脾切除聯(lián)合賁門周圍血管斷離術(shù)與分流術(shù)治療門靜脈高壓癥的效果觀察

楊福

肝硬化作為臨床常見消化系統(tǒng)疾病處于晚期時會引起門靜脈高壓，會影響患者胃底靜脈情況，發(fā)生腹腔積液、脾腫大或脾功能亢進。胃底靜脈曲張將會造成血管破裂后大量出血，首次發(fā)生出血將會造成較高的病死率。加之門靜脈高壓對肝功能的影響必須采取相應(yīng)手段進行分壓處理，緩解門靜脈高壓，又可以針對肝硬化基礎(chǔ)疾病進行治療。治療門靜脈高壓通常會采用斷離術(shù)和分流術(shù)兩種術(shù)式，根據(jù)患者自身情況不同進行適當(dāng)?shù)倪x擇是治療門靜脈高壓的關(guān)鍵所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2013年4月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療門靜脈高壓癥患者39例，根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分組。觀察組19例，男11例，女8例，年齡53～71歲，平均（62.5±3.3）歲；其中9例患者有吐血史，3例患者入院時失血性休克，11例患者伴有黑便史，Child分級法，A級4例，B級10例，C級5例。對照組20例，男11例，女9例，年齡55～73歲，平均（64.1±2.9）歲，4例患者發(fā)生失血性休克，8例伴有黑便史，5例患者伴有吐血史；A級5例，B級11例，C級4例?；颊呷朐汉?，經(jīng)查體、CT及食道鏡檢查后確診。入選2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無特殊職業(yè)納入，無免疫系統(tǒng)疾病或精神異?；颊?，將其納入同一研究組進行比較分析。

1.2 方法 手術(shù)前患者進行前必須完善術(shù)前檢查，充分了解患者肝腎功能，給予貧血較為患者進行輸血準(zhǔn)備。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)小于30×109/L，可考慮進行輸注血小板治療，給予低蛋白血癥患者輸入白蛋白，達到30g/L時可接受手術(shù)?；颊呤中g(shù)前均進行維生素K1滴注40mg/L，手術(shù)前進行小劑量抗生素預(yù)性治療，防止手術(shù)后發(fā)生不必要感染。所有患者全麻后腹腔鏡輔助下進行手術(shù)，觀察組患者行脾切除聯(lián)合賁門周血管斷離術(shù)，食管下段游離6～8cm，對冠狀靜脈主干、高位食管分支完全斷離處理。觀察組患者進行分流術(shù)，其中11例脾腎分離術(shù)，9例進行脾腔分流術(shù)，脾靜脈直徑分流0.8～2.1cm，平均（1.3±0.2）cm。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組肝功能、腹腔積液、食管為底靜脈曲張；出血率；肝性腦病發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，正態(tài)計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)后2組患者肝功能變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者及其肝功能均有所好轉(zhuǎn)。觀察組腹腔積液減輕較好，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。比較2組食管胃底靜脈情況，對照組靜脈曲張改善程度較好，組間差異有比較意義。觀察組患者發(fā)生肝性腦病情況明顯低于對照組，但是發(fā)生術(shù)后再出血概率較高(見表1)。

表1 手術(shù)結(jié)束后比較2組門靜脈高壓患者一般情況與并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

門靜脈高壓癥的主要治療手段為外科手術(shù)，以往的手術(shù)中重點針對食管胃底靜脈破裂出血，主要行斷流術(shù)和門體靜脈分流兩種較為有效的術(shù)式?；颊咛幱陂T靜脈高壓癥時，門靜脈壓力改變血流量增加，機體需要維持門靜脈血流向肝臟灌注這一重要的代償機制[1]。脾胃去內(nèi)的部分自發(fā)性分流使瘀滯于經(jīng)脈系統(tǒng)，這便是血流量逆轉(zhuǎn)的一個因素，可以使門靜脈壓力降低。研究中發(fā)現(xiàn)患者脾胃區(qū)自發(fā)性的分流將會造成食管和胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性黏膜病變，另外可能引起嚴(yán)重的上消化道出血威脅患者健康[2]。斷流術(shù)主要針對緩解高血流狀態(tài)，對門靜脈的部分側(cè)支進行截斷最終達到控制食管胃底部位的曲張靜脈破裂出血。分流術(shù)對門靜脈系統(tǒng)血液進行分流處理，主要為體靜脈分流，進而降低門靜脈壓力，制止胃底曲張靜脈出血。分流術(shù)在改善血液循環(huán)系統(tǒng)較好，可使胃黏膜得到相應(yīng)的恢復(fù)并減輕黏膜充；當(dāng)患者處于門靜脈高壓時，由于脾胃區(qū)反流患者術(shù)后常會發(fā)生營養(yǎng)障礙，肝臟功能受到一定影響，發(fā)生肝性腦病概率較高；或部分患者分流吻合口發(fā)生血栓也會導(dǎo)致手術(shù)失敗引起再出血[3]。本研究組內(nèi)患者手術(shù)后近期肝功能恢復(fù)較好，不同分組間無較大差異。但是，斷離術(shù)后患者曲張緩解程度相較分流術(shù)略差，術(shù)后患者腹水緩解情況較好，術(shù)后再出血率低，未發(fā)現(xiàn)肝性腦病患者。

斷離術(shù)近期止血效果較好，對脾功能亢進可以進行及時糾正，維護患者免疫功能，殘留部分脾臟可以與腹膜建立側(cè)支循環(huán)，同時起到分流作用[4]。但是，因為斷流術(shù)并未徹底解決門靜脈系統(tǒng)的高壓淤血狀態(tài)，術(shù)后患者會出現(xiàn)一定的復(fù)發(fā)情況；通過腹腔鏡輔助進行，可提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和成功率[5-6]。分流術(shù)對降低門靜脈壓力具有較好效果，手術(shù)創(chuàng)傷相較斷離術(shù)大，雖術(shù)后再出血的可能性小，但剛功能損傷較大，術(shù)后容易發(fā)生肝性腦病[7]。手術(shù)后患者近期肝臟功能均恢復(fù)較好，有利于患者改善門靜脈高壓癥的病情。手術(shù)時應(yīng)注意脾動脈的結(jié)扎，和脾蒂的殘留動脈供血[8]。

綜上，治療門靜脈高壓癥應(yīng)首選脾切除聯(lián)合賁門周圍血管斷離術(shù)，可減輕患者機體損傷并降低并發(fā)癥，可以提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，手術(shù)操作較為簡單更適于基層醫(yī)院進行臨床治療。

[1]高峰.脾切斷流術(shù)引起的肝臟血流動力學(xué)變化及對肝臟功能的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(17):2864-2866.

[2]夏清華，冷政偉，王國斌.手助腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（4）:259-261.

[3]王青，董瑞，杜錫林，等.遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)聯(lián)合脾部分切除治療門靜脈高壓癥脾功能亢進療效探討[J].中國實用外科雜志，2011，31（4）：322-324.

[4]王國英，高尚.脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥[J].疾病監(jiān)測與控制雜志，2011，5（4）：218-219.

[5]Swanson TW,Meneghetti AT,Sampath S,et al.Hand-assisted laparoscopic splenectomy versus open splenectomy for massive splenomegaly:20-year experience at a Canadian centre[J].Can J Surg,2011,54(3):189-193.

[6]Sayir F,Cobano lu U,Sehito ullar A.The use of Ligasure Vessel Sealing System in Ivor Lewis Esophagectomy[J].J Cardiothorac Surg,2012,7:10.

[7]李清華.肝硬化門靜脈高壓癥分流術(shù)和斷流術(shù)的療效比較[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（10）：79-80.

[8]王衛(wèi)力.脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥31例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（8）：1104.