不同時間窗微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫臨床療效和安全性

袁海濱

顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科當(dāng)中的常見病之一，具有病死率高、致殘率高、治愈率低的特點，顱內(nèi)出血后血液破壞腦細(xì)胞，壓迫周圍的神經(jīng)，引起相應(yīng)位置的功能障礙，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，甚至危及患者的性命。目前，對于顱內(nèi)出血的治療，內(nèi)外科治療的效果都不理想。治療上，方案眾多，療效間尚存在一定差異[1-2]。近些年，微創(chuàng)介入手術(shù)應(yīng)用與顱內(nèi)出血清除術(shù)上，在一定程度上提高了手術(shù)治愈率，為臨床研究腦血管疾病的方法提供一個新方向[3-4]。本項目采用簡易三維立體定向下顱骨穿刺的方法治療顱內(nèi)血腫，效果滿意。但是，關(guān)于不同時間窗微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫臨床療效和安全性的研究報道所見甚少。本研究對不同時間窗微創(chuàng)治療廣東省東莞市大嶺山醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月～2012年1月收治的56例顱內(nèi)血腫患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自本院神經(jīng)外科2010年1月～2012年1月收治的56例顱內(nèi)血腫患者。其中男31例，女25例；受傷到手術(shù)時間從2～48h，平均(8.68±4.79)h；積血量分級：Ⅰ級16例；Ⅱ級35例；Ⅲ級5例。根據(jù)患者受傷到手術(shù)時間的不同將顱內(nèi)血腫患者分為A組和B組，在A組患者中，男16例，女12例；受傷到手術(shù)時間從2～47h，平均(8.51±4.58)h；積血量分級：Ⅰ級10例；Ⅱ級16例；Ⅲ級2例；在B組患者中，男 15例，女 13例；受傷到手術(shù)時間從 2～48h，平均(8.98±4.87)h；積血量分級：Ⅰ級6例；Ⅱ級19例；Ⅲ級3例。2組患者在性別構(gòu)成、平均年齡、平均受傷到手術(shù)時間和積血量分級方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 在眉骨處鉆開，手術(shù)部位根據(jù)患者的解剖學(xué)參數(shù)和出血部位進行微調(diào)。首先將患者頭顱調(diào)整至適當(dāng)角度并固定好以利于引流。開孔的基本部位選擇在眼窩與眉毛之間。以高速骨鉆取下2cm直徑的頭骨。頭骨取下后使腦脊液自由流出。鉆孔過程在顯微鏡下完成。引流后對取下的頭骨邊緣進行打磨以使其更好的吻合，采用防水膠粘合。肌肉及皮下組織采用DEXON縫合，表皮采用常規(guī)尼龍線縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者血腫完全清除率、血腫復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥(肺部感染、褥瘡、上消化道出血)及其神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包分析本研究收集到的數(shù)據(jù)。計量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血腫完全清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者血腫完全清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.250，P<0.05，見表 1)。

表1 2組患者血腫完全清除率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 2組患者血腫復(fù)發(fā)率和神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 隨訪3月，2組患者血腫復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表2）。

表2 2組患者血腫復(fù)發(fā)率和神經(jīng)功能缺損情況比較

3 討論

顱內(nèi)出血是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，具有病死率高、致殘率高和治愈率低的特點。治療上，傳統(tǒng)外科手術(shù)治療與內(nèi)科保守治療的治療效果均未能達到理想效果，死亡率就高達70%。內(nèi)科保守治療主要是防治顱內(nèi)壓增高及由此而產(chǎn)生的并發(fā)癥，最終通過患者自身吸收來達到消除血腫的目的，不能盡快清除血腫、消除血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)和產(chǎn)生水腫的因素[5]。對于血腫較大者這種治療方法較被動，臨床療效差。外科手術(shù)治療則對患者年齡及身體狀況都有嚴(yán)格要求，且具有切口大、創(chuàng)面大、實施步驟繁瑣和血腫清除過程中又增加腦損傷等特點，使患者手術(shù)致死率明顯增加[6-8]。近些年來，CT技術(shù)與簡易三維立體定向技術(shù)的發(fā)展，能夠做到更為精確的診斷顱內(nèi)出血部位和出血量，可以清晰地顯示血腫大小、血腫位置、血腫擴展方向和可能伴隨病變。以上影像技術(shù)的發(fā)展加簡易三維立體定向技術(shù)為顱內(nèi)出血的微創(chuàng)清除術(shù)的建立打下了基礎(chǔ)。

本研究筆者在不同時間采用簡易三維立體定向下顱骨穿刺的方法窗微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫發(fā)現(xiàn)：2組患者血腫完全清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為 25.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.250，P<0.05)。隨訪3個月，2組患者血腫復(fù)發(fā)率和神經(jīng)功能缺損差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。究其原因可能與以下因素有關(guān)：患者腦組織出血后膨脹力不斷增加，患者短期內(nèi)臨床癥狀不斷惡化，隨著腦血腫發(fā)展導(dǎo)致出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)性海綿樣變性和壞死，在患者受傷至顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療時間<24h能夠有效阻斷腦血腫引起的不可逆性變性和壞死，能夠有效減少患者腦神經(jīng)功能缺損，改善患者的預(yù)后。采用簡易三維立體定向下顱骨穿刺的方法窗微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫是集頭顱CT定位技術(shù)、快速鉆顱技術(shù)和生化酶技術(shù)相結(jié)合的一種手術(shù)方式，采用了針鉆一體設(shè)計，操作簡便，容易固定，入顱創(chuàng)口直徑僅3mm，密封性好，不易感染。該技術(shù)采用在患者眉骨處進行鉆孔，將顱內(nèi)淤血引流。由于眉骨處骨層較薄，比較容易鉆孔，優(yōu)化顱內(nèi)出血手術(shù)引流效果。另外眉骨處有眉毛的遮擋，比較容易隱蔽術(shù)后疤痕，所以這一手術(shù)方案比較容易為患者所接受。同時，該技術(shù)在微創(chuàng)手術(shù)的實施過程需要CT或MR的精確定位，有助于了解可能的發(fā)生出血的原因。CT增強掃描所發(fā)現(xiàn)的血腫周圍條索狀、線狀、環(huán)狀異常增強影，能夠提供出血原因的診斷線索。頭顱CT對顱內(nèi)出血的定位、定量及診斷均有很高的特異性能確定病變性質(zhì)，確定病變部位，能動態(tài)觀察病變。另一方面，MR技術(shù)的發(fā)展也為新的手術(shù)手段的建立提供了可能，MR可以在術(shù)前對于出血部位進行精確定位，減少手術(shù)創(chuàng)面避免不必要的損傷。但是，該技術(shù)很多操作只能在顯微鏡下進行，對神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)技能要求較高，對這一手術(shù)過程的規(guī)范化將會極大的改善手術(shù)效果。

綜上所述，早期采用簡易三維立體定向下顱骨穿刺的方法窗微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫能夠提高顱內(nèi)血腫患者的臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效減少患者腦神經(jīng)功能缺損，改善患者的預(yù)后，值得進一步推廣。

[1]溫寶泉，彭遠(yuǎn)強.高血壓腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,48（33）：27-33.

[2]陸川,林建虎,巴華君，等.微創(chuàng)穿刺清除術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血治療中的臨床應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(11)：25-27.

[3]肖宗健.微創(chuàng)與小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血血腫的療效對比分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2011,6(3):232-233.

[4]朱文武,王學(xué)英.簡易定位技術(shù)行顱內(nèi)血腫穿刺50例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(20):2411-2413.

[5]蒙鐘文.高血壓性腦出血內(nèi)科保守治療l11例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(10):99-100.

[6]潘濤,張均,王旭東.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在不同時間窗治療高血壓腦出血的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(19):2335-2336.

[7]何小華.不同手術(shù)時機的顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療急性腦出血的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2013,26(10):1306-1308.

[8]李昌,唐翠娥,伍國鋒,等.超早期清除顱內(nèi)血腫對血腦屏障通透性及腦水腫的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,12(2):224-226.