游離足趾移植拇指再造手術(shù)圍術(shù)期的觀察與護(hù)理

徐愛(ài)君

浙江省寧波市第六醫(yī)院手術(shù)室，浙江寧波 315040

手是日常生活不可缺少的勞動(dòng)器官，拇指約占手 功能的40%。拇指能外展、對(duì)掌，與其余手指相對(duì)，準(zhǔn)確而有力地完成握、捏等動(dòng)作。拇指的缺損將嚴(yán)重影響手的功能[1]。足趾組織移植再造手指是目前治療不同程度手指缺損最常用、最有效的方法[2]。2008年9月～2011年4月浙江省寧波市第六醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）共完成拇指再造手術(shù)75例，全部成活，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年9月～2011年4月于我院行拇指再造手術(shù)患者75例為研究對(duì)象，其中男47例，女28例；年齡 19～55 歲，平均（34±2.9）歲；致傷原因:沖壓傷33例，絞傷21例，爆炸7例，電鋸傷14例。其中拇甲辨移植29例，第二足趾移植46例，均擇期再造。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢阻滯加硬膜外麻醉，測(cè)量再造指的長(zhǎng)度和周徑，手術(shù)分兩組醫(yī)師共6～7人同時(shí)進(jìn)行，一組手術(shù)醫(yī)師徹底清創(chuàng)受區(qū)創(chuàng)面拇指殘端指骨與肌腱，解剖并標(biāo)記受區(qū)血管、神經(jīng)、肌腱，于鼻咽壺處顯露橈動(dòng)脈及頭靜脈備用[3]。一組手術(shù)醫(yī)師根據(jù)事先設(shè)計(jì)的皮瓣形狀，沿足背脛側(cè)“S”形切口切開(kāi)皮膚和淺筋膜，向近端游離背側(cè)皮下靜脈、足背靜脈弓和大隱靜脈，切斷結(jié)扎其他靜脈屬支[4]，游離供趾。接受供趾后用克氏針固定骨骼，修復(fù)屈肌腱和趾神經(jīng)，關(guān)閉掌側(cè)創(chuàng)口。然后修復(fù)伸肌腱，吻合靜脈、動(dòng)脈，關(guān)閉背側(cè)創(chuàng)口。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 拇指再造患者多為意外傷害,肢體離斷對(duì)心理造成創(chuàng)傷嚴(yán)重，患者會(huì)產(chǎn)生悲觀絕望心理，擔(dān)心肢體受殘影響日后生活。一方面對(duì)再造成功要求非常高，另一方面又很擔(dān)心供趾肢體會(huì)不會(huì)受到影響，所以在護(hù)理上要耐心細(xì)致，向家屬及患者詳細(xì)介紹同類手術(shù)成功案例，幫助患者樹(shù)立信心，減少憂慮、緊張情緒，以正確良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

1.3.1.2 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)觀察供區(qū)皮膚有無(wú)破損、瘢痕、足廯等感染現(xiàn)象，術(shù)前三天每天兩次用溫水清洗，并用洗必泰擦拭，修剪指甲。受區(qū)皮膚嚴(yán)格按無(wú)菌操作進(jìn)行換藥，仔細(xì)觀察傷口分泌物顏色、有無(wú)異味，做好分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)前0.5～2 h遵醫(yī)囑使用抗生素。

1.3.1.3 訓(xùn)練患者床上大小便 體位可影響再造指的血液供應(yīng)，過(guò)多移動(dòng)再造指?jìng)?cè)的肢體，可致吻合血管痙攣。因此患者在術(shù)后須絕對(duì)臥床2周，所以要提前訓(xùn)練，便于術(shù)后習(xí)慣床上大小便，以防術(shù)后大、小便困難導(dǎo)致血管痙攣，影響手術(shù)成功。

1.3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視:手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前一天到病房訪視患者，了解病情及手術(shù)準(zhǔn)備情況，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境及麻醉方式，交待手術(shù)前后注意事項(xiàng)與該手術(shù)的先進(jìn)性與安全性，減輕患者的焦慮與不安情緒；②手術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備:顯微外科手術(shù)精細(xì)而又復(fù)雜，所以手術(shù)環(huán)境要求安靜舒適，護(hù)士的各項(xiàng)操作、說(shuō)話、動(dòng)作都必須輕柔細(xì)致，聲音宜控制在40分貝以下，避免不良噪音對(duì)手術(shù)醫(yī)生的影響。由于手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)間溫度一般在22～24℃，避免過(guò)冷或者過(guò)熱,限制參觀人員，保證無(wú)菌環(huán)境；③物品及器械準(zhǔn)備:顯微鏡、顯微外科器械、9-0、11-0無(wú)損傷縫合線數(shù)包、肝素鹽水、動(dòng)靜脈夾、電動(dòng)止血儀2臺(tái)、驅(qū)血帶、司賽克動(dòng)力系統(tǒng)、克氏針、清創(chuàng)板、足量的敷料等。

1.3.2 術(shù)中配合

巡回護(hù)士配合:①患者入室后進(jìn)行患者身份與手術(shù)部位標(biāo)識(shí)查對(duì)，建立靜脈通道，避免在供受區(qū)肢體淺表靜脈輸液，保證復(fù)合組織移植的血管質(zhì)量。②協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，并予留置導(dǎo)尿。置患者平臥位，上肢外展60°～70°，保持自然舒適，防止長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)給患者帶來(lái)不適。③供區(qū)與受區(qū)肢體分別上電動(dòng)止血帶，綁扎止血帶襯以棉紙保護(hù)受壓皮膚，綁扎時(shí)松緊以伸入一小指為宜，上肢壓力35 kPa，下肢壓力65 kPa，正確記錄使用時(shí)間，每間隔使用1 h后放松5～10 min，上下肢體止血帶不可同時(shí)放松，防止發(fā)生止血帶性休克。④術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求調(diào)整顯微鏡高度與位置，及時(shí)配制血管吻合沖洗液:0.9%生理鹽水100 mL中加入肝素鈉12500 μL/支、2%利多卡因10 mL，達(dá)到抗凝與抗血栓作用。⑤密切觀察意識(shí)清醒患者的情緒變化，如情緒緊張時(shí)應(yīng)適當(dāng)撫摸，穩(wěn)定患者情緒[6]，心理護(hù)理相關(guān)報(bào)道，情緒緊張或低落易致血液循環(huán)不良，使再植失敗。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 病房環(huán)境 術(shù)后2周內(nèi)病房室溫應(yīng)保持在20～25℃，濕度50%～60%，冬季可用40～60 W加罩烤燈距受區(qū)30～40 cm處行局部加溫，以防因寒冷刺激引起血管痙攣。因香煙中的尼古丁容易引起吻合血管的痙攣與栓塞，因此要對(duì)患者及家屬做好控?zé)熜?，病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙。

1.3.3.2 術(shù)后體位安置 向患者解釋體位的重要性，患肢用治療墊抬高使其高于心臟平面10°～15°，維持功能位[7-9]。確保不影響再造拇指的血液供應(yīng)并避免受壓，防止血管吻合處發(fā)生扭曲和產(chǎn)生張力。供區(qū)下肢也需抬高，確保靜脈回流，防止腫脹。

1.3.3.3 疼痛護(hù)理 疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺（疼痛遞質(zhì)），有強(qiáng)烈縮血管作用，進(jìn)而導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成[10]，因此術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)用藥量。

1.3.3.4 血運(yùn)的觀察 密切觀察再造指血液循環(huán)變化，血管危象是再造術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見(jiàn)于術(shù)后3 d，尤其是24 h內(nèi)[11-13]，如皮瓣顏色變蒼白或淺灰色，皮溫下降，張力低，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)變慢或消失，皮瓣創(chuàng)緣不出血，提示發(fā)生了動(dòng)脈痙攣或栓塞；反之，皮瓣膚色變紫紅、暗紅或暗紫、花絮，皮溫下降，皮瓣張力明顯增高，腫脹加重，出現(xiàn)張力性水泡，創(chuàng)緣出血活躍，毛細(xì)血管充盈變快直至逐漸消失，表示發(fā)生了靜脈栓塞。如果再造指出現(xiàn)顏色、皮溫、指腹張力及毛細(xì)血管充盈時(shí)間4項(xiàng)指標(biāo)中兩項(xiàng)異常，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理。

1.3.3.5 觀察用藥反應(yīng) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，達(dá)到再造術(shù)后抗感染，抗痙攣，抗血栓的目的，并密切觀察患者有無(wú)出血或凝血異常傾向，以便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量。

1.3.3.6 功能鍛煉 術(shù)后3周起開(kāi)始進(jìn)行再造指屈伸鍛煉，骨固定4周后拆去石膏開(kāi)始被動(dòng)對(duì)掌、對(duì)指、指端屈曲訓(xùn)練，術(shù)后8周開(kāi)始進(jìn)行捏、抓、握、捻等系統(tǒng)的功能訓(xùn)練，以恢復(fù)再造指的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及對(duì)指功能。

1.3.3.7 出院指導(dǎo) 再造指感覺(jué)恢復(fù)多在4個(gè)月后，此期間內(nèi)要注意保護(hù)，避免因感覺(jué)差引起凍傷、燙傷。供區(qū)患肢1個(gè)月內(nèi)避免過(guò)多下地活動(dòng)，定期隨訪，接受再造指功能康復(fù)訓(xùn)煉指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)評(píng)定方法

參考手外科學(xué)會(huì)再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者拇手指再造功能進(jìn)行評(píng)定。生活質(zhì)量測(cè)評(píng)采用SF-36生存質(zhì)量量表。它從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生活質(zhì)量。得分越高，表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者拇手指再造功能評(píng)定

本研究中75例拇手指再造，手指全部成活，經(jīng)過(guò)6個(gè)月～2年的術(shù)后隨訪，再造拇手指能對(duì)捏、持物，外形較美觀，供足無(wú)行走跛行和步行痛，拇手指再造功能評(píng)定:優(yōu)48例，良15例，可12例，優(yōu)良率為84%。

2.2 患者血管危象時(shí)間與第一跖骨背動(dòng)脈類型、再造時(shí)間及手術(shù)發(fā)現(xiàn)的關(guān)系

術(shù)后出現(xiàn)血管危象患者為15例，其中2例于48 h內(nèi)發(fā)生在半年后再造拇指，而3例72 h后發(fā)生均急診或亞急診再造拇指。患者第一跖背動(dòng)脈主要為肌內(nèi)型（60.0%）。見(jiàn)表1。9例患者再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，8 h內(nèi)發(fā)生者多數(shù)是因?yàn)榈谝货疟硠?dòng)脈分支漏血，8～48 h內(nèi)發(fā)生的多因血管栓塞引起，48 h后發(fā)生的主要因?yàn)檠墀d攣和炎癥。見(jiàn)表2。

表1 患者血管危象時(shí)間與第一跖骨背動(dòng)脈類型、再造時(shí)間的關(guān)系[n（%）]

表2 患者血管危象時(shí)間與手術(shù)發(fā)現(xiàn)情況的關(guān)系（例）

2.3 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)結(jié)果比較

護(hù)理后，患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、總體健康得分均高于護(hù)理前，生活質(zhì)量較護(hù)理前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)結(jié)果比較（分，±s）

表3 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)結(jié)果比較（分，±s）

時(shí)間 生理功能 生理職能 軀體疼痛 活力 情感職能 社會(huì)功能 精神健康 總體健康護(hù)理前（n=75）護(hù)理后（n=75）t值P值86.8±9.390.5±10.42.45<0.0560.1±8.787.4±9.63.53<0.0578.7±8.988.5±9.13.12<0.0560.8±7.867.7±8.02.26<0.0555.1±6.087.6±9.24.05<0.0572.6±7.588.0±10.22.66<0.0560.5±7.081.3±9.03.27<0.0547.8±6.266.8±7.93.22<0.05

3 討論

隨著顯微外科技術(shù)的成熟、器械完善及足部顯微解剖應(yīng)用研究和再造術(shù)普及與臨床經(jīng)驗(yàn)積累，使足趾移植拇手指再造手術(shù)得到不斷豐富與發(fā)展，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，移植成活率與功能效果得到不斷提高。足趾組織移植再造手指是目前治療不同程度手指缺損最常用、最有效的方法，這給許多手指缺損的患者帶來(lái)福音，使他們重新獲得具有一定功能的手指。臨床上，足趾移植拇手指再造手術(shù)的成功，與圍術(shù)期良好、有效的護(hù)理方法關(guān)系密切。

本研究中，對(duì)行足趾移植拇手指再造手術(shù)的患者給予積極、有效的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理。拇指再造患者多屬意外傷害,肢體離斷對(duì)心理造成創(chuàng)傷嚴(yán)重，患者會(huì)產(chǎn)生悲觀絕望心理，擔(dān)心肢體受殘影響日后生活，因此術(shù)前要做好心理護(hù)理，調(diào)整好患者的心理狀態(tài)，同時(shí)要做好皮膚、物品及器械準(zhǔn)備，并訓(xùn)練患者床上排尿排便，以防術(shù)后排尿排便困難導(dǎo)致血管痙攣，影響手術(shù)成功；術(shù)中巡回護(hù)士要密切觀察手術(shù)進(jìn)程，積極協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉，做好手術(shù)的配合，及密切觀察患者的情緒變化，保持患者情緒穩(wěn)定，確保手術(shù)順利進(jìn)行；術(shù)后病房應(yīng)保持適宜的溫、濕度，嚴(yán)禁吸煙，患肢抬高、維持功能位，避免受壓，以確保不影響再造拇指的血液供應(yīng)，并根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥量。術(shù)后還需密切觀察用藥反應(yīng)及再造指血液循環(huán)變化（顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間），血管危象是再造術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見(jiàn)于術(shù)后3 d，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)，如出現(xiàn)血管危象，需及時(shí)處理。術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，給予積極、正確的出院指導(dǎo)，定期隨訪，接受再造指功能康復(fù)訓(xùn)煉指導(dǎo)。

本研究中，75例拇手指再造手指全部成活，能對(duì)捏、持物，外形較美觀，供足無(wú)行走跛行和步行痛，拇手指再造功能評(píng)定優(yōu)良率為84%。術(shù)后出現(xiàn)血管危象患者15例，其中2例于48 h內(nèi)發(fā)生在半年后再造拇指，而3例72 h后發(fā)生均急診或亞急診再造拇指?；颊叩谝货疟硠?dòng)脈主要為肌內(nèi)型（60.0%）。9例患者再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，8 h內(nèi)發(fā)生者多數(shù)是因?yàn)榈谝货疟硠?dòng)脈分支漏血，患者第一跖背動(dòng)脈主要為肌內(nèi)型，這主要是因?yàn)榧?nèi)型具有較多分支，如不能牢靠結(jié)扎可產(chǎn)生漏血，同時(shí)如分離時(shí)第一跖背動(dòng)脈的操作較快可能損傷血管也可導(dǎo)致發(fā)生血管危象；＞8～48 h內(nèi)發(fā)生的多因血管栓塞引起；48 h后發(fā)生的主要因?yàn)檠墀d攣和炎癥。因此，應(yīng)積極給予手術(shù)探查或積極抗凝解痙治療[14-15]。經(jīng)護(hù)理后，患者生活質(zhì)量較護(hù)理前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，拇手指再造要求再造指具有良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)、豐富的血運(yùn)、良好的感覺(jué)、美觀的外形和適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度。足趾和手指的結(jié)構(gòu)與功能最為相似，對(duì)于拇指缺損，足趾移植仍是目前最為理想的再造方法，因再造手指有一定風(fēng)險(xiǎn)，且以犧牲相同數(shù)量的足趾為代價(jià)，因此嫻熟的手術(shù)配合，專業(yè)而又細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理與功能的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)手術(shù)的成功都起到非常關(guān)鍵的作用。

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