急診TACE聯(lián)合腹腔置管引流術(shù)治療原發(fā)性肝癌破裂大出血的臨床療效

徐仁良 華雙一 祁 波

原發(fā)性肝癌破裂大出血多數(shù)患者處于中晚期，來(lái)勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展快，若采取措施不當(dāng)，常導(dǎo)致各種并發(fā)癥甚至死亡。以往治療以內(nèi)科藥物及外科手術(shù)止血為主。劉嘉林等[1]研究報(bào)告單純內(nèi)科保守治療病死率達(dá)91.67%。而急診外科手術(shù)必須具備一定條件。我們對(duì)23例肝癌破裂大出血者急診行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transarterial chemeombolization,TACE)，對(duì)腹腔大量積血而引起的腹膜刺激癥狀，再行腹腔置管引流術(shù)(PCD)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年6月-2013年7月因肝癌破裂大出血而急診行TACE聯(lián)合腹腔置管引流術(shù)的患者23例。其中男性17例，年齡45～79歲；女性6例，50～68歲；平均年齡55歲。巨塊單發(fā)肝癌患者15例，多發(fā)肝癌患者8例。乙型肝炎患者14例，血吸蟲(chóng)肝病患者9例，均有程度不等的肝硬化，甲胎蛋白升高17例。15例均為體力勞動(dòng)者在勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)破裂，4例高齡患者在用力排便時(shí)破裂，4例不明原因的破裂。所有患者急診64排螺旋CT均診斷肝癌破裂伴肝周、結(jié)腸旁溝積液，腹腔穿刺抽出不凝固血液。23例患者均存在失血性休克，經(jīng)抗休克后收縮壓維持在70～100 mmHg。

1.2 治療方法

所有患者在急診明確診斷及積極抗休克、輸血等對(duì)癥處理后，均于3 h內(nèi)行TACE。采用Seldinger穿刺法穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)管經(jīng)腹腔動(dòng)脈插至腸系膜上動(dòng)脈和(或)肝固有動(dòng)脈造影，了解門(mén)靜脈有無(wú)癌栓、腫瘤供血及出血?jiǎng)用}，進(jìn)一步超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}，經(jīng)導(dǎo)管注入超液化碘油乳劑(常用藥物為表阿霉素、絲裂霉素、順鉑，羥基喜樹(shù)堿等)進(jìn)行TACE術(shù)，注入適量栓塞材料進(jìn)行栓塞，直至造影證實(shí)出血停止。由于較多血液經(jīng)破裂口滲入腹腔，導(dǎo)致患者腹痛劇烈，腹膜刺激征明顯，同時(shí)行腹腔置管引流術(shù)(PCD)。采用局部麻醉，選取左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)進(jìn)針，回抽不凝血液后，送入導(dǎo)絲，隨后置入12F外引流管引流血液，充分引流腹腔內(nèi)積血，引流速度不宜太快。

1.3 療效分析

探討TACE的止血效果，腹腔引流的出血量，隨訪患者后期的生存及治療情況，分析影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 止血效果

本組23例患者均有效止血，經(jīng)TACE止血后患者血壓即刻回升，休克狀態(tài)逐步改善。以平均動(dòng)脈壓及心率術(shù)前與術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。腹腔置管后，隨著積血的逐漸引流，腹痛、腹脹等相關(guān)癥狀明顯減輕。

表1 TACE術(shù)前、術(shù)后平均動(dòng)脈壓、心率變化

2.2 隨訪及預(yù)后

首次TACE術(shù)后，有16例再次行TACE 1～3次。間隔時(shí)間30天至90天不等。2例因肝功能衰竭未繼續(xù)TACE治療。5例因經(jīng)濟(jì)原因放棄TACE治療。隨訪1～3年，3、6、12、24個(gè)月的生存率分別為：82.60%(19/23)、69.56%(16/23)、52.17(12/23)、21.73%(5/23)。無(wú)3年以上生存者。存活較短者，跟肝硬化程度、肝功能分級(jí)有關(guān)；或合并其他并發(fā)癥。死亡原因分別為上消化道大出血、肝功能衰竭、肝性腦病、肝腎綜合征等。

3 討論

3.1 肝癌破裂大出血機(jī)制

楊建軍報(bào)道[2]肝癌的破裂大出血可能與下列主要因素有關(guān)：瘤體過(guò)度生長(zhǎng)及中心壞死，液化張力變大，壞死周?chē)M織缺血及變脆，在外力作用下引起表面撕裂，外力既可以是外傷，也可以突發(fā)腹壓增高所致。本組15例體力勞動(dòng)者，平素?zé)o不適，在做農(nóng)活時(shí)用力過(guò)猛勞累所致；4例高齡患者在用力排便時(shí)破裂。本組4例不明原因的出血考慮與腫瘤血管生成缺陷，腫瘤直接侵蝕血管，當(dāng)瘤內(nèi)壓力突然升高時(shí)而引起破裂出血，同時(shí)伴有嚴(yán)重的肝硬化、門(mén)脈高壓，導(dǎo)致自發(fā)性破裂出血有關(guān)。

3.2 大出血的救治方法

隨著影像學(xué)的發(fā)展及介入技術(shù)的普及，筆者認(rèn)為T(mén)ACE是救治肝癌破裂大出血的首選方法。由于原發(fā)性肝癌血液供應(yīng)的90～95%來(lái)自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血液供應(yīng)的70～80%來(lái)自門(mén)靜脈[3]。采用數(shù)字減影技術(shù)(DSA)可迅速顯示腫瘤病灶的出血部位及腫瘤的供血?jiǎng)用}，并進(jìn)行針對(duì)性插管栓塞出血?jiǎng)用}及相應(yīng)腫瘤血管，最大程度保留正常肝組織，使患者肝功能不受明顯影響，且達(dá)到快速有效止血，控制進(jìn)行性休克。腹腔置管引流術(shù)可以有效引流腹腔內(nèi)血液，減少毒素的吸收，降低腹腔感染的機(jī)會(huì)，盡快減輕患者腹膜刺激征及通氣困難等臨床癥狀。由于大量的血積聚于腹腔內(nèi)，大部分患者極度腹脹、腹痛，而且對(duì)利尿劑不敏感，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合癥，腹腔引流可以減輕患者癥狀，改善心肺功能，降低由于腹腔內(nèi)積血吸收或感染引起的發(fā)熱等中毒癥狀。本組18例在TACE術(shù)后即刻置管引流，患者的腹痛腹脹煩躁不安等癥狀很快減退。而5例是在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)置管引流，也取得了較好效果。本組患者引流積血量在1 600～3 800 ml，引流后患者體溫均降至正常，無(wú)1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)感染。另外可以觀察介入止血效果，本組1例患者通過(guò)觀察腹腔置管引流液及早發(fā)現(xiàn)腫瘤仍有活動(dòng)性出血，再次行DSA檢查發(fā)現(xiàn)存在異位動(dòng)脈供血，給予再次栓塞而止血。張海斌[4]研究發(fā)現(xiàn)肝癌破裂出血容易造成癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移，可以加速肝癌的進(jìn)展，但腹腔置管引流術(shù)能否減少癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移有待進(jìn)一步研究。

3.3 肝癌破裂出血的預(yù)后

影響肝癌破裂出血預(yù)后的因素較多。研究者們通過(guò)多因素分析認(rèn)為影響預(yù)后的主要因素與腫瘤大小、Child分級(jí)、病灶數(shù)目、是否伴有門(mén)靜脈血栓有關(guān)[5-6]。田錦林等[7]對(duì)21例患者在抗休克的同時(shí)急診行TACE治療技術(shù)成功率達(dá)100%，有效控制了繼續(xù)出血，術(shù)后3、6、12、24個(gè)月生存率分別為85.7%，71.43%，61.91%，19.05%。本組隨訪1～3年，3、6、12、24個(gè)月的生存率分別為82.60%(19/23)、69.56%(16/23)、52.17(12/23)、21.73%(5/23)。無(wú)3年以上生存者。與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致近期效果好，遠(yuǎn)期效果差。分析其原因是TACE在DSA的輔助下能精確地超選供應(yīng)肝癌的動(dòng)脈，達(dá)到局部化療和栓塞，近期緩解率高，但肝癌血供豐富，側(cè)枝循環(huán)易形成，即使多次TACE仍有癌細(xì)胞的殘存，以至于局部復(fù)發(fā)，難以提高遠(yuǎn)期生存率。研究報(bào)道[8-9]采用TACE聯(lián)合不同方式治療原發(fā)性肝癌，不同程度延長(zhǎng)患者生存期，提高生存質(zhì)量。

總之，肝癌破裂大出血及時(shí)TACE術(shù)，止血成功率高，同時(shí)行腹腔置管引流術(shù)，引流積血減輕腹膜刺激癥狀，減少并發(fā)癥，利于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

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