角、結(jié)膜Bowen病1例

張永紅，曹麗輝，于秋菊，霍海峰

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江 佳木斯154003）

Bowen病，又稱上皮內(nèi)上皮癌，癌前角化不良病或原位癌［1］，是一種少見的皮膚癌，可發(fā)生在身體各個(gè)部位，以頭面部及頸肩部等暴露部位較常見［2］。因早期由美國Bowen報(bào)道的皮膚科病例，故本病也稱為Bowen氏病。有關(guān)其分類歸屬，疾病發(fā)展史以及治療一直存有爭議。對其命名，有稱結(jié)膜原位癌（或Bowen?。?、結(jié)膜增生、上皮內(nèi)上皮瘤等。目前大部分醫(yī)生稱其為Bowen氏病。其癌細(xì)胞僅局限于上皮層，不破壞上皮基底膜。在WHO分類中Bowen病被列入惡性范疇。其病因不明，可能與吸煙、紫外線照射及人類乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)。我科于2012年診治1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者安某，男，64歲，農(nóng)民。主訴4年前發(fā)現(xiàn)右眼內(nèi)眥部有一泡狀隆起，色紅，逐漸增長。一個(gè)月前自覺右眼紅、磨、畏光、流淚，自行抗生素眼液點(diǎn)眼，用后未見明顯好轉(zhuǎn)。于2012年9月13日來我院就診，門診以右眼結(jié)膜、角膜腫物（Bowen病可能性大）收入院。既往史：無外傷史及手術(shù)史，無鉛汞等中毒史。個(gè)人史：無煙酒嗜好，長期居住于出生地，未到過疫區(qū)。家族史：無遺傳病史。入院檢查：視力右眼0.3矯正0.6，左眼0.7矯正1.0.眼壓：右眼12.4mm Hg，左13.9mm Hg。如圖1裂隙燈檢查所示，右眼4～7點(diǎn)位結(jié)膜及角膜可見膠凍狀粉紅色隆起，表面布滿松針樣新生血管似乳頭狀生長，邊界清。7～2點(diǎn)位球結(jié)膜灰白色扁平隆起，表面部分新生血管，累及角膜約1～2mm。瞳孔區(qū)及顳側(cè)角膜上皮糜爛。前房中深，瞳孔圓，對光反射良，晶狀體輕度混濁，眼底未見異常。左眼前節(jié)正常，瞳孔圓，對光反射良，晶狀體輕度混濁，眼底未見異常。

圖1 患者右眼裂隙燈檢查圖像

入院后于2012年9月15日局麻下行右眼結(jié)膜、角膜腫物切除+冷凍+羊膜移植+自體結(jié)膜移植術(shù)。術(shù)中沿角膜新生物邊緣剝離，可見新生物位置較淺，易與角膜上皮一起剝離，至角膜緣，再分離結(jié)膜新生物基底部，見新生物與鞏膜無粘連，將腫物完整切除，將結(jié)膜至角鞏膜緣處病變組織進(jìn)行冷凍，冷凍時(shí)間為90秒。用羊膜覆蓋角膜，取對側(cè)眼球結(jié)膜覆蓋暴露之鞏膜，用10-0尼龍線縫合予以固定。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、促進(jìn)上皮生長治療。術(shù)后5d，角膜上皮修復(fù)。術(shù)后7d拆除結(jié)膜縫線，創(chuàng)面愈合良好。20d后羊膜溶解吸收，視力0.5。經(jīng)一年觀察患者右眼無明顯不適，結(jié)膜創(chuàng)面平整，角膜透明，未見新生物復(fù)發(fā)。

2 病理檢查結(jié)果

如圖2所示，組織病理學(xué)上可見上皮細(xì)胞大小不等，有異性性、排列紊亂，可見細(xì)胞核分裂像，但腫瘤細(xì)胞局限在上皮內(nèi)而不突破基底膜。本病的特征是瘤細(xì)胞不超過上皮基底層，基底膜完整，部分病例可見瘤巨細(xì)胞及上皮細(xì)胞不全角化或角化過度等。病變與周圍組織界限清楚。當(dāng)瘤細(xì)胞異型性不明顯時(shí)，細(xì)胞核與胞漿比率低時(shí)，病變很少發(fā)生侵襲與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在形態(tài)上分為三種類型：白斑型、乳頭瘤型、膠凍型。這三種類型在組織學(xué)病理學(xué)無明顯差異，其基本改變?yōu)椋海?）角化不良，（2）上皮增生，（3）基底膜完整，（4）多形性上皮細(xì)胞。

圖2 病理檢查圖像（A圖放大200倍，B圖放大400倍）

3 討論

Bowen病比較少見，其主要病因尚不明確，目前認(rèn)為可能與人類乳頭狀瘤病毒［3］感染，紫外線照射，砷中毒及遺傳有關(guān)。很多報(bào)道稱，角結(jié)膜Bowen氏病與人類乳頭狀瘤16型病毒感染有關(guān)，McDonnell［4］認(rèn)為人類乳頭狀瘤16型在角結(jié)膜新生物的發(fā)展中所起的作用不是獨(dú)立的。也有學(xué)者認(rèn)為人類乳頭狀瘤16型的DNA一定程度地存在于結(jié)膜惡性前期和惡性病變中，它對結(jié)膜結(jié)構(gòu)的異常改變和癌變中起著一定的作用。

本病多見于60歲左右男性［5］，單眼發(fā)病，95%以上發(fā)生于瞼裂部位的角鞏膜緣處，左眼和右眼發(fā)病率無明顯差異。本病進(jìn)展緩慢，病變小時(shí)，通常無眼紅、眼磨等不適癥狀，病變較大時(shí)可有眼紅、眼磨、畏光、流淚等不適。臨床表現(xiàn)為灰白色半透明狀隆起，常伴有傘緣狀邊緣浸潤灶向角膜中央擴(kuò)展，有血管時(shí)呈紅色膠樣扁平狀隆起，邊界清楚，可局部生長。臨床上需與角結(jié)膜鱗狀上皮癌、瞼裂斑、放射狀上皮增生、角膜表面肉芽組織增生、乳頭狀瘤、角膜血管翳進(jìn)行鑒別。

Bowen病的診斷最主要依靠組織病理學(xué)檢查，組織病理學(xué)對角結(jié)膜上皮腫瘤分為三期：I期只有少量不典型增生的鱗狀上皮細(xì)胞，未侵犯基底膜，此期又稱為中度的角結(jié)膜內(nèi)上皮瘤。II期為有部分不典型的鱗狀上皮細(xì)胞，上皮基底膜完整，此期又稱為原位癌。III期為不典型增生的鱗狀上皮細(xì)胞突破基底膜，此期又稱為鱗狀上皮癌。

本病治療方法以手術(shù)治療為主，早期傾向于腫物切除+放射治療，但放療對此病作用不明顯，且副作用較大，故目前已經(jīng)放棄。目前認(rèn)為最佳治療方法為腫物切除+冷凍+羊膜移植術(shù)。切除范圍為腫物邊緣外2mm的正常組織，以保證盡量清除所有的瘤細(xì)胞。如果伴有角膜病變，且位置較深，則切除腫瘤病變后，需同時(shí)作板層角膜移植。隨著羊膜在眼表疾病的廣泛應(yīng)用［6］，羊膜移植與結(jié)膜瓣遮蓋已成為治療角膜淺層病變的主要手術(shù)方式［7］，并廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了較好效果。當(dāng)病變完全切除干凈同時(shí)作局部冷凍處理，90%以上病人能痊愈；如果病變切除不干凈，則50%以上的病人會復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療方法有燒灼、冷凍、放射治療及抗癌藥物的使用等，其療效報(bào)道不同。本例患者采用了腫物切除+冷凍+羊膜移植+自體結(jié)膜移植術(shù)，術(shù)后觀察一年未見復(fù)發(fā)。

［1］吳欣怡.角結(jié)膜疾病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002，248-249

［2］KOV CSA，Yong Toto K，Kat Suomi K，et al.Bowens disease：statistical study of a 10 year period［J］.J Dermatologist，1996，23：267

［3］Sun JD，Barr RJ.Papillated Bowen disease，a distinct variant［J］.Am JDermatology Pathol，2006，28（5）：395-398

［4］McDonnell JM，McDonnell PJ，and Ya Yu Sun.Human papillomavirus DNV in tissues and ocular surface swabs of patient with conjunctival epithelial neoplasia［J］.Invest Ophthalmic Vis Sci，1992，33（1）：184

［5］劉家琦主編.實(shí)用眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984，291

［6］李云鵬，孫志麗，徐志剛，等.生物羊膜在眼表疾病治療效果觀察［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35（4）：48-49

［7］孟巖，孫鵬，曹艷杰，等.生物羊膜覆蓋與自體結(jié)膜瓣移植治療角膜病變的效果分析［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35（4）：92-93