全身麻醉聯(lián)合與不聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者血漿內(nèi)皮素、血栓素及免疫功能影響比較

呂桂軍，楊小峰，呂 慧

(1.河北省遷安市人民醫(yī)院麻醉科，河北 遷安 064400;2.河北省遷安市人民醫(yī)院心內(nèi)三科，河北 遷安 064400)

·臨床研究·

全身麻醉聯(lián)合與不聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者血漿內(nèi)皮素、血栓素及免疫功能影響比較

呂桂軍1，楊小峰1，呂 慧2

(1.河北省遷安市人民醫(yī)院麻醉科，河北 遷安 064400;2.河北省遷安市人民醫(yī)院心內(nèi)三科，河北 遷安 064400)

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；麻醉；內(nèi)皮素；血栓素

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.035

腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉以其快速、短效和安全，并降低人工氣腹帶來的不利影響，使患者盡早康復(fù)為原則，受到廣大外科醫(yī)生、患者及家屬的青睞。但由于腹腔鏡手術(shù)需要CO2氣腹的輔助，加之不同麻醉藥物、方法的干預(yù)，機(jī)體仍可發(fā)生不同程度呼吸、循環(huán)及血漿內(nèi)皮素(endothelin,ET)、血栓素A2(thromboxane-2,TXA2)及免疫功能的變化，故麻醉方式的選擇顯得尤為重要[1]?，F(xiàn)對(duì)機(jī)體發(fā)生的不同應(yīng)激反應(yīng)觀察如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月—2012年12月我院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者89例。隨機(jī)分為全身麻醉組(A組 44例)，男性21例，女性23例，年齡35～62歲，中位數(shù)46.5歲，體質(zhì)量指數(shù)≥25者23例，<25者21例，病程(30.2±1.4)個(gè)月；全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉組(B組45例)，男性22例，女性23例，年齡34～65歲，中位數(shù)48.0歲，體質(zhì)量指數(shù)≥25者20例、﹤25者25例，病程(31.5±1.3)個(gè)月。所有患者ASA分級(jí)均為I～Ⅱ級(jí)。術(shù)前常規(guī)檢查無明顯異常，無內(nèi)分泌、心血管、呼吸系統(tǒng)等慢性疾病史，無血液疾病家族史。2組性別、年齡、體質(zhì)量、病程等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：術(shù)前患者均常規(guī)禁飲食8h，進(jìn)入手術(shù)室后均給予心電、血壓、血?dú)夥治龅缺O(jiān)護(hù)，并建立靜脈通道。麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1mg。2組麻醉誘導(dǎo)均為靜脈注射咪噠唑侖3mg，丙泊酚2.0～2.5mg/kg，琥珀膽堿1～2mg/kg，瑞芬太尼0.25～2.0μg/kg。氣管插管并機(jī)械通氣，氧流量1.5L/min，潮氣量8～10mL/kg，建立CO2氣腹，呼吸頻率12～15次/min，呼吸末CO2分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)35～40mmHg。術(shù)中2組間斷靜脈注射琥珀膽堿、瑞芬太尼，吸入1%～4%異氟醚維持麻醉。A組給予單純?nèi)砺樽?，術(shù)畢吸痰拔除氣管導(dǎo)管。B組另給予硬膜外阻滯選擇胸8～9或胸9～10間隙行硬膜外腔穿刺，成功后上行置管3cm，回吸無血及腦脊液后注入1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液4mL,5min測(cè)阻滯平面達(dá)胸4～10，表明完全適合手術(shù)范圍的操作。爾后術(shù)中間斷硬膜外間隙注入1%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液4mL，總量(15.0±1.5)mL；術(shù)畢硬膜外鎮(zhèn)痛后吸痰拔除氣管導(dǎo)管。2組氣腹壓力均控制在12mmHg以下。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：①常規(guī)觀測(cè)，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②ET、TXA2監(jiān)測(cè)，2組患者分別在麻醉前(T0)、插管后2min(T1)、切皮后10min(T2)、術(shù)中探查時(shí)(T3)、術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后2min(T4)，在輸液側(cè)對(duì)側(cè)采取靜脈血6mL,應(yīng)用放射免疫方法測(cè)定，試劑盒由天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司提供；③免疫功能指標(biāo)，2組患者分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)后2h(T5)、術(shù)后第1天(T6)、術(shù)后第3天(T7)采取肘靜脈血5mL,以BeckmanCoulterFC500全自動(dòng)流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

2 結(jié) 果

2.1 循環(huán)功能比較：與T0比較，A組HR患者T3、T4時(shí)增快(P<0.05)，B組患者變化不顯著(P>0.05)。2組患者SBP、DBP、MAP T1下降，與T0比較，B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，爾后逐漸升高，T4A組升高幅度大于B組(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)指標(biāo)T0T1T2T3T4A組44HR(次/min)80±1072±2080±12 86±10?100±13?B組4590±882±1083±1382±1186±12#A組44SBP(mmHg)128±10118±8 120±9 130±14 158±16?B組45120±12100±10?122±12124±8 128±6# A組44DBP(mmHg)78±1270±1076±878±1096±12?B組4580±866±6?72±670±876±8#A組44MAP(mmHg)104±1088±1094±894±8120±12?B組4592±1280±6?86±1092±690±12#

*P<0.05與T0比較 #P<0.05與A組比較(重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析)
HR：heart rate；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；MAP：mean artery pressure

2.2 ET及TXA2比較：與T0比較，血漿ET除T4時(shí)A組升高明顯外(P<0.05)，2組在T1時(shí)降低，自T2～T4不同程度升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，組間各時(shí)點(diǎn)比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，2組TXA2于T1時(shí)均降低(P<0.05)，自T2～T4均逐漸升高(P<0.05)，組間各時(shí)點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示B組患者各種應(yīng)激反應(yīng)較輕，對(duì)TXA2影響較小。見表2。

組別例數(shù)指標(biāo)T0T1T2T3T4A組44ET97．5±16．488．1±10．394．4±10．396．4±9．2119．1±14．6?B組4593．8±13．185．3±10．989．2±9．789．6±9．886．6±10．6△A組44TXA2296．1±110．2?233．5±90．8?617．5±165．3?698．1±218．7#986．1±239．3#B組45291．2±91．7?222．6±84．9?358．4±118．6?△386．7±143．6?△615．9±157．6#△

*P<0.05與T0比較 #P<0.01與T0比較 △P<0.05與A組比較(重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析)

ET：endothelin；TXA2：thromboxane-2

2.3 免疫功能比較：T0時(shí)2組間CD3+、CD4+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0比較，2組CD3+、CD4+[除B組CD4+(P>0.05)外]、CD8+水平在T5均降低(P<0.05)，自T6～T7三者均升高，僅T7時(shí)2組CD3+、CD4+差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示B組患者各種應(yīng)激反應(yīng)較輕，且免疫功能恢復(fù)較快，CD8+2組各時(shí)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CD4+/CD8+比值自T5～T72組均升高，B組于T5、2組于T7時(shí)較T0差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他時(shí)點(diǎn)、組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)指標(biāo)T0T5T6T7A組44CD3+(%)65．9±11．257．6±11．2?63．8±10．267．8±10．2?B組4565．1±11．859．4±16．4?64．2±13．469．9±9．8?#A組44CD4+(%)38．6±9．834．6±10．2?36．1±7．041．3±8．1?B組4539．1±8．237．4±10．938．8±8．843．9±8．8?#A組44CD8+(%)24．9±6．822．6±6．0?23．4±5．022．8±6．1B組4523．6±7．920．8±8．9?22．9±5．622．6±6．9A組44CD4+/CD8+1．7±0．91．8±1．11．9±0．92．0±1．0?B組451．9±0．92．3±1．4?1．9±0．82．1±0．9?

*P<0.05與T0比較 #P<0.05與A組比較(重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析)

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)以手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)后疼痛輕、時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，在此基礎(chǔ)上選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯，極大地降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，受到了廣大醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬的推崇。

目前，作為臨床麻醉應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥——丙泊酚，能從多個(gè)環(huán)節(jié)影響應(yīng)激反應(yīng)，最大限度地降低應(yīng)激反應(yīng)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2組患者全麻誘導(dǎo)均選用異丙酚，誘導(dǎo)后出現(xiàn)血壓下降、心率減慢；同時(shí)血漿ET、TXA2水平輕度降低，顯示丙泊酚對(duì)氣管插管過程中引起的應(yīng)激反應(yīng)具有良好的抑制作用[2]。其作用機(jī)制[3]：①丙泊酚可作為用于腦干及延髓的交感神經(jīng)中樞，減弱壓力感受器對(duì)血壓下降的敏感性，抑制交感神經(jīng)的活動(dòng)并影響交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺減少，ET、TXA2分泌減少；②丙泊酚可拮抗內(nèi)皮素介導(dǎo)細(xì)胞外間隙Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)鈣儲(chǔ)庫的釋放，使ET的縮血管效應(yīng)大大減弱；同時(shí)異丙酚可以降低血小板內(nèi)Ca2+濃度從而抑制血小板功能，使血漿TXA2濃度降低，與Hirakata等[4]報(bào)道的丙泊酚可通過抑制環(huán)氧化酶1的活性，抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2一致。丙泊酚能抑制誘導(dǎo)氣管插管引起的高血壓反應(yīng)，不增加心肌耗氧量，對(duì)內(nèi)分泌影響小，可作為全麻誘導(dǎo)首選。

本研究結(jié)果顯示手術(shù)開始后B組在抑制ET、TXA2的升高與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明硬膜外和全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用能增強(qiáng)麻醉效果，提高麻醉質(zhì)量，更有效地抑制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)制是硬膜外阻滯可較好地阻斷交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)傷害性刺激的上行性傳導(dǎo)，使腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺減少，ET分泌減少；另外，椎管內(nèi)阻滯后后，交感神經(jīng)被阻滯，使其阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，增加了阻滯平面以下的血液供應(yīng)，使血液稀釋、血液黏滯度下降，從而抑制血小板的活化與聚集，TXA2生成量的減少與血小板聚集率的下降呈顯著正相關(guān)[5]，從而減少了TXA2的產(chǎn)生。

本研究結(jié)果顯示術(shù)畢拔管后，A組ET、TXA2值顯著高于麻醉前，主要原因是氣管導(dǎo)管拔管期間患者麻醉已經(jīng)減淺或逐漸消失，因吸痰、切口疼痛及氣管拔管的不良刺激等，易誘發(fā)機(jī)體的應(yīng)激性增強(qiáng)，加劇血小板聚集，促進(jìn)血液高凝狀態(tài)的形成，導(dǎo)致血漿ET、TXA2的增加;A組ET、TXA2值顯著高于B組，是因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束時(shí)硬膜外阻滯作用依然較強(qiáng)，克服全麻拔管時(shí)因疼痛和咽喉刺激而出現(xiàn)的血壓升高、心率加快的心血管反應(yīng)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)選用全麻及聯(lián)合硬膜外阻滯，加之CO2氣腹、止血電凝切割等技術(shù)，共同對(duì)機(jī)體誘發(fā)應(yīng)激免疫，在很大程度上對(duì)機(jī)體免疫功能起到了干擾作用，往往表現(xiàn)為免疫抑制[6-7]。T淋巴細(xì)胞及其亞群是體內(nèi)主要的免疫細(xì)胞，其免疫調(diào)節(jié)作用是由CD4+、CD8+體現(xiàn)，CD3+分子起識(shí)別抗原作用，表達(dá)于所有成熟T細(xì)胞表面；CD4+輔助B細(xì)胞分化產(chǎn)生抗體，表達(dá)于抑制細(xì)胞核殺傷性T細(xì)胞表面；而CD8+分子表達(dá)于抑制細(xì)胞核殺傷性T細(xì)胞表面抑制抗體的合成、分泌及T細(xì)胞增生；CD4+/CD8+比值異常變化則反映了免疫功能紊亂，但CD4+、CD8+二者的穩(wěn)定保證了免疫應(yīng)答的正常表達(dá)[8]。本研究B組為全麻復(fù)合硬膜外阻滯，有效地阻滯了外來因素對(duì)機(jī)體帶來的不良應(yīng)激反應(yīng)，使T細(xì)胞及其亞群免疫功能保持較A組單純?nèi)砺樽矸€(wěn)定狀態(tài)，且術(shù)后免疫功能恢復(fù)較快。與任越等[9]的報(bào)道相似。不同的麻醉藥及方法會(huì)對(duì)細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生不同程度的影響，顯示B組復(fù)合麻醉能夠保護(hù)細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，加之全麻復(fù)合硬膜外阻滯有助于減輕術(shù)后早期應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者呼吸、循環(huán)、血漿ET、TXA2及免疫功能影響輕微，較之單純?nèi)砺樽砀兄诨颊呖祻?fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2013-02-21；

2013-03-26

呂桂軍(1964-)，男，河北遷安人，河北省遷安市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R575.6

B

1007-3205(2013)03-0345-03

趙麗潔)