腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷加子宮肌瘤剝除對(duì)婦科內(nèi)分泌的影響

趙芳 謝虹

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，最常見于30～50歲婦女[1]。子宮肌瘤導(dǎo)致患者月經(jīng)增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則陰道流血，甚至出現(xiàn)貧血，白帶增多，腰酸，下腹墜脹等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)代女性非常注重生活質(zhì)量及自身器官的完整性。傳統(tǒng)的開腹全子宮切除術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)卵巢血供及內(nèi)分泌有一定影響，絕大多數(shù)患者無(wú)法接受。而子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)后有一定比例的復(fù)發(fā)率，部分患者月經(jīng)改變的癥狀未明顯緩解，給廣大患者帶來(lái)了巨大的身心傷害。因此，既緩解癥狀又保留子宮且不影響卵巢內(nèi)分泌的治療需求給醫(yī)學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷(uterine arteryblockage，UAB)加子宮肌瘤剝除既可改善患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)率，又能保持器官完整性，本研究探討該術(shù)式對(duì)卵巢內(nèi)分泌激素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年2月張家港第一人民醫(yī)院婦科接受治療58例子宮肌瘤患者，將其中各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)齊全、隨訪資料完整的31例患者作為研究對(duì)象。年齡35～43 歲，平均年齡(39.1±2.3)歲。平均孕次(3.2±1.1)次，平均產(chǎn)次(1.2±0.5)次。31例均有月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血及貧血、白帶增多、腰酸、下腹墜脹等癥狀，病程3～10年，平均(6.6±1.5)年。婦科檢查子宮大小8～16孕周。陰超檢測(cè)每例患者術(shù)前肌瘤個(gè)數(shù)、大小及肌瘤最深部位距內(nèi)膜線及距漿膜面的距離并詳細(xì)圖標(biāo)記載。12例合并貧血，血紅蛋白83～106g/L?；颊呔袕?qiáng)烈保留子宮愿望。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):診斷子宮肌瘤，子宮增大＞孕8周，患者肌瘤最大直徑4～8cm，肌瘤數(shù)目≤5個(gè)，有手術(shù)指征，術(shù)前常規(guī)行婦科檢查和全身系列檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，術(shù)前查卵巢功能正常，TCT檢查排除宮頸病變，不規(guī)則出血者行診刮術(shù)除外子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 麻醉選用氣管插管全身麻醉。麻醉平穩(wěn)后，常規(guī)腹部手術(shù)野皮膚消毒、鋪巾，在臍孔正中做一縱行10mm切口，置入10mm套管針，拔出針芯，接自動(dòng)氣腹機(jī)，置入腔鏡，分別于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一5mm、15mm切口、左麥?zhǔn)宵c(diǎn)內(nèi)上做一5mm切口，置入套管針，拔出針芯，置入分離鉗及雙極電凝鉗，探查盆腔，如有粘連行粘連分解，置舉宮器，充分暴露子宮和雙附件，將舉宮器偏向左側(cè)，暴露右闊韌帶后葉，于右闊韌帶后葉游離右輸尿管及子宮動(dòng)脈，雙極電凝右子宮動(dòng)脈。同法處理左子宮動(dòng)脈。垂體后葉素6U生理鹽水稀釋后宮體注射，于肌瘤突出最明顯處,電鉤切開肌瘤包膜至肌瘤表面，抓鉗拉出瘤核,沿包膜以單極電鉤切割分離肌瘤，創(chuàng)面出血活躍者以雙極電凝止血。1/0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合瘤腔及子宮漿肌層。將剝離的肌瘤用肌瘤粉碎機(jī)粉碎后逐一自右麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口處取出。

1.2.2 內(nèi)分泌激素測(cè)定 采用放射免疫法分別于術(shù)前及術(shù)后 1、3、6、9、12 個(gè)月月經(jīng)第 2～5d抽靜脈血測(cè)定血清 E2、FSH、LH。E2＜80pg/mL、FSH＜9U/L、FSH/LH＜3.6為內(nèi)分泌激素正常指標(biāo)。

2 結(jié)果

手術(shù)前后患者E2、FSH、LH、FSH/LH水平無(wú)明顯變化。術(shù)前術(shù)后 1、3、6、9、12 個(gè)月時(shí)所有患者的 E2、FSH、LH、FSH/LH均正常，無(wú)1例卵巢早衰表現(xiàn)（見表1）。

表1 手術(shù)前后內(nèi)分泌激素變化(n=31)

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，人們對(duì)健康和生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高。尤其是子宮肌瘤患者，非常注重體表疤痕的大小，器官的完整性及卵巢功能的改變。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)具有損傷小、粘連輕、術(shù)后康復(fù)快及腹部瘢痕小、美觀等優(yōu)點(diǎn)，但較大肌瘤及多發(fā)性子宮肌瘤行LM可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出血量多[2]，有癥狀肌瘤術(shù)后癥狀緩解率不高，術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，而行子宮肌瘤剝除前先行子宮動(dòng)脈阻斷，可有效解決這些問(wèn)題。LM術(shù)中行UAB主要受到子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization，UAE)治療子宮肌瘤的啟發(fā)。1995年 Ravina 等[3]首次報(bào)道雙側(cè)UAE，通過(guò)阻斷子宮肌瘤血供，能夠控制臨床癥狀，縮小瘤體，且術(shù)后不影響卵巢功能。但UAE術(shù)后患者極易出現(xiàn)盆腔疼痛、極度腰酸、發(fā)熱及下肢酸脹等不適，Walker等[4]報(bào)道UAE后約有1.6%～12%的育齡婦女發(fā)生卵巢功能減退，出現(xiàn)閉經(jīng)及更年期癥狀，嚴(yán)重者需給予激素替代治療，出現(xiàn)這種癥狀可能與栓塞劑容易通過(guò)側(cè)支循環(huán)到達(dá)和停留在卵巢動(dòng)脈，影響卵巢血供導(dǎo)致卵巢功能衰竭有關(guān)。導(dǎo)致患者不易接受，從而限制了其在臨床的推廣。卵巢的血液供應(yīng)主要來(lái)自于卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支。UAE術(shù)后發(fā)生卵巢功能衰竭的主要原因?yàn)樗ㄈw粒經(jīng)子宮-卵巢動(dòng)脈交通支誤栓卵巢動(dòng)脈導(dǎo)致卵巢血供受阻。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷采用腹腔鏡直視下電凝阻斷子宮動(dòng)脈，杜絕了誤栓卵巢動(dòng)脈的可能，況且子宮動(dòng)脈所發(fā)出的各級(jí)分支血管網(wǎng)保持完好，側(cè)支循環(huán)隨即開放后未被破壞的血管網(wǎng)能進(jìn)行再灌注從而恢復(fù)了子宮內(nèi)膜及卵巢等部位的血供，從而繼續(xù)維持子宮和卵巢的生理功能[5]。采用腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷加子宮肌瘤剔除術(shù)在保留了UAE所固有的微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、失血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，剔除了肌瘤，避免了缺血、壞死所導(dǎo)致的腹痛，發(fā)熱等并發(fā)癥，而且由于腹腔鏡是在直視下進(jìn)行，比UAE可靠、徹底，可有效降低子宮血管的動(dòng)脈壓及血流量，沒有誤栓卵巢動(dòng)脈的可能，極少發(fā)生并發(fā)癥[6-7]。腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷加子宮肌瘤剝除術(shù)治療子宮肌瘤雖取得了滿意的近期效果，但是否影響卵巢功能仍為目前研究的熱點(diǎn)[8]。常用的反映卵巢功能的指標(biāo)有血清FSH、LH、E2及FSH/LH等，卵巢功能衰竭時(shí)，E2水平下降，F(xiàn)SH和LH上升，F(xiàn)SH/LH>3.6。本研究對(duì)腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷加子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的E2、FSH、LH和FSH/LH水平進(jìn)行隨訪評(píng)估，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故認(rèn)為腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷加子宮肌瘤剝除術(shù)可作為要求保留子宮的子宮肌瘤患者的一種手術(shù)方式，本研究對(duì)象均為已生育女性，對(duì)于腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷加子宮肌瘤剝除術(shù)是否影響卵巢的排卵率及妊娠率，還有待于進(jìn)一步觀察。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:295.

[2]陳瀅，王晶，楊賽花.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)對(duì)卵巢功能的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(6):488-491.

[3]Ravina JH，Herbreteau D，Ciraru-Vigneron N，et al. Arterial embolization to treat uterine myomata[J].Lancet，1995，346（8976）:671-672.

[4]Walker WJ，Pelange JP.Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids:clinical results in 400 women with imaging follow up[J].Br J Obstet Gyncol，2002，109(11):1262-1272.

[5]李漢平,王小英.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷在子宮肌瘤挖除術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(17):68-69.

[6]路永新，王沖，施鑫鋒，等. 游離子宮動(dòng)脈的腹腔鏡全子宮切除術(shù)68例臨床分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7):982-983，985.

[7]冷艷，程光麗，鐘茜，等.子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在腹腔鏡子宮手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(3):225-226.

[8]Tropeano G，Stasi CD，Litwicka K， et al. Uterine artery embolization does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years[J].Fertil Steril，2004，81（4）:1055-1061.