對乙酰氨基酚栓劑肛塞輔助全麻下小兒術(shù)后蘇醒室內(nèi)鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察

趙 軍，陳 明，代艷霞

（鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部麻醉科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017100）

我科小兒術(shù)后疼痛的處理多不夠理想，尤其是小兒扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)部位神經(jīng)末梢豐富，并受呼吸和吞咽的刺激。手術(shù)完成后，患兒常感到明顯的疼痛和不適，蘇醒期出現(xiàn)煩躁、哭鬧，造成出血，甚至有導(dǎo)致窒息的危險等并發(fā)癥[1]。再者由于我科對小兒疼痛認識的不足，鎮(zhèn)痛滯后，給患兒造成一定的創(chuàng)痛。因此，為更好的緩解患兒術(shù)后疼痛，幫助患兒術(shù)后恢復(fù)，探尋適當(dāng)優(yōu)良的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式尤為必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2017年1月～6月在氣管插管全麻下扁桃體聯(lián)合腺樣體等離子切除手術(shù)的患兒40例，男21例，女19例，ASA分級I～Ⅱ級，體質(zhì)量20 kg，一般情況良好，24 h內(nèi)未應(yīng)用皮質(zhì)激素及其他鎮(zhèn)痛藥，無藥物過敏史。隨機分為空白對照組（A組）和對乙酰氨基酚栓鎮(zhèn)痛組（B組）兩組。

1.2 研究方法

患兒術(shù)前常規(guī)禁食水，均未用麻醉術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚3 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）泵注，不再追加順阿曲庫銨。手術(shù)開始時由術(shù)者在扁桃體周局部雙側(cè)各注射0.15%羅哌卡因10 mL（含腎上腺素1：200000）。術(shù)畢即刻送PACU蘇醒，觀察2小時。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

所有患兒在手術(shù)結(jié)束前5 mim，靜脈推注曲馬多2 mg/kg。B組患兒在麻醉誘導(dǎo)插管結(jié)束后，經(jīng)肛門向直腸塞入對乙酰氨基酚栓劑1粒（0.15 g）。

1.4 觀察指標

記錄兩組患兒麻醉時間和術(shù)后拔管時間，以及氣管導(dǎo)管拔除后即刻，每隔5 min的鎮(zhèn)靜、躁動、疼痛評分、額外鎮(zhèn)痛需求及不良反應(yīng)例數(shù)，統(tǒng)計分析每隔30 min時間段內(nèi)即0～0.5 h（T1）、0.5～1 h（T2）、1～1.5 h（T3）、1.5～2 h（T4）這些指標的情況，并由一名專人在不知道分組的情況下記錄。麻醉時間是指麻醉誘導(dǎo)氣管插管至麻醉清醒氣管導(dǎo)管拔出的時間，術(shù)后拔管時間是指手術(shù)結(jié)束停止輸注麻醉藥物至氣管導(dǎo)管拔出的時間。鎮(zhèn)靜躁動情況采用Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分，疼痛情況采用Wong-Baker面部表情量表評估。記錄惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制和出血等。額外鎮(zhèn)痛是在疼痛評分大于等于4分時給予患兒鎮(zhèn)痛處理，此病例也即觀察結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、ASA分級、麻醉總時間、術(shù)后拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組別 n 性別（男/女） ASA分級 麻醉總時間（min）術(shù)后拔管時間（min）A組 20 11/9 1.5±0.7 60.8±9.8 12.3±3.9 B組 20 10/10 1.9±0.2 63±12.8 11.3±5.4

2.2 PACU蘇醒期鎮(zhèn)靜躁動評分比較

T1、T3、T4時間段內(nèi)，A組評分高于B組（P＜0.05）；T2時間段兩組無明顯差異（P＞0.05）；A組內(nèi)比較T1、T4評分高于其他，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而T2、T3之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 疼痛情況評分比較

T3、T4時間段內(nèi)，A組評分高于B組（P＜0.05）；T1、T2時間段兩組無明顯差異（P＞0.05）；A組內(nèi)比較T4評分高于其他，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而T1、T2、T3之間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。額外鎮(zhèn)痛需求，T3、T4時間段內(nèi)，A組高于B組（P＜0.05）；T1、T2時間段兩組無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 PACU蘇醒期鎮(zhèn)靜躁動、疼痛情況評分及額外鎮(zhèn)痛情況（±s）

表2 PACU蘇醒期鎮(zhèn)靜躁動、疼痛情況評分及額外鎮(zhèn)痛情況（±s）

組別 n T1 T2 T3 T4鎮(zhèn)靜躁動評分 A組 20（ 3.8±1.3 3.2±0.7 3.8±1.1 4.7±0.3 B組 20 3.0±1.1 2.9±1.1 3.3±0.6 3.5±0.6疼痛評分 A組 20 1.3±0.7 1.9±0.7 3.8±1.1 4.7±0.8 B組 20 1.1±0.9 1.5±1.1 3.1±0.9 3.3±0.7額外鎮(zhèn)痛次數(shù) A組 20 0 0 6 16 B組 20 0 0 1 3

2.4 不良反應(yīng)

術(shù)后兩組均未發(fā)生呼吸抑制、誤吸、出血。惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)比較

3 討 論

術(shù)后疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)。與成人相比，由于缺乏中樞抑制和發(fā)生更強烈的免疫反應(yīng)等因素，小兒可能對疼痛更加敏感。術(shù)后疼痛又會引起蘇醒期躁動、哭鬧，疼痛經(jīng)歷也會對患兒產(chǎn)生長期影響，諸如術(shù)后的行為學(xué)改變及對疼痛耐受力降低等[2-3]。另外，小兒心理和生理上尚未成熟，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用途徑及劑量、鎮(zhèn)痛方法的選擇上也與成人不同。因此小兒術(shù)后更需要較為完善、安全和方便的鎮(zhèn)痛。

本研究采用對乙酰氨基酚栓直腸給藥，避開了口服與注射途徑，小兒也易于接受。對乙酰氨基酚是傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥，其鎮(zhèn)痛機制主要是通過抑制脊髓和外周的環(huán)氧合酶（COX）活性，干擾花生四烯酸代謝，抑制前列腺素（PGs）合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，PGs是介導(dǎo)外周敏化和痛覺增敏的主要物質(zhì)[4]。早在1992年Baer等[5]認為對乙酞氨基酚栓肛塞用于小兒扁桃體切除術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，WHO推薦2月齡以上患兒解熱鎮(zhèn)痛藥首選對乙酰氨基酚栓，不良反應(yīng)偶見皮疹、肝腎功能異常等并發(fā)癥。對乙酰氨基酚3 ～12歲兒童常規(guī)直腸給藥劑量，一次0.15～0.3 g，一日一次，作用達峰時間107～288分鐘，隨著劑量的增加而鎮(zhèn)痛效果增強的同時并發(fā)癥也出現(xiàn)[6]。因此本研究采用對乙酰氨基酚栓150 mg肛塞鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛組患兒術(shù)后躁動、疼痛評分較對照組顯著降低（P＜0.05），說明了對乙酞氨基酚直腸給藥對小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，同時最大程度減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

通過本研究證實，對乙酰氨基酚栓劑肛塞輔助全麻下小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛方法安全有效，能顯著減少PACU蘇醒期躁動的發(fā)生，并獲得較佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高了監(jiān)護人的滿意度，也是更舒適便捷的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，值得在臨床中推廣使用。

[1] Sophie Shay,Nina L.Shapiro,Neil Bhattacharyya,et al.Revisit rates and diagnoses following pediatric tonsillectomy in a large multistate population[J].The Laryngoscope,2015,2:457-461.

[2] Brasher C,Gafsous B,Dugue S,et al.Postoperative pain management in children and infants:an update[J].Paediatr Drugs,2014,16(2):129-140.

[3] Tamura T.Postoperative pain managements in children[J].Masui,2013,62(9):1080-1087.

[4] 金熊元,莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1439.

[5] Baer GA,Rorarious MG,Kolehmainen S,et al. The effect of paracetamol or diclofenac administered before operation on postoperahve pain and behaviour after adenoidectomy in small children.Anaesthesia,2012,47(12):1078-1080.

[6] 黃云萍,鄭 笛,顧偉平.對乙酞氨基酚栓用于嬰幼兒術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量探討[J].浙江醫(yī)學(xué),2008,30(6):570-571.