)絲置入脾動(dòng)脈，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，經(jīng)皮穿刺，經(jīng)脾插管入脾靜脈。在X線透視下，觀察標(biāo)記導(dǎo)絲，明確靜脈穿刺點(diǎn)。在成功刺入脾靜脈后，將導(dǎo)管插入做血管造影，確認(rèn)血栓范圍。在介入溶栓前，先靜脈注射肝素鈉，劑量為50IU/kg，并使用導(dǎo)絲（J型頭段）、導(dǎo)管（豬尾型）將血栓搗碎，然后插入側(cè)孔導(dǎo)管（4F直頭）做局部溶栓。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)用30～80萬(wàn)IU尿激酶，并對(duì)活化部分的APT進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將其保持在正常水平的2.5倍左右，待門靜脈主干中的多數(shù)血栓松動(dòng)、溶解后，持續(xù)使用側(cè)孔導(dǎo)管溶栓，10～15d后拔除導(dǎo)管，并持續(xù)應(yīng)用肝素，抗凝治療14d，然后改為口服阿司匹林，持續(xù)用藥6個(gè)月，并定期對(duì)出凝血指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 通過(guò)行門靜脈超聲檢查，評(píng)價(jià)治療效果。門靜脈血栓全部或基本消失為治愈；大部分門靜脈血栓溶解，>50%的門靜脈管腔再通為好轉(zhuǎn)；門靜脈管腔有>50%被堵塞為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例患者中，26例實(shí)施藥物治療，其中痊愈16例，好轉(zhuǎn)4例，無(wú)效4例，死亡2例（多器官功能不全1例、肝功能不全1例），治療總有效率為76.9%（20/26）；其他20例及4例藥物治療無(wú)效者轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，其中10例行Fogarty取栓術(shù)，14例行介入溶栓治療，其中痊愈18例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，死亡2例，治療總有效率為87.5%（21/24），其中死于嚴(yán)重感染1例，多器官功能衰竭1例。手術(shù)治療PVT的總有效率顯著高于藥物治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表1）。

表1 藥物治療與手術(shù)治療的療效對(duì)比[n]

3 討論

3.1 急性門靜脈血栓形成的臨床診斷 對(duì)于有門靜脈系統(tǒng)手術(shù)史（如肝臟部分切除術(shù)、脾切除術(shù)等）者，若出現(xiàn)持續(xù)胸痛，有腸鳴音消失、血性腹水、腹脹體征，再通過(guò)實(shí)施相關(guān)的影像學(xué)（如MRI、CT、B超等）檢查，通常都可明確診斷[3]。在急性PVT的診斷檢查中，血管彩超檢查是首選影像學(xué)檢查手段，針對(duì)腸腔積氣的疑似病例，可行血管增強(qiáng)MRI檢查或CT檢查。在實(shí)施MRI或CT檢查時(shí)，PVT的影像學(xué)特點(diǎn)典型，比超聲檢查更容易確診[4]。PVT的其他檢查主要有凝血功能及血常規(guī)檢查。本次研究顯示，46例患者中有13例出現(xiàn)血小板升高，33例患者的血小板水平維持在正常水平，同時(shí)Fbg C升高也僅有3例，PT未發(fā)生縮短，甚至還有8例患者的PT延長(zhǎng)，這表明Fbg C、血小板升高并不是形成門靜脈血栓的主要原因。靜脈系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)是導(dǎo)致PVT的一個(gè)重要原因，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，靜脈斷流術(shù)后形成門靜脈血栓的幾率為6%～39%，肝硬化發(fā)生PVT的概率為0.6%～2.0%。本組病例中，23例有脾切除史及門體靜脈斷流史，占50.0%，16例為肝硬化合并PVT，占34.8%。

3.2 急性門靜脈血栓形成的臨床治療 在發(fā)生急性PVT后，非手術(shù)治療為首選治療手段，常用的非手術(shù)療法主要有溶栓治療、抗凝治療及祛聚治療。有研究顯示[6]，抗凝治療門靜脈血栓的再通率為45%，同時(shí)應(yīng)用抗凝和溶栓治療，可有效提高血管再通率。本組患者中有26例實(shí)施藥物治療，治療總有效率為76.9%（20/26）。對(duì)于腸壞死患者、消化道嚴(yán)重出血及藥物治療無(wú)效者，需盡早行手術(shù)治療或介入治療，常用手術(shù)療法包括斷流術(shù)、體腔分流術(shù)、血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、門靜脈取栓術(shù)等[7-8]。本組患者中有24例轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，治療總有效率為87.5%（21/24）?？傊R床診斷急性門靜脈血栓形成常出現(xiàn)漏診、誤診，對(duì)于大多數(shù)門靜脈血栓，盡早實(shí)施藥物治療均有效，對(duì)于病情嚴(yán)重者，則需盡早行介入治療或手術(shù)治療，以降低患者病死率。

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