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    游離足趾移植拇指再造手術(shù)圍術(shù)期的觀察與護(hù)理

    2014-09-17 05:42:38徐愛(ài)君
    關(guān)鍵詞:足趾危象拇指

    徐愛(ài)君

    浙江省寧波市第六醫(yī)院手術(shù)室,浙江寧波 315040

    手是日常生活不可缺少的勞動(dòng)器官,拇指約占手 功能的40%。拇指能外展、對(duì)掌,與其余手指相對(duì),準(zhǔn)確而有力地完成握、捏等動(dòng)作。拇指的缺損將嚴(yán)重影響手的功能[1]。足趾組織移植再造手指是目前治療不同程度手指缺損最常用、最有效的方法[2]。2008年9月~2011年4月浙江省寧波市第六醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)共完成拇指再造手術(shù)75例,全部成活,取得滿意的臨床效果,現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2008年9月~2011年4月于我院行拇指再造手術(shù)患者75例為研究對(duì)象,其中男47例,女28例;年齡 19~55 歲,平均(34±2.9)歲;致傷原因:沖壓傷33例,絞傷21例,爆炸7例,電鋸傷14例。其中拇甲辨移植29例,第二足趾移植46例,均擇期再造。

    1.2 手術(shù)方法

    采用臂叢阻滯加硬膜外麻醉,測(cè)量再造指的長(zhǎng)度和周徑,手術(shù)分兩組醫(yī)師共6~7人同時(shí)進(jìn)行,一組手術(shù)醫(yī)師徹底清創(chuàng)受區(qū)創(chuàng)面拇指殘端指骨與肌腱,解剖并標(biāo)記受區(qū)血管、神經(jīng)、肌腱,于鼻咽壺處顯露橈動(dòng)脈及頭靜脈備用[3]。一組手術(shù)醫(yī)師根據(jù)事先設(shè)計(jì)的皮瓣形狀,沿足背脛側(cè)“S”形切口切開(kāi)皮膚和淺筋膜,向近端游離背側(cè)皮下靜脈、足背靜脈弓和大隱靜脈,切斷結(jié)扎其他靜脈屬支[4],游離供趾。接受供趾后用克氏針固定骨骼,修復(fù)屈肌腱和趾神經(jīng),關(guān)閉掌側(cè)創(chuàng)口。然后修復(fù)伸肌腱,吻合靜脈、動(dòng)脈,關(guān)閉背側(cè)創(chuàng)口。

    1.3 護(hù)理方法

    1.3.1 術(shù)前護(hù)理

    1.3.1.1 心理護(hù)理 拇指再造患者多為意外傷害,肢體離斷對(duì)心理造成創(chuàng)傷嚴(yán)重,患者會(huì)產(chǎn)生悲觀絕望心理,擔(dān)心肢體受殘影響日后生活。一方面對(duì)再造成功要求非常高,另一方面又很擔(dān)心供趾肢體會(huì)不會(huì)受到影響,所以在護(hù)理上要耐心細(xì)致,向家屬及患者詳細(xì)介紹同類手術(shù)成功案例,幫助患者樹(shù)立信心,減少憂慮、緊張情緒,以正確良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

    1.3.1.2 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)觀察供區(qū)皮膚有無(wú)破損、瘢痕、足廯等感染現(xiàn)象,術(shù)前三天每天兩次用溫水清洗,并用洗必泰擦拭,修剪指甲。受區(qū)皮膚嚴(yán)格按無(wú)菌操作進(jìn)行換藥,仔細(xì)觀察傷口分泌物顏色、有無(wú)異味,做好分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),術(shù)前0.5~2 h遵醫(yī)囑使用抗生素。

    1.3.1.3 訓(xùn)練患者床上大小便 體位可影響再造指的血液供應(yīng),過(guò)多移動(dòng)再造指?jìng)?cè)的肢體,可致吻合血管痙攣。因此患者在術(shù)后須絕對(duì)臥床2周,所以要提前訓(xùn)練,便于術(shù)后習(xí)慣床上大小便,以防術(shù)后大、小便困難導(dǎo)致血管痙攣,影響手術(shù)成功。

    1.3.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視:手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前一天到病房訪視患者,了解病情及手術(shù)準(zhǔn)備情況,向患者介紹手術(shù)室環(huán)境及麻醉方式,交待手術(shù)前后注意事項(xiàng)與該手術(shù)的先進(jìn)性與安全性,減輕患者的焦慮與不安情緒;②手術(shù)間環(huán)境準(zhǔn)備:顯微外科手術(shù)精細(xì)而又復(fù)雜,所以手術(shù)環(huán)境要求安靜舒適,護(hù)士的各項(xiàng)操作、說(shuō)話、動(dòng)作都必須輕柔細(xì)致,聲音宜控制在40分貝以下,避免不良噪音對(duì)手術(shù)醫(yī)生的影響。由于手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)間溫度一般在22~24℃,避免過(guò)冷或者過(guò)熱,限制參觀人員,保證無(wú)菌環(huán)境;③物品及器械準(zhǔn)備:顯微鏡、顯微外科器械、9-0、11-0無(wú)損傷縫合線數(shù)包、肝素鹽水、動(dòng)靜脈夾、電動(dòng)止血儀2臺(tái)、驅(qū)血帶、司賽克動(dòng)力系統(tǒng)、克氏針、清創(chuàng)板、足量的敷料等。

    1.3.2 術(shù)中配合

    巡回護(hù)士配合:①患者入室后進(jìn)行患者身份與手術(shù)部位標(biāo)識(shí)查對(duì),建立靜脈通道,避免在供受區(qū)肢體淺表靜脈輸液,保證復(fù)合組織移植的血管質(zhì)量。②協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉,并予留置導(dǎo)尿。置患者平臥位,上肢外展60°~70°,保持自然舒適,防止長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)給患者帶來(lái)不適。③供區(qū)與受區(qū)肢體分別上電動(dòng)止血帶,綁扎止血帶襯以棉紙保護(hù)受壓皮膚,綁扎時(shí)松緊以伸入一小指為宜,上肢壓力35 kPa,下肢壓力65 kPa,正確記錄使用時(shí)間,每間隔使用1 h后放松5~10 min,上下肢體止血帶不可同時(shí)放松,防止發(fā)生止血帶性休克。④術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程,隨時(shí)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求調(diào)整顯微鏡高度與位置,及時(shí)配制血管吻合沖洗液:0.9%生理鹽水100 mL中加入肝素鈉12500 μL/支、2%利多卡因10 mL,達(dá)到抗凝與抗血栓作用。⑤密切觀察意識(shí)清醒患者的情緒變化,如情緒緊張時(shí)應(yīng)適當(dāng)撫摸,穩(wěn)定患者情緒[6],心理護(hù)理相關(guān)報(bào)道,情緒緊張或低落易致血液循環(huán)不良,使再植失敗。

    1.3.3 術(shù)后護(hù)理

    1.3.3.1 病房環(huán)境 術(shù)后2周內(nèi)病房室溫應(yīng)保持在20~25℃,濕度50%~60%,冬季可用40~60 W加罩烤燈距受區(qū)30~40 cm處行局部加溫,以防因寒冷刺激引起血管痙攣。因香煙中的尼古丁容易引起吻合血管的痙攣與栓塞,因此要對(duì)患者及家屬做好控?zé)熜?,病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁吸煙。

    1.3.3.2 術(shù)后體位安置 向患者解釋體位的重要性,患肢用治療墊抬高使其高于心臟平面10°~15°,維持功能位[7-9]。確保不影響再造拇指的血液供應(yīng)并避免受壓,防止血管吻合處發(fā)生扭曲和產(chǎn)生張力。供區(qū)下肢也需抬高,確保靜脈回流,防止腫脹。

    1.3.3.3 疼痛護(hù)理 疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺(疼痛遞質(zhì)),有強(qiáng)烈縮血管作用,進(jìn)而導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成[10],因此術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵,根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)用藥量。

    1.3.3.4 血運(yùn)的觀察 密切觀察再造指血液循環(huán)變化,血管危象是再造術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常見(jiàn)于術(shù)后3 d,尤其是24 h內(nèi)[11-13],如皮瓣顏色變蒼白或淺灰色,皮溫下降,張力低,毛細(xì)血管充盈反應(yīng)變慢或消失,皮瓣創(chuàng)緣不出血,提示發(fā)生了動(dòng)脈痙攣或栓塞;反之,皮瓣膚色變紫紅、暗紅或暗紫、花絮,皮溫下降,皮瓣張力明顯增高,腫脹加重,出現(xiàn)張力性水泡,創(chuàng)緣出血活躍,毛細(xì)血管充盈變快直至逐漸消失,表示發(fā)生了靜脈栓塞。如果再造指出現(xiàn)顏色、皮溫、指腹張力及毛細(xì)血管充盈時(shí)間4項(xiàng)指標(biāo)中兩項(xiàng)異常,需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行處理。

    1.3.3.5 觀察用藥反應(yīng) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,達(dá)到再造術(shù)后抗感染,抗痙攣,抗血栓的目的,并密切觀察患者有無(wú)出血或凝血異常傾向,以便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量。

    1.3.3.6 功能鍛煉 術(shù)后3周起開(kāi)始進(jìn)行再造指屈伸鍛煉,骨固定4周后拆去石膏開(kāi)始被動(dòng)對(duì)掌、對(duì)指、指端屈曲訓(xùn)練,術(shù)后8周開(kāi)始進(jìn)行捏、抓、握、捻等系統(tǒng)的功能訓(xùn)練,以恢復(fù)再造指的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及對(duì)指功能。

    1.3.3.7 出院指導(dǎo) 再造指感覺(jué)恢復(fù)多在4個(gè)月后,此期間內(nèi)要注意保護(hù),避免因感覺(jué)差引起凍傷、燙傷。供區(qū)患肢1個(gè)月內(nèi)避免過(guò)多下地活動(dòng),定期隨訪,接受再造指功能康復(fù)訓(xùn)煉指導(dǎo)。

    1.4 觀察指標(biāo)評(píng)定方法

    參考手外科學(xué)會(huì)再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者拇手指再造功能進(jìn)行評(píng)定。生活質(zhì)量測(cè)評(píng)采用SF-36生存質(zhì)量量表。它從生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生活質(zhì)量。得分越高,表示健康狀態(tài)越好,生活質(zhì)量越高。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者拇手指再造功能評(píng)定

    本研究中75例拇手指再造,手指全部成活,經(jīng)過(guò)6個(gè)月~2年的術(shù)后隨訪,再造拇手指能對(duì)捏、持物,外形較美觀,供足無(wú)行走跛行和步行痛,拇手指再造功能評(píng)定:優(yōu)48例,良15例,可12例,優(yōu)良率為84%。

    2.2 患者血管危象時(shí)間與第一跖骨背動(dòng)脈類型、再造時(shí)間及手術(shù)發(fā)現(xiàn)的關(guān)系

    術(shù)后出現(xiàn)血管危象患者為15例,其中2例于48 h內(nèi)發(fā)生在半年后再造拇指,而3例72 h后發(fā)生均急診或亞急診再造拇指。患者第一跖背動(dòng)脈主要為肌內(nèi)型(60.0%)。見(jiàn)表1。9例患者再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn),8 h內(nèi)發(fā)生者多數(shù)是因?yàn)榈谝货疟硠?dòng)脈分支漏血,8~48 h內(nèi)發(fā)生的多因血管栓塞引起,48 h后發(fā)生的主要因?yàn)檠墀d攣和炎癥。見(jiàn)表2。

    表1 患者血管危象時(shí)間與第一跖骨背動(dòng)脈類型、再造時(shí)間的關(guān)系[n(%)]

    表2 患者血管危象時(shí)間與手術(shù)發(fā)現(xiàn)情況的關(guān)系(例)

    2.3 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)結(jié)果比較

    護(hù)理后,患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、總體健康得分均高于護(hù)理前,生活質(zhì)量較護(hù)理前明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)結(jié)果比較(分,±s)

    表3 患者護(hù)理前后生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)結(jié)果比較(分,±s)

    時(shí)間 生理功能 生理職能 軀體疼痛 活力 情感職能 社會(huì)功能 精神健康 總體健康護(hù)理前(n=75)護(hù)理后(n=75)t值P值86.8±9.390.5±10.42.45<0.0560.1±8.787.4±9.63.53<0.0578.7±8.988.5±9.13.12<0.0560.8±7.867.7±8.02.26<0.0555.1±6.087.6±9.24.05<0.0572.6±7.588.0±10.22.66<0.0560.5±7.081.3±9.03.27<0.0547.8±6.266.8±7.93.22<0.05

    3 討論

    隨著顯微外科技術(shù)的成熟、器械完善及足部顯微解剖應(yīng)用研究和再造術(shù)普及與臨床經(jīng)驗(yàn)積累,使足趾移植拇手指再造手術(shù)得到不斷豐富與發(fā)展,在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,移植成活率與功能效果得到不斷提高。足趾組織移植再造手指是目前治療不同程度手指缺損最常用、最有效的方法,這給許多手指缺損的患者帶來(lái)福音,使他們重新獲得具有一定功能的手指。臨床上,足趾移植拇手指再造手術(shù)的成功,與圍術(shù)期良好、有效的護(hù)理方法關(guān)系密切。

    本研究中,對(duì)行足趾移植拇手指再造手術(shù)的患者給予積極、有效的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理。拇指再造患者多屬意外傷害,肢體離斷對(duì)心理造成創(chuàng)傷嚴(yán)重,患者會(huì)產(chǎn)生悲觀絕望心理,擔(dān)心肢體受殘影響日后生活,因此術(shù)前要做好心理護(hù)理,調(diào)整好患者的心理狀態(tài),同時(shí)要做好皮膚、物品及器械準(zhǔn)備,并訓(xùn)練患者床上排尿排便,以防術(shù)后排尿排便困難導(dǎo)致血管痙攣,影響手術(shù)成功;術(shù)中巡回護(hù)士要密切觀察手術(shù)進(jìn)程,積極協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉,做好手術(shù)的配合,及密切觀察患者的情緒變化,保持患者情緒穩(wěn)定,確保手術(shù)順利進(jìn)行;術(shù)后病房應(yīng)保持適宜的溫、濕度,嚴(yán)禁吸煙,患肢抬高、維持功能位,避免受壓,以確保不影響再造拇指的血液供應(yīng),并根據(jù)患者疼痛程度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥量。術(shù)后還需密切觀察用藥反應(yīng)及再造指血液循環(huán)變化(顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間),血管危象是再造術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常見(jiàn)于術(shù)后3 d,尤其是術(shù)后24 h內(nèi),如出現(xiàn)血管危象,需及時(shí)處理。術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉,給予積極、正確的出院指導(dǎo),定期隨訪,接受再造指功能康復(fù)訓(xùn)煉指導(dǎo)。

    本研究中,75例拇手指再造手指全部成活,能對(duì)捏、持物,外形較美觀,供足無(wú)行走跛行和步行痛,拇手指再造功能評(píng)定優(yōu)良率為84%。術(shù)后出現(xiàn)血管危象患者15例,其中2例于48 h內(nèi)發(fā)生在半年后再造拇指,而3例72 h后發(fā)生均急診或亞急診再造拇指?;颊叩谝货疟硠?dòng)脈主要為肌內(nèi)型(60.0%)。9例患者再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn),8 h內(nèi)發(fā)生者多數(shù)是因?yàn)榈谝货疟硠?dòng)脈分支漏血,患者第一跖背動(dòng)脈主要為肌內(nèi)型,這主要是因?yàn)榧?nèi)型具有較多分支,如不能牢靠結(jié)扎可產(chǎn)生漏血,同時(shí)如分離時(shí)第一跖背動(dòng)脈的操作較快可能損傷血管也可導(dǎo)致發(fā)生血管危象;>8~48 h內(nèi)發(fā)生的多因血管栓塞引起;48 h后發(fā)生的主要因?yàn)檠墀d攣和炎癥。因此,應(yīng)積極給予手術(shù)探查或積極抗凝解痙治療[14-15]。經(jīng)護(hù)理后,患者生活質(zhì)量較護(hù)理前明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    綜上所述,拇手指再造要求再造指具有良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)、豐富的血運(yùn)、良好的感覺(jué)、美觀的外形和適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度。足趾和手指的結(jié)構(gòu)與功能最為相似,對(duì)于拇指缺損,足趾移植仍是目前最為理想的再造方法,因再造手指有一定風(fēng)險(xiǎn),且以犧牲相同數(shù)量的足趾為代價(jià),因此嫻熟的手術(shù)配合,專業(yè)而又細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理與功能的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)手術(shù)的成功都起到非常關(guān)鍵的作用。

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