損傷控制骨科技術(shù)在嚴(yán)重骨盆骨折救治護(hù)理中的應(yīng)用

劉 慧 李忠海 張春麗 雙 峰

1.北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科，北京 100700；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科，北京 100048；3.解放軍第九四醫(yī)院，江西南昌 330002

1983 年，Stone 等[1]最早提出了損傷控制理論的概念，它是指患者急需手術(shù)但其生命體征不穩(wěn)，應(yīng)采用創(chuàng)傷小而簡便有效的應(yīng)急手術(shù)方法處理致命因素?fù)p傷，等待進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。近年來，損傷控制理論的概念已從早期集中于腹部創(chuàng)傷逐漸發(fā)展到胸心外科、骨科等?？芠2-5]。 20 世紀(jì)90 年代以來損傷控制骨科（damage control orthopedics，DCO）技術(shù)在骨科臨床實(shí)踐中得到了廣泛應(yīng)用，其強(qiáng)調(diào)分步救治，初期僅給予止血、臨時(shí)固定，監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)，處理合并傷及并發(fā)癥，待各項(xiàng)生理指標(biāo)穩(wěn)定時(shí)再行確定性治療[6-10]。 骨盆骨折是易致患者死亡的骨科急診創(chuàng)傷，病死率一般為10%～26%，合并有大出血者可達(dá)50%～60%，如何在第一時(shí)間對(duì)急診骨盆骨折患者進(jìn)行創(chuàng)傷控制，是提高骨盆骨折患者生存率的關(guān)鍵[11-15]。2009 年6 月～2013 年12 月本研究利用DCO 技術(shù)救治23 例急診骨盆骨折患者取得了滿意的臨床療效，并發(fā)癥及死亡率明顯降低，現(xiàn)將其臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并探討其臨床可行性。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男14 例，女9 例；年齡35～54 歲，平均（43.2±10.0）歲。 致傷原因：交通事故13 例，高處墜落8 例，壓塌傷2 例。 傷后30 min～3 h 就診，平均（0.5±0.0）h。Tile 分型：A 型13 例，穩(wěn)定骨折；B 型7 例，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定；C 型3 例，旋轉(zhuǎn)與垂直均不穩(wěn)定。 開放性骨盆骨折2 例，閉合性21 例。 合并顱腦損傷1 例，脊柱損傷2 例，肋骨骨折致血?dú)庑? 例，直腸尿道損傷1 例，腹腔臟器損傷2 例，四肢長骨骨折5 例。所有病例到達(dá)急診時(shí)均存在不同程度的休克。

1.2 救治方法

需全面評(píng)估患者病情，明確最危險(xiǎn)的致命傷，經(jīng)填塞、加壓包扎止血后，迅速建立靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液，骨折部位固定后搬運(yùn)。 在轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，密切觀察患者病情變化， 根據(jù)病情提前聯(lián)系好相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，縮短了患者接受專科治療的等待時(shí)間。 應(yīng)用DCO救治一般分3 個(gè)階段：第1 階段需要建立多處靜脈通道，快速輸液、輸血以補(bǔ)充血容量，如需要可行骨盆外固定架固定來減少骨盆出血；并傷口行清創(chuàng)止血包扎。第2 階段，控制骨盆出血后，積極糾正酸中毒，改善凝血的功能，防止多器官功能障礙的發(fā)生。 第3 階段待生命體征平穩(wěn)后，必要時(shí)可行骨盆內(nèi)固定治療[7]。

1.3 急救護(hù)理

1.3.1 全面觀察與評(píng)估 護(hù)理人員首先應(yīng)快速全面評(píng)估患者的傷情，立即判斷意識(shí)狀態(tài)和是否存在通氣障礙，用手觸摸患者的肢端溫度并了解周圍靜脈充盈情況，認(rèn)真詢問病史。 根據(jù)患者的受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)、生命體征以及X 光片或CT 等影像學(xué)檢查，可有效判斷骨盆骨折合并出血的危險(xiǎn)性及出血量。了解是否存在口干、口渴、身體發(fā)冷等休克早期表現(xiàn)；有無胸痛、胸悶以及呼吸困難；有無腹痛、腹脹、憋尿的感覺；觀察受傷肢體的血運(yùn)、溫度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺及活動(dòng)情況。 密切觀察病情變化，在記錄患者的血壓、脈搏、意識(shí)同時(shí)，需要記錄和液體出入量以及尿量變化，以及患者皮膚黏膜彈性及色澤、甲床充盈時(shí)間等。 護(hù)理過程中特別是冬天應(yīng)注意保溫，室溫調(diào)至20℃為宜?；杳曰颊哌€應(yīng)注意呼吸道管理，保持呼吸道通暢，給予大流量吸氧。 盡量減少患者的搬動(dòng)，避免加重?fù)p傷和出血。 做好疼痛管理，減輕疼痛刺激。 做好心理護(hù)理，安撫患者情緒，降低心理負(fù)面影響。

1.3.2 失血性休克的控制 迅速進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，吸氧并常規(guī)留置導(dǎo)尿。 根據(jù)患者影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)及生命體征判斷骨盆骨折合并出血的危險(xiǎn)性及出血量。迅速用16～18 號(hào)靜脈套管留置針在上肢建立至少2 條外周靜脈通路補(bǔ)充血容量，避免選用下肢靜脈，首選大血管如鎖骨下靜脈、PICC 等，以確保液體的順利輸入。 嚴(yán)重休克時(shí)，周圍靜脈塌陷，穿刺困難，為確保靜脈通暢，盡早行中心靜脈置管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 靜脈通路應(yīng)首先用平衡液快速滴注，符合先晶體后膠體原則。 早期輸液速度可達(dá)2000～3000 mL/h，以維持有效循環(huán)。 通過監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓、尿量變化指導(dǎo)補(bǔ)液的量與速度：中心靜脈壓正常為0.49～0.98 kPa（50～120 mm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）；高于1.47～1.96 kPa（150～200 mm H2O），則提示右心功能不全并有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)；如<0.49 kPa（50 mm H2O），說明血容量不足，應(yīng)繼續(xù)加快輸液速度。 也有學(xué)者研究主張?jiān)谥寡安恍枰^度提高患者血壓，只需維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），將血壓維持在重要器官缺血閾值之上，最大限度發(fā)揮機(jī)體自主止血功能并提升長期存活率，待出血控制后再行常規(guī)的容量復(fù)勢(shì)[10]。

1.3.3 骨盆穩(wěn)定及失血的控制 骨盆骨折移位可加重出血和毗鄰臟器損傷，因此骨盆制動(dòng)很重要，在病情危重期間宜行簡單的外固定及牽引，以保護(hù)骨折端附近的血管神經(jīng)，防止繼發(fā)出血。床單環(huán)扎法，因易獲取和操作簡便是急診情況下最為常用的方法?？剐菘搜澮彩侵匾姆€(wěn)定方法，通過壓迫雙下肢及下腹部而使外周血管外壓力增高，起到壓迫止血和升壓的作用，在具有抗休克作用同時(shí)，有固定骨盆骨折作用。 北京軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科常用外固定架早期穩(wěn)定骨盆，外固定架固定后常規(guī)攝骨盆X 線片了解移位糾正程度，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)，以減少壓瘡和下肢靜脈血栓形成。 觀察病情變化、針眼滲血情況，針眼處定期消毒，避免過多搬動(dòng)患者，為擇期手術(shù)贏得時(shí)間。腹膜后腔隙容納大約4000 mL 血液時(shí)所產(chǎn)生的壓力，可對(duì)盆腔內(nèi)小血管的出血起到填塞止血作用，因此對(duì)后腹膜完整患者，若補(bǔ)充了充足的液體和血液，多數(shù)的患者可以獲得血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。若是開放的骨盆骨折，行局部填塞紗塊，應(yīng)準(zhǔn)確記錄紗塊數(shù)量，使用血管夾而避免直接用血管鉗鉗夾血管，以防止造成血管不可逆的損傷。 如果血壓不升或上升后很快又下降，說明患者有活動(dòng)性出血，應(yīng)提醒醫(yī)生明確是否有其他臟器損傷。

1.3.4 合并傷的觀察與護(hù)理 骨盆骨折常合并胸腹、尿道、膀胱、脊髓等損傷。傷情初步判斷后護(hù)理人員需協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行損傷的進(jìn)一步檢查和確定性治療，這往往與抗休克同時(shí)進(jìn)行，因此，重度骨盆骨折的急救需要有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)相互配合。觀察腹部情況，如腹痛、腹脹和腹肌緊張等情況。如無法糾正休克癥狀或進(jìn)行性腹脹，應(yīng)考慮行剖腹探查術(shù)。在抗休克同時(shí)，注意發(fā)現(xiàn)骨盆骨折的并發(fā)癥。若雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，則尿道損傷的發(fā)生率較高，需注意是否有會(huì)陰部淤血腫脹、血尿、無尿和排尿困難等表現(xiàn)，常規(guī)予以留置尿管。 若女性患者有陰道流血，考慮陰道損傷應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診?；颊呷绯霈F(xiàn)腹股溝部震顫感和震顫音，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，則可能是股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈損傷，需提高警惕。若出現(xiàn)肛門內(nèi)出血，則需考慮直腸損傷可能?；颊叱霈F(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺異常，則應(yīng)考慮脊髓神經(jīng)損傷可能。

1.3.5 心理護(hù)理 骨盆骨折嚴(yán)重患者由于傷情重，可能會(huì)存在焦慮和恐懼，需要護(hù)理人員加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)與患者溝通。 講解骨盆骨折有關(guān)健康常識(shí)，并舉恢復(fù)較好的相同病例增加精神上的信念；同時(shí)多與家屬溝通交流，發(fā)揮家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合治療和護(hù)理。

2 結(jié)果

本組23 例患者全部在我院急診科接診60 min內(nèi)均完成初步檢查和治療，并安全送達(dá)相應(yīng)的?？评^續(xù)治療。其中僅1 例患者入院后因骨盆骨折合并腹腔臟器多處損傷，導(dǎo)致多器官功能衰竭死亡，其余患者均康復(fù)后出院。

3 討論

近年來，骨盆骨折常采用手術(shù)治療，而重度骨盆骨折伴隨失血性休克、合并傷多，傷情嚴(yán)重，此時(shí)若行一期手術(shù)治療，將會(huì)給患者造成致命性的打擊。 損傷控制理論的建立對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的救治提供了新思路，具有里程碑意義，它的目的是使患者受到第一次創(chuàng)傷后的處置打擊最小化，更多地是強(qiáng)調(diào)避免患者出現(xiàn)不可逆的生理學(xué)損害，而不是一期修復(fù)損傷，以達(dá)到提高患者嚴(yán)重多發(fā)傷的生存率[7-15]。

DCO 理論強(qiáng)調(diào)分階段救治，目標(biāo)明確，即第1 階段挽救患者生命，第2 階段穩(wěn)定生理功能，第3 階段單純的內(nèi)固定治療。護(hù)理人員應(yīng)細(xì)致了解并掌握該項(xiàng)技術(shù)，可以明確護(hù)理目標(biāo)，把握各個(gè)階段的護(hù)理重點(diǎn)，能及時(shí)準(zhǔn)確地提供病情信息，為嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治奠定基礎(chǔ)。 對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折患者，護(hù)理人員應(yīng)遵循規(guī)范的臨床護(hù)理路徑，爭分奪秒完成各項(xiàng)初步檢查，以最快的速度安全護(hù)送患者至?？七M(jìn)行后續(xù)治療。我院創(chuàng)傷急救中心通過對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折患者進(jìn)行損傷控制的護(hù)理，仔細(xì)觀察生命體征，了解各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，及時(shí)為醫(yī)生提供有利的信息，為患者的搶救和治療贏得寶貴的時(shí)間，本組病例除1 例較重死亡外，其他病例均得到了很好的救治，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，得到了很好的臨床療效。

[1] Stone HH， Strom PR. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy [J]. Ann Surg，1983，197（5）：532-535.

[2] DuBose J， Inaba K， Barmparas G， et al. Bilateral internal iliac artery ligation as a damage control approach in massive retroperitoneal bleeding after pelvic fracture [J]. J Trauma，2010，69（6）：1507-1514.

[3] Steinhausen E， Lefering R， Tjardes T，et al. A riskadapted approach is beneficial in the management of bilateral femoral shaft fractures in multiple trauma patients：an analysis based on the trauma registry of the German Trauma Society [J]. J Trauma Acute Care Surg，2014，76（5）：1288-1293.

[4] Tuttle MS， Smith WR， Williams AE， et al. Safety and efficacy of damage control external fixation versus early definitive stabilization for femoral shaft fractures in the multiple-injured patient [J]. J Trauma，2009，67（3）：602-605.

[5] Fulkerson EW， Egol KA. Timing issues in fracture management：a review of current concepts [J]. Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67（1）：58-67.

[6] 趙小綱，江觀玉.多發(fā)傷救治的損傷控制策略[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（5）：334.

[7] 高美麗，金淑霞，劉關(guān)霞.應(yīng)用損傷控制骨科技術(shù)救治重度骨盆骨折患者的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（3）：347-349.

[8] 馬惠敏，潘進(jìn)社.損傷控制骨科理念在骨盆骨折合并血管損傷患者急救護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（12）：1431-1433.

[9] 馬開蘭.“損傷控制骨科”在嚴(yán)重骨盆骨折救治中的實(shí)施和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（4）：311-313.

[10] 簡明. 損傷控制理論在骨盆骨折患者急診護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（9）：17-19.

[11] Niola R， Pinto A， Sparano A， et al. Arterial bleeding in pelvic trauma： priorities in angiographic embolization[J].Curr Probl Diagn Radiol，2012，41（3）：93-101.

[12] Majeed SA. Grading the outcome of pelvic fracture [J]. J Bone Joint Surg （Br），1989，71（2）：304-306.

[13] 潘進(jìn)社，郁占樂.骨盆骨折急救與內(nèi)固定治療進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2011，19（6）：479-481.

[14] 王子明，羅小波，杜全印，等.骨盆型嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克的限制性容量復(fù)蘇[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（1）：32-34.

[15] 楊俊，高勁謀，胡平，等.損害控制外科在嚴(yán)重骨盆骨折伴腹部臟器損傷治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（7）：661-663.