雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)對(duì)急性硬膜下血腫伴腦疝患者的臨床效果評(píng)價(jià)

張帥 向鵬

由各種原因?qū)е碌哪X顱部損傷患者可能會(huì)因?yàn)轱B內(nèi)高壓而出現(xiàn)腦疝，在神經(jīng)外科臨床上搶救腦疝患者的基本原則就是降低患者顱內(nèi)壓，而對(duì)腦疝患者降壓的不同手術(shù)方式會(huì)影響其康復(fù)效果[1]，為了比較雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)和單側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)對(duì)急性硬膜下血腫伴腦疝患者的臨床效果，筆者回顧性總結(jié)了在長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院治療的急性硬膜下血腫伴腦疝患者30例，現(xiàn)將總結(jié)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年10月～2013年9月在本院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)治療的30例急性硬膜下血腫伴腦疝患者，其中包括男性16例和女性14例，年齡35～50歲，平均年齡為（42.3±8.7）歲，病程范圍為 1～10h，平均病程為（3.8±4.1）h，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：患者被送入醫(yī)院時(shí)臨床表現(xiàn)為不同程度的昏迷現(xiàn)象并且經(jīng)CT確診為急性硬膜下血腫伴腦疝患者，患者家屬均知情在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神病患者，排除內(nèi)臟器官存在衰竭現(xiàn)象、合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或者其他對(duì)手術(shù)耐受性極差患者。30例急性硬膜下血腫伴腦疝患者根據(jù)患者進(jìn)行的降壓手術(shù)方式不同進(jìn)行分組：觀察組15例均行雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)，對(duì)照組15例均行單側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)，2組患者一般病例資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組通過(guò)雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療，其基本過(guò)程是首先確定手術(shù)切口：手術(shù)切口從患者的顴弓部位開(kāi)始，依次經(jīng)過(guò)外耳、向上到達(dá)頂骨結(jié)節(jié)，向前到達(dá)前額的發(fā)跡部位，打開(kāi)頭顱后充分暴露顱窩底組織，徹底清除血腫后開(kāi)始實(shí)施硬腦膜縫合。開(kāi)顱手術(shù)的手術(shù)范圍根據(jù)患者實(shí)際病情特點(diǎn)制定，開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中注意維持電解質(zhì)平衡，如果患者出現(xiàn)腦膨現(xiàn)象需要為患者及時(shí)進(jìn)行換氣減壓（也可加用利尿類藥物進(jìn)行治療）。對(duì)照組手術(shù)入路方式為單側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)，其手術(shù)方法與觀察組患者相同。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在手術(shù)治療后6個(gè)月時(shí)間內(nèi)進(jìn)行隨訪調(diào)研，根據(jù)田占偉文獻(xiàn)[2]的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判斷，分為顯效（手術(shù)預(yù)后效果良好，患者生活質(zhì)量得到明顯改善）、有效（手術(shù)后患者表現(xiàn)為不同程度的殘疾現(xiàn)象）和失?。ɑ颊咚劳龌蛘咝g(shù)后進(jìn)入植物狀態(tài)）3個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)類型為獨(dú)立樣本分類計(jì)數(shù)資料的組間比較（屬于偏態(tài)分布資料），統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇wilcox秩和檢驗(yàn)，以0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（為了增加接收H1假設(shè)的概率）行雙邊檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)后，有1例患者進(jìn)入植物狀態(tài)，2例死亡，9例出現(xiàn)不同程度的殘疾現(xiàn)象，另有3例手術(shù)預(yù)后效果良好，治療總有效率（包括顯效者和有效者之和）為80%，顯著高于對(duì)照組療效結(jié)果（總有效率為66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表 1）。

表1 2組患者療效結(jié)果比較表（n）

3 討論

由本研究數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出：對(duì)照組患者手術(shù)后，單純有效者9例（術(shù)后有不同程度殘疾表現(xiàn)者），比觀察組患者多1例，但觀察組患者治療后，患者生活質(zhì)量明顯提高者（顯效者）比對(duì)照組多3例，從總體情況來(lái)看，通過(guò)雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療的觀察組患者，其預(yù)后情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，王雪松的文獻(xiàn)研究[3]中統(tǒng)計(jì)了35例行雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療的急性硬膜下血腫伴腦疝患者，結(jié)果顯示總有效率為82.9%（29/35），與本研究數(shù)據(jù)結(jié)果具有一致性，但本研究同時(shí)統(tǒng)計(jì)了15例行單側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)患者，更能體現(xiàn)出雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療急性硬膜下血腫伴腦疝的優(yōu)越性。

筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，分析雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療急性硬膜下血腫伴腦疝具有更顯著療效的原因如下：手術(shù)在去骨瓣的同時(shí)將小腦幕剪開(kāi)，這會(huì)促使腦組織向減壓側(cè)骨窗的一側(cè)膨脹，這就代償性的補(bǔ)充了患者顱腔內(nèi)的容積，與此同時(shí)，這種代償性作用能夠緩解腦疝對(duì)腦干的壓迫狀態(tài)，同時(shí)防止開(kāi)顱手術(shù)過(guò)程中病灶位置向側(cè)腦部位發(fā)展，對(duì)腦干的二次損傷具有一定的預(yù)防作用。雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)的這些特點(diǎn)都大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者治療預(yù)后情況。最后值得注意的是在雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行之前要充分評(píng)估患者病情并分析其特點(diǎn)，做到有目的的治療，另外術(shù)前還需根據(jù)患者血型準(zhǔn)備備用血液，防止因?yàn)榛颊叱鲅窟^(guò)大或者開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起較大的損傷。

[1]操廉,王林風(fēng),李慶陽(yáng)，等.急性硬膜下血腫伴腦疝患者的救治經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(2):113-114.

[2]田占偉.雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療急性硬膜下血腫伴腦疝患者的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2013(11):34.

[3]王雪松.雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療急性硬膜下血腫伴腦疝療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2012,23(8):1198-1199.

[4]白海昕,翟秀偉,邢立舉，等.損傷控制理論治療急性硬膜下血腫伴腦疝的臨床研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(2):39-40.

[5]陳克興,魯連記.超早期鉆孔引流治療急性硬腦膜下血腫伴腦疝的臨床研究[J].西部醫(yī)學(xué),2011,23(3):488,490.