早產(chǎn)并胎盤(pán)早剝的影響因素及結(jié)局的病例對(duì)照研究

張靜平，潘維君，陳茂林

隨著二胎政策開(kāi)放及生育需求的提高，臨床高齡孕婦和高危妊娠逐年增多，并導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的產(chǎn)生，胎盤(pán)早剝即其中較嚴(yán)重的一種[1]。國(guó)外報(bào)道胎盤(pán)早剝發(fā)病率約為1%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.46%～2.1%[2]。胎盤(pán)早剝累及邊沿部，剝奪了羊膜與絨毛膜的營(yíng)養(yǎng)，繼而蛻膜壞死，壞死組織可引起機(jī)體釋放前列腺素增加而誘發(fā)宮縮，從而引起早產(chǎn)[3]。目前胎盤(pán)早剝發(fā)病機(jī)制尚未明確，且臨床表現(xiàn)易與胎兒窘迫、早產(chǎn)等互相混淆，待產(chǎn)婦出現(xiàn)典型癥狀或超聲診斷發(fā)現(xiàn)時(shí)，往往已嚴(yán)重影響到母嬰安全。我們對(duì)本院近3年收治的胎盤(pán)早剝病例資料進(jìn)行收集、分析，探討胎盤(pán)早剝與早產(chǎn)的相關(guān)性，以期為臨床胎盤(pán)早剝及早防治提供支持?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016-2018年我院產(chǎn)科收治的胎盤(pán)早剝病人111例作為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦分娩后常規(guī)行胎盤(pán)檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡即可診斷為胎盤(pán)早剝[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲；孕24～41+6周。其中初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦56例；年齡18～41歲；孕周24+3～41+4周。將病人按照孕周分為早產(chǎn)組(孕周24～36+6周)43例和孕足月組(孕37～41+6周)68例。

1.2 方法 通過(guò)查閱病案和臨床問(wèn)診等方法，收集2組病人的一般資料如年齡、胎齡、是否初產(chǎn)等，發(fā)生胎盤(pán)早剝的相關(guān)因素如妊高癥、糖尿病、胎膜早破情況等，以及臨床表現(xiàn)、診治情況及母嬰結(jié)局等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組年齡和初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人胎盤(pán)早剝相關(guān)因素比較 早產(chǎn)組瘢痕子宮和縱隔子宮率均高于孕足月組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 胎盤(pán)早剝相關(guān)因素在2組病人間比較[ n；百分率(%)]

2.3 2組病人臨床表現(xiàn)比較 早產(chǎn)組陰道流血、腹痛和超聲檢查異常率均高于孕足月組(P<0.05～P<0.01)，血性羊水率低于孕足月組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4 2組母嬰結(jié)局比較 早產(chǎn)組新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率均高于孕足月組(P<0.05和P<0.01)(見(jiàn)表4)。

3 討論

目前胎盤(pán)早剝的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確[5]，考慮與下述因素有關(guān)：孕婦血管病變，宮腔內(nèi)壓力驟減、機(jī)械因素及高齡多產(chǎn)、吸煙吸毒、絨毛膜羊膜炎等。妊娠過(guò)程中，若孕婦漸出現(xiàn)血壓增高，絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力受損，致“胎盤(pán)淺著床”和子宮螺旋動(dòng)脈重鑄不足，螺旋動(dòng)脈平均直徑僅為正常孕婦的1/2，加之內(nèi)皮損害及胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，使胎盤(pán)的血液灌注減少，進(jìn)而發(fā)生缺血缺氧，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，形成底蛻膜層與胎盤(pán)間血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)與子宮壁剝離。

表3 胎盤(pán)早剝臨床表現(xiàn)在2組病人間比較[ n；百分率(%)]

表4 分娩情況及母嬰結(jié)局在2組病人間比較[ n；百分率(%)]

本研究結(jié)果顯示，胎盤(pán)早剝誘因方面，2組瘢痕子宮和縱隔子宮率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘢痕子宮在胎盤(pán)早剝并早產(chǎn)組中占37.21%，高于孕足月組的19.12%。這可能與瘢痕子宮影響胎盤(pán)著床，宮縮時(shí)子宮收縮不均勻、不協(xié)調(diào)有關(guān)。有報(bào)道[6]指出，瘢痕子宮有產(chǎn)兆為不典型胎盤(pán)早剝的高危因素。故對(duì)瘢痕子宮有產(chǎn)兆要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意宮縮等情況[7]?？v隔子宮，尤其是胎盤(pán)附著肌瘤或縱隔部位時(shí)使胎盤(pán)受壓，增加胎盤(pán)早剝發(fā)生率。

本研究中，早產(chǎn)組臨床表現(xiàn)以陰道流血、腹痛和超聲異常為主,孕足月組以血性羊水為主，2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)與胎盤(pán)剝離程度及附著部位有關(guān)，常見(jiàn)表現(xiàn)有陰道流血、血性羊水、腹痛、胎心異常，子宮高張壓痛等。但胎盤(pán)早期剝離的癥狀和體征變化較大[8]。如胎盤(pán)位于子宮前壁而發(fā)生早剝時(shí)，腹痛癥狀較明顯；胎盤(pán)附著在子宮后壁，早剝時(shí)則可能表現(xiàn)為腰部酸脹等癥狀而無(wú)明顯腹痛。而超聲對(duì)后壁的胎盤(pán)早剝、剝離面積小的胎盤(pán)早剝的診斷率均較低，對(duì)胎盤(pán)早剝的預(yù)測(cè)診斷存在一定的局限性，臨床中需要加強(qiáng)對(duì)病人癥狀及體征變化的觀察，結(jié)合超聲檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，避免漏診、誤診[9-10]。

本研究中，母嬰結(jié)局方面，早產(chǎn)組新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率均高于對(duì)照組。胎盤(pán)早剝病例多并有臨產(chǎn)或先兆早產(chǎn)癥狀，需注意將胎盤(pán)早剝的腹痛與先兆早產(chǎn)的腹痛相鑒別[11]。一般正常臨產(chǎn)的宮縮有間歇性，宮縮間歇期腹部松軟，子宮無(wú)壓痛；胎盤(pán)早剝腹痛子宮一直高張，并可有壓痛，宮縮無(wú)間歇。可存活早產(chǎn)或孕足月，陰道流血較多，短期內(nèi)不能陰道分娩，考慮胎盤(pán)因素，為了母兒安全，可以直接手術(shù)，不一定要聯(lián)系超聲明確早剝與否及早剝部位，以免延誤搶救時(shí)機(jī)；早產(chǎn)，陰道流血不多，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)良好，可以完善超聲，血常規(guī)、凝血等相關(guān)檢查，明確診斷后再做決定，若超聲陰性，持續(xù)性少許陰道流血，必要時(shí)復(fù)查超聲，持續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦及胎兒宮內(nèi)情況；臨床醫(yī)生不能以超聲檢查結(jié)果陰性排除胎盤(pán)早剝[12]。早期辨別，盡量縮短臨床決策至處理的時(shí)限，可以降低孕婦及圍生兒不良預(yù)后的發(fā)生[13]。

目前臨床中依然缺乏預(yù)測(cè)胎盤(pán)早剝的客觀指標(biāo)，其影響因素和臨床表現(xiàn)多樣，及早識(shí)別和干預(yù)對(duì)改善胎盤(pán)早剝?nèi)焉锝Y(jié)局有重要意義。孕產(chǎn)婦應(yīng)重視產(chǎn)前檢查，進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢，加強(qiáng)孕期管理，適當(dāng)減少妊娠期的工作及勞動(dòng)量，適當(dāng)休息，不宜過(guò)度勞累；臨床產(chǎn)檢時(shí)注意了解孕婦的家族史，對(duì)有高危因素的孕婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并可適當(dāng)增加產(chǎn)檢次數(shù)，關(guān)注病人相關(guān)體征及表現(xiàn)，以期改善母嬰結(jié)局。