術(shù)中經(jīng)大隱靜脈行下肢深靜脈逆行造影的臨床應(yīng)用*

蔡海 李中華 陸?zhàn)?錢燚 史建能 周蘇君

深靜脈逆行造影術(shù)是公認(rèn)的評價下肢深靜脈瓣膜功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)的下肢深靜脈逆行造影是觸及股動脈搏動作為參照確定穿刺點，用Seldinger法穿刺股靜脈，可能誤穿股動脈或損傷股靜脈，導(dǎo)致組織瘀血水腫，影響后續(xù)手術(shù)操作。本科自2011年1月-2013年12月行下肢靜脈曲張手術(shù)412例，采用術(shù)中經(jīng)大隱靜脈逆行造影171例（41.5%），現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組171例患者，其中男106例，女65例；年齡29～87歲，平均54.6歲；左下肢113例，右下肢58例；靜脈曲張病史2～50年，合并濕疹潰瘍31例，血栓性靜脈炎19例，曲張靜脈破裂出血5例；既往有大隱靜脈手術(shù)史17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科收治入院診斷為大隱靜脈曲張或下肢靜脈功能不全患者，有活動后下肢腫脹、濕疹或/和潰瘍，或彩超提示深靜脈有逆流，剔除既往有深靜脈血栓病史者。

1.2 造影方法 硬膜外麻醉后平臥位，消毒術(shù)野，取患側(cè)腹股溝區(qū)卵圓窩處切口，顯露大隱靜脈并結(jié)扎各屬支，將造影導(dǎo)管自大隱靜脈主干插入；既往有大隱靜脈剝脫術(shù)手術(shù)史者，用靜脈輸液皮條針直接穿刺隱-股靜脈殘端；游離股總靜脈套橡皮筋，碘佛醇注射液（恒瑞醫(yī)藥，50 mL：33.9 g，320 mgI/mL）加等量肝素鹽水稀釋，在C臂機X線透視下首先順行造影觀察股總靜脈及髂靜脈有無狹窄或充盈缺損；然后輕輕收緊橡皮筋暫時阻斷股總靜脈，以2 mL/s 的速度緩慢推注造影劑，分段觀察下肢深靜脈瓣膜開放及造影劑逆流程度。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床分級：曲張靜脈分布于小腿且范圍局限、無水腫者為輕度；曲張靜脈分布于小腿且范圍廣，迂曲成團(tuán)和/或伴色素沉著者為中度；曲張靜脈彌布小腿及大腿，迂曲成團(tuán)和/或伴色素沉著和水腫、足靴區(qū)有潰瘍者為重度。瓣膜功能及造影劑逆流程度判定參考Kistner分級標(biāo)準(zhǔn)，0級：造影劑受阻于股淺靜脈第一對瓣膜；Ⅰ級：造影劑逆流至大腿中段；Ⅱ級：造影劑逆流至膝關(guān)節(jié)平面；Ⅲ級：造影劑逆流至膝關(guān)節(jié)平面以下；Ⅳ級：造影劑逆流至小腿甚至踝部[1]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組造影逆流Kistner分級0級35例（20.5%），Ⅰ級 33例（19.3%）（圖1）；Ⅱ級 59例（34.5%）（圖2）；Ⅲ級30例（17.5%）（圖3）；Ⅳ級14例（8.2%）（圖4）；同時檢出合并股總靜脈狹窄2例，髂靜脈受壓綜合征7例。臨床靜脈曲張輕重程度與造影顯示的逆流程度的關(guān)系見表1。

圖1 Kistner逆流分級Ⅰ級造影圖

圖2 Kistner逆流分級Ⅱ級造影圖

圖3 Kistner逆流分級Ⅲ級造影圖

圖4 Kistner逆流分級Ⅳ級造影圖

表1 臨床靜脈曲張程度與造影逆流程度的關(guān)系 例

2.2 治療 本組行大隱靜脈高位結(jié)扎+主干及曲張靜脈剝脫+交通支結(jié)扎術(shù)154例；既往有靜脈曲張手術(shù)史的17例中6例造影顯示大隱靜脈全程存在，采用同前手術(shù)方式處理，另11例行曲張靜脈結(jié)扎抽剝術(shù)+交通支結(jié)扎術(shù)；Ⅲ～Ⅳ級逆流病例中選用自體大隱靜脈一期行股淺靜脈瓣膜環(huán)型縮窄術(shù)15例。術(shù)中與患方溝通后股總靜脈狹窄及髂靜脈受壓綜合征暫未做特殊處理，隨訪中。

3 討論

下肢靜脈曲張采用大隱靜脈高位結(jié)扎+主干剝脫術(shù)后多能痊愈，但有少數(shù)術(shù)后患肢仍有腫脹、疼痛、色素沉著，嚴(yán)重者踝部出現(xiàn)慢性潰瘍，或原有潰瘍經(jīng)久不愈，究其原因為深靜脈瓣膜功能不全未能得到有效糾正，文獻(xiàn)[2-3]報告逆流在Ⅲ級以上者需行深靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。明確診斷靜脈曲張是否合并深靜脈瓣膜功能不全以及逆流程度，選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是避免復(fù)發(fā)和改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前診斷深靜脈瓣膜功能的方法有彩色血管多普勒超聲及逆行靜脈造影術(shù)，后者仍是最準(zhǔn)確的診斷方法，自Kistner[1]和Herman等[4]報道逆行造影術(shù)并提出判斷標(biāo)準(zhǔn)，至今國內(nèi)外仍采用這種方法。

傳統(tǒng)的深靜脈逆行造影均是在手術(shù)前進(jìn)行，用Seldinger方法以經(jīng)皮觸摸到伴行動脈搏動部位確定穿刺點，操作過程為“盲穿”，由于操作者的經(jīng)驗差異以及血管解剖結(jié)構(gòu)因素，可能誤穿伴行動脈或損傷深靜脈，反復(fù)穿刺可引起瘀血水腫，增加感染幾率，影響后續(xù)手術(shù)操作，甚至導(dǎo)致局部血腫、股靜脈血栓形成、醫(yī)源性動-靜脈瘺、假性動脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥。也有作者報告經(jīng)皮穿刺大隱靜脈逆行造影，靜脈注射套管逆行造影等方法，均不能完全避免損傷深靜脈、誤穿動脈及組織瘀血水腫等缺點[5-8]。本組病例摒棄傳統(tǒng)的術(shù)前逆行造影，在下肢靜脈曲張手術(shù)時，改為術(shù)中經(jīng)大隱靜脈一期造影，免除了術(shù)前有創(chuàng)操作，術(shù)中直視下將造影導(dǎo)管插入大隱靜脈主干，不需穿刺股靜脈，完全避免了股靜脈損傷及繼發(fā)血栓等風(fēng)險。

文獻(xiàn)[9]報告單純隱-股靜脈瓣膜功能不良所致大隱靜脈曲張比例較小，本組造影結(jié)果與之相符，僅有20.5%的病例股淺靜脈瓣膜功能良好，79.5%合并有程度不同的原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。從表1中看出有7例臨床表現(xiàn)為輕度靜脈曲張但造影為Ⅲ級逆流，26例臨床重度曲張而造影僅為Ⅰ～Ⅱ級逆流，說明造影顯示的逆流程度與臨床表現(xiàn)的靜脈曲張輕重程度不呈正比，本組造影結(jié)果與文獻(xiàn)[10-11]報告相符，但合并潰瘍的患者逆流均在Ⅱ～Ⅲ級，個別甚至為Ⅳ級，提示這部分患者需要同時糾正深靜脈瓣膜逆流。本組Ⅲ～Ⅳ級逆流者有15例選用自身大隱靜脈一期行股淺靜脈瓣膜環(huán)型縮窄術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)合本組造影結(jié)果體會，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生直接參與造影更有利于精確操作和選擇合理的手術(shù)方式，也能及時發(fā)現(xiàn)少數(shù)股總靜脈或髂靜脈病變并做好相應(yīng)的處理[6]。

硬膜外麻醉患者需要去枕平臥，患者術(shù)中不能仰臥和作Valsalva動作配合檢查，本組均采用暫時阻斷股總靜脈的方法，造影時可直觀有效觀察深靜脈瓣膜狀態(tài)，準(zhǔn)確判定逆流程度。本方法具有操作簡單、成功率高、損傷小、無穿刺并發(fā)癥等優(yōu)點，只要有C臂機或床邊攝影條件時均可實施，可部分替代術(shù)前傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺股靜脈逆行造影術(shù)，值得推廣應(yīng)用。需要注意的是在分離股靜脈時應(yīng)仔細(xì)輕柔以免損傷。

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