人參皂苷Rg3對表達(dá)多耐藥基因的晚期胃癌患者生存期的影響

王沛+陳國榮

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.15.5

摘 要 目的：觀察人參皂苷Rg3對表達(dá)胎盤型谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶π（Glutathione-s-transferase π，GST-π）、P-糖蛋白（P-glycoprotein，P-gP）、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ（Topoisomerase Ⅱ，Topo-Ⅱ）等多耐藥基因的晚期胃癌患者生存期的影響。方法：利用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測晚期胃癌組織中GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ蛋白的表達(dá)情況，選取48例初治胃癌組織中≥2個(gè)耐藥基因蛋白表達(dá)陽性患者納入試驗(yàn)，隨機(jī)分為治療組（25人）和對照組（23人），治療組給予人參皂苷Rg3+奧沙利鉑+替吉奧方案為主的化療，對照組給予奧沙利鉑+替吉奧方案為主的化療，比較兩組間生存期的差別。結(jié)果：治療組的中位生存時(shí)間（23.000±1.655）個(gè)月，對照組的中位生存時(shí)間（13.000±1.497）個(gè)月，兩組間生存期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：人參皂苷Rg3能較明顯地延長有多耐藥基因表達(dá)的晚期胃癌患者生存期，可能具有逆轉(zhuǎn)晚期胃癌鉑類化療藥物耐藥的能力。

關(guān)鍵詞 胃癌 人參皂苷Rg3 化療 耐藥

Effect of ginsenoside Rg3 on the survival time of advanced gastric cancer patients with expressing multiple drug resistance genes

Wang Pei1，2，Chen Guorong1

Xinxiang Medical University（Xinxiang City，Henan）4530031

The People's Hospital of Linying County，Henan 4626002

Abstract Objective：To observe the effect of ginsenoside Rg3 on the lifetime of advanced gastric cancer patients with expressing multiple drug resistance genes，such as placenta type of glutathione-s-transferaseπ（GST-π），P-glycoprotein（P-gP），topoisomerase Ⅱ（Topo-Ⅱ） and so on.Methods：The expression of GST-π，P-gP，Topo-Ⅱ protein in the advanced gastric cancer tissue were detected by immunohistochemistry.48 cases with 2 or more than 2 expressing positive resistance gene proteins in the early gastric cancer tissue were selected.They were randomly divided into the treatment group（25 cases） and the control group（23 cases）.The treatment group were treated with ginsenoside Rg3，oxaliplatin and gimeraciland oteracil porassium chemotherapy.The control group were treated with oxaliplatin and gimeraciland oteracil porassium chemotherapy.The difference of the survival time between the two groups was compared.Results：The median survival time of the treatment group was 23.000±1.655 months.The median survival time of the control group was 13.000±1.497 months. The difference of the survival time between the two groups was statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Ginsenoside Rg3 can significantly prolong the survival time of advanced gastric cancer patients with expressing multiple drug resistance genes，and maybe reverse platinum chemotherapy drug resistance of advanced gastric cancer.

Key words Gastric cancer；Ginsenoside Rg3；Chemotherapy；Drug resistance

目前胃癌的化療方案雖然在不斷完善，但由于腫瘤對藥物的敏感性不同，在不同患者中的相同腫瘤對抗癌藥物的敏感性也不相同，甚至同一患者的不同階段對藥物的敏感性也存在差異，所以在術(shù)后的輔助治療中，化療的療效不佳。其中化療失敗的根本原因是多藥耐藥（Multidrug resistance，MDR）。MDR是指腫瘤細(xì)胞不僅對一種抗腫瘤藥物產(chǎn)生耐藥，而且對不同的作用機(jī)制和化學(xué)結(jié)構(gòu)，甚至未在化療中使用的其他抗腫瘤藥物產(chǎn)生交叉、廣譜耐藥的現(xiàn)象[1～3]。奧沙利鉑（Oxaliplatin）是繼順鉑、卡鉑之后的第3代鉑類抗癌藥，已逐漸作為治療中晚期胃癌的主要藥物，但一些患者對奧沙利鉑產(chǎn)生耐藥，嚴(yán)重影響了化療效果，即出現(xiàn)多藥耐藥（MDR）現(xiàn)象。目前有關(guān)鉑類藥物耐藥機(jī)制的研究，主要包括DNA修復(fù)能力增強(qiáng)、藥物解毒增加、腫瘤細(xì)胞減少藥物攝取積聚、機(jī)體對鉑類-DNA絡(luò)合物的耐受性提高等，涉及多種基因、蛋白和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。研究發(fā)現(xiàn)：GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ等蛋白和多種實(shí)體瘤的MDR密切相關(guān)[4～6]。人參皂苷Rg3應(yīng)用于胃癌的聯(lián)合化療，有抑制腫瘤新生血管形成、增強(qiáng)患者免疫力、抗腫瘤轉(zhuǎn)移、提高化療療效、延長生存期及疾病進(jìn)展時(shí)間的作用。同時(shí)，在體外發(fā)現(xiàn)人參皂苷可逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的MDR，增強(qiáng)腫瘤對化療藥物的敏感性[7，8]。本研究采用免疫組織化學(xué)法檢測胃癌組織中GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ的表達(dá)，選取3個(gè)或2個(gè)蛋白表達(dá)陽性的病例納入試驗(yàn)。在奧沙利鉑+替吉奧化療基礎(chǔ)上加用人參皂苷Rg3，旨在探討人參皂苷Rg3對表達(dá)GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ的晚期胃癌患者的臨床治療效果，判斷人參皂苷Rg3是否可逆轉(zhuǎn)晚期胃癌多藥耐藥，從而為晚期胃癌的臨床化療方案的選擇提供客觀的參考數(shù)據(jù)。

資料與方法

2009年2月-2014年2月收治胃癌患者48例，經(jīng)過病理組織學(xué)（胃鏡、手術(shù)后病檢）確診，且通過免疫組織化學(xué)檢測胃癌組織中GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ 2個(gè)或3個(gè)蛋白表達(dá)陽性。基本資料：男30例（62.5%），女18例（37.5%）；年齡39～75歲，中位年齡58歲，平均55.9歲；病理分類：低分化腺癌14例，中分化腺癌10例，高分化腺癌8例，印戒細(xì)胞癌11例，鱗癌3例，類癌1例，未分化癌1例；ECOG狀態(tài)評分0～1分39例（81.3%），2分9例（18.7%）。其中根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者11例，有轉(zhuǎn)移行姑息性胃癌切除術(shù)患者22例，確診時(shí)已轉(zhuǎn)移無法手術(shù)患者15例。入組患者均為Ⅲ～Ⅳ期的晚期胃癌患者，隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中治療組25例，接受人參皂苷Rg3+替吉奧+奧沙利鉑的方案治療，對照組23例，接受替吉奧+奧沙利鉑的方案治療。

胃癌組織免疫組織化學(xué)檢測胃癌組織中GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ的表達(dá)：依據(jù)說明書步驟進(jìn)行操作，常規(guī)免疫組織化學(xué)，其中免疫組織化學(xué)中所用一抗為：GST-π一抗產(chǎn)品編號(hào)：MAB-0583；P-gP一抗產(chǎn)品編號(hào)：MAB-0237；TOPOⅡ一抗產(chǎn)品編號(hào)：MAB-0588；0.2mg/ml抗體，1∶100稀釋，二抗為生物素化兔抗大鼠IgG抗體。切片通過光學(xué)顯微鏡下觀察，通過CMIS-2020病理圖文系統(tǒng)拍照。在100倍鏡下視野中，隨機(jī)選取10個(gè)視野，計(jì)數(shù)每個(gè)視野中細(xì)胞的染色情況，取平均值。出現(xiàn)粗細(xì)一致的棕黃（褐）色顆粒為陽性染色。陽性細(xì)胞數(shù)<10%定為陰性；陽性細(xì)胞數(shù)≥10%定為陽性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)確診為胃癌。②在化學(xué)療法前后，均進(jìn)行腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199）檢查。③進(jìn)行TNM分期，患者為Ⅲ～Ⅳ期胃癌。④預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。⑤臨床資料完整。⑥入組患者均有CT或MRI可測量的客觀病灶，ECOG評分均≥2分，心臟功能、血常規(guī)及肝腎功能基本正常，具備進(jìn)行化療治療的條件，且自愿接受人參皂苷Rg3治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①上消化道生理功能缺陷或者不能口服藥物者，消化道活動(dòng)性出血者。②器官移植者。③無自控力及有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者。④妊娠或哺乳期婦女。

治療方案：①治療組：參一膠囊（主要成分為人參皂苷Rg3，國藥準(zhǔn)字Z20030044）20mg，2次/日，第1～21天連續(xù)服用。奧沙利鉑130mg/m2（根據(jù)患者不同的體表面積確定劑量）+5%葡萄糖注射液500ml靜滴，第1天靜滴2小時(shí)，并給予維生素B1、甲鈷胺等口服藥物，治療及預(yù)防奧沙利鉑的神經(jīng)學(xué)毒性。替吉奧80mg/m2口服，2次/日，早晚餐后0.5小時(shí)服用，第1～14天連續(xù)服用，21天1個(gè)周期。②對照組：不用人參皂苷Rg3治療，其他的治療均同治療組。在兩組化療前，常規(guī)給予5-羥色胺受體阻斷劑進(jìn)行止吐治療，同時(shí)給予保肝及保護(hù)胃黏膜等治療，化療前后定期對血常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行復(fù)查，然后根據(jù)血常規(guī)的結(jié)果，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、白介素-11等支持治療。

隨訪：患者出院后前半年內(nèi)3個(gè)月隨訪1次，后半年6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪1次，隨訪形式包括門診復(fù)查和電話隨訪。隨訪的終點(diǎn)是患者死亡，隨訪截止日期為2014年02月28日。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用x±s表示，組間差異采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）分析，生存率比較采用Log-Rank法，采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

胃癌組織中GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ的表達(dá)情況：GST-π定位于細(xì)胞質(zhì)；P-gP定位于細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)；Topo-Ⅱ定位于細(xì)胞核。GST-n、P-gP、Topo-Ⅱ在胃癌組織中的表達(dá)陽性率依次為75.8%（72/95）、61.1%（58/95）、76.8%（73/95）。

治療組與對照組生存期比較：以5年觀察期為限，最終死亡人數(shù)45例。治療組的平均生存時(shí)間（23.908±2.297）個(gè)月，95%CI分別19.407～28.409個(gè)月；對照組的平均生存時(shí)間（14.739±2.173）個(gè)月，95%CI分別10.480～18.999個(gè)月。治療組的中位生存時(shí)間（23.000±1.655）個(gè)月，對照組的中位生存時(shí)間（13.000±1.497）個(gè)月。上述兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。即用人參皂苷Rg3可延長晚期胃癌48例患者的總生存期。

討 論

多項(xiàng)研究提示，GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ參與多基因耐藥，其中GST-π參與鉑類的滅活，提高細(xì)胞對鉑類的解毒能力，引起鉑類耐藥。P-gP高表達(dá)伴隨腫瘤患者預(yù)后不良，如低緩解率、高復(fù)發(fā)率、化療療效差、生存期短。Topo-Ⅱ使腫瘤細(xì)胞不因DNA斷裂而死亡，從而產(chǎn)生耐藥。這與上述鉑類耐藥機(jī)制相吻合[1，3]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，GST-π、P-gP、Topo-Ⅱ在晚期胃癌組織中的表達(dá)約占60%～70%，與其他試驗(yàn)所報(bào)道（60%～80%）的大致相同[9]。

本研究所應(yīng)用的化療藥物奧沙利鉑+替吉奧是比較經(jīng)典的鉑類加氟類方案，在日本晚期胃癌的治療方案主要是替吉奧單藥或替吉奧與其他藥物相聯(lián)合。本方案經(jīng)本研究也證實(shí)有良好的耐受性，無預(yù)期外嚴(yán)重不良反應(yīng)，是治療晚期胃癌較為有效的一線治療方案[10]。

有關(guān)人參皂苷Rg3逆轉(zhuǎn)腫瘤多藥耐藥的機(jī)制可能有以下四方面。①人參皂苷Rg3可抑制腫瘤細(xì)胞膜上膜糖蛋白介導(dǎo)的藥物外排，增加細(xì)胞內(nèi)化療藥物濃度，逆轉(zhuǎn)多藥耐藥；②人參皂苷Rg3可作用于腫瘤細(xì)胞谷胱甘肽/谷胱甘肽-s轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)，增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)自由基的生成，使自由基超載，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡；③人參皂苷Rg3可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡基因caspase3表達(dá)，降低細(xì)胞膜的流動(dòng)性，達(dá)到逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥的作用；④人參皂苷Rg3也可通過抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的表達(dá)，抑制MAPK活性，延緩腫瘤耐藥等[11，12]。

本研究觀察了人參皂苷Rg3對有多耐藥基因的晚期胃癌患者生存期的影響，治療組的中位生存時(shí)間（23.000±1.655）個(gè)月，對照組的中位生存時(shí)間（13.000±1.497）個(gè)月，兩組間生存期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義（P<0.01）。說明人參皂苷Rg3能較明顯地延長有多耐藥基因表達(dá)的晚期胃癌患者生存期，提示人參皂苷Rg3有可能具有逆轉(zhuǎn)晚期胃癌對奧沙利鉑和替吉奧的耐藥，從而為臨床選用逆轉(zhuǎn)腫瘤耐藥藥物提供試驗(yàn)支持。

本研究由于條件限制，時(shí)間有限，入組病例數(shù)偏少，一定程度上可能影響試驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，需進(jìn)行較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步確定人參皂苷Rg3是否具有延長有多耐藥基因表達(dá)的晚期胃癌患者生存期的作用。

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