腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)在胃癌治療中的臨床價值

史經(jīng)漢 顧愛東 李德強

近年來，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活環(huán)境和飲食習(xí)慣發(fā)生了很多改變，導(dǎo)致我國每年胃癌新發(fā)患者達到40萬左右，約占世界范圍內(nèi)新發(fā)胃癌的41%，其病死率較高，約占各類惡性腫瘤的23.1%[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腹腔鏡下外科微創(chuàng)技術(shù)已逐步發(fā)展成熟[3]。本研究比較了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)治療胃癌的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2012年12月我院收治的胃癌患者80例，全部經(jīng)過胸部X線、CT、胃鏡檢查和病理組織活檢確診，依據(jù)手術(shù)輔助方式差異隨機分為傳統(tǒng)開腹組39例和腹腔鏡組41例，排除嚴重心腦血管、肝、腎疾病患者，發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移或合并有其他惡性腫瘤的患者。傳統(tǒng)開腹組男性24例，女性15例，平均年齡(58.5±9.7)歲；TNM分期：Ⅰ期6例、Ⅱ期8例、ⅢA期15例、ⅢB期10例；腫瘤分化程度：高分化7例、中分化15例、低分化17例；腫瘤部位：胃體部13例、胃竇部17例、胃切跡部5例、賁門胃底部4例。腹腔鏡組男性28例，女性13例，平均年齡(57.3±9.3)歲；TNM分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期9例、ⅢA期16例、ⅢB期11例；腫瘤分化程度：高分化8例、中分化17例、低分化16例；腫瘤部位：胃體部11例、胃竇部14例、胃切跡部9例、賁門胃底部7例。治療前2組患者在性別、年齡、臨床分期、腫瘤分化程度及腫瘤部位等方面臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

腹腔鏡組行腹腔鏡下微創(chuàng)胃癌根治術(shù):患者氣管內(nèi)插管全麻、處于仰臥體位、兩腿分開。使用4根10 mm的套管對臍孔進行穿刺建立氣腹,于臍孔周邊穿刺置入套管針和30b腹腔鏡為觀察孔,左腋下肋緣下2 cm處置入套管針為操作孔,腹腔鏡下置入切割閉合器,同時阻斷胃周靜脈血液循環(huán),使用超聲刀沿結(jié)腸分離游離的大網(wǎng)膜,對淋巴結(jié)進行清除,清除過程中應(yīng)結(jié)扎匯入門靜脈或脾靜脈的胃冠狀靜脈,向上方翻轉(zhuǎn)部分切除的胃，同時小心清除腹腔動脈周邊淋巴結(jié),最后進行消化道的重建。傳統(tǒng)開腹組行開腹胃癌根治術(shù):患者氣管內(nèi)插管全麻,平臥位,取上腹正中15～20 cm繞臍切口,根據(jù)胃癌D2根治術(shù)[3]要求,其余方法步驟與腹腔鏡組相同。

1.3 觀察指標

選取2組患者的平均手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時間、腸道功能恢復(fù)時間、平均住院時間和并發(fā)癥情況作為主要觀察指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者的手術(shù)情況對比

腹腔鏡組的手術(shù)時間、手術(shù)切口和術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；傳統(tǒng)開腹組清掃淋巴結(jié)的數(shù)量略多于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

2組患者術(shù)后恢復(fù)情況見表2，腹腔鏡組的肛門排氣時間、腸道功能恢復(fù)時間均明顯少于傳統(tǒng)開腹組，住院時間也較短，與傳統(tǒng)開腹組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 2組患者并發(fā)癥情況比較

傳統(tǒng)開腹組術(shù)后并發(fā)癥包括手術(shù)切口感染3例、胸腔積液2例、胃排空障礙1例和胃腸功能紊亂3例，并發(fā)癥發(fā)生率23.1%(9/39)；腹腔鏡組并發(fā)癥情況包括切口感染2例、胃腸功能紊亂1例和殘端漏2例,并發(fā)癥發(fā)生率12.2%(5/41)。 傳統(tǒng)開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.51，P=0.21)。

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是今后消化科手術(shù)的一個發(fā)展方向[4]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)，手術(shù)切口較大，出血量較多，直接導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時間大大增加。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)口小、疼痛感輕、患者術(shù)后恢復(fù)時間短和精神狀態(tài)恢復(fù)快等優(yōu)勢[5]。

腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)要作為胃癌治療的常規(guī)方法，就必須遵循開腹手術(shù)的腫瘤根治原則，包括下列幾點：對腫瘤塊和周圍組織切除完全；遵循操作中的非接觸原則；切緣足夠；對淋巴結(jié)進行徹底清掃[6]。因此，臨床操作中在清掃淋巴結(jié)時應(yīng)緊靠血管，從淋巴結(jié)基底部開始，由下至上將淋巴組織完全切除。手術(shù)過程中盡量避免觸碰腫瘤組織外壁，以免造成擠壓，移除標本時應(yīng)使用切口保護袋以避免腫瘤細胞的切口轉(zhuǎn)移[7]。將上、下切緣行常規(guī)冰凍病理檢查，以保證切除完全。但近年來的研究顯示，腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)達到與開腹手術(shù)相同的淋巴結(jié)清掃范圍，才能保證患者的長期生存率[8]。

淋巴結(jié)清掃的徹底性是胃癌治療的關(guān)鍵，腹腔鏡下微創(chuàng)胃癌根治術(shù)能否進行徹底的淋巴結(jié)清掃，達到開腹手術(shù)類似的效果，一直是臨床研究中討論的焦點。Hwang等[9]報道腹腔鏡手術(shù)組不但能完成全胃和胃部分切除術(shù)，還能徹底清掃淋巴結(jié)，與開腹組差異不明顯；Evans等[10]報道腹腔鏡胃癌根治術(shù)的清掃淋巴結(jié)數(shù)目、陽性數(shù)和清掃淋巴結(jié)時間與傳統(tǒng)開腹術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；本研究中，腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目與傳統(tǒng)開腹組相比無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且患者的手術(shù)時間、手術(shù)切口和術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后的肛門排氣時間、腸道功能恢復(fù)和住院時間也明顯少于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)，并發(fā)癥情況也少于傳統(tǒng)開腹組，表明腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)能很好地完成淋巴結(jié)清掃，效果與傳統(tǒng)開腹組差異不明顯，且創(chuàng)口更小，術(shù)后恢復(fù)更快，與上述文獻報道相符。

綜上所述，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃癌根治術(shù)對機體的損傷少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥較少，有助于減輕患者術(shù)后的精神緊張和抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量。

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[6] 王 欣,于麗娟,王大龍,等.18F-FDG PET/CT 對進展期胃癌治療前評估的可行性〔J〕.世界華人消化雜志，2009，17(21):2159-2163.

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