冠脈CTA在冠心病診斷中的應(yīng)用研究

石秋林 屈正 楊桂林 劉曉崢 祖德貴 韓輝 李延培 王彥輝

冠脈CTA在冠心病診斷中的應(yīng)用研究

石秋林 屈正 楊桂林 劉曉崢 祖德貴 韓輝 李延培 王彥輝

目的評(píng)價(jià)與分析冠脈CTA在冠心病診斷中的價(jià)值。方法回顧性選取2011年1月至2013年10月來煤炭總醫(yī)院檢查擬診斷為冠心病的患者168例為研究對(duì)象，先進(jìn)行冠脈CTA檢查，然后再進(jìn)行冠脈造影檢查，以冠狀動(dòng)脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)冠脈CTA檢查結(jié)果進(jìn)行分析，得出冠脈CTA在診斷冠心病中的敏感度、特異度、陽（陰）性預(yù)測值等，分析其在冠心病診斷中的價(jià)值。結(jié)果①按照病例數(shù)：168例患者經(jīng)過CAG檢查123例確診為冠心病，冠脈CTA檢出125例，兩種檢查同時(shí)診斷冠心病患者120例。②按照病變血管：左主干病變CAG檢出24例，冠脈CTA檢出30例，二者共同檢出23例；前降支病變CAG檢出98例，冠脈CTA檢出103例，誤診7例，漏診2例；回旋支病變CAG檢出69例，冠脈CTA檢出74例，誤診8例，漏診3例；右冠病變CAG檢出71例，冠脈CTA檢出68例，誤診5例，漏診8例（5例均為右冠遠(yuǎn)端病變）。結(jié)論冠脈CTA對(duì)冠心病患者冠脈自身病變有著較高的靈敏度和特異度，可作為冠心病篩查和診斷首選的無創(chuàng)性檢查。

冠脈CTA； 冠狀動(dòng)脈造影； 冠狀動(dòng)脈疾病

冠心?。–HD）是嚴(yán)重危害人民健康的慢性非傳染性疾病，在一些歐洲發(fā)達(dá)國家甚至已經(jīng)成為人類的頭號(hào)殺手。在我國隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及人口老齡化進(jìn)程的加速，近年來CHD的發(fā)病率急劇上升。目前國內(nèi)外公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)仍是冠狀動(dòng)脈造影（CAG），因其存在創(chuàng)傷、潛在風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用較高等因素使其在臨床中的應(yīng)用受限。64排螺旋CT的問世，開創(chuàng)了心血管疾病無創(chuàng)診斷的新紀(jì)元。冠脈CTA作為一種簡單、快捷、無創(chuàng)的檢查方法并且有著較高的靈敏度和特異度，使其逐漸成為篩查和診斷冠心病首選的無創(chuàng)性檢查[1-7]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2011年1月至2013年10月在煤炭總醫(yī)院心臟中心擬診斷為冠心病的患者118例作為本次研究的樣本，年齡45～78（55.0±6.8）歲，其中男性 68例（58%），女性 50例（42%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有穩(wěn)定或者不穩(wěn)定的心絞痛癥狀，處于病變穩(wěn)定期的患者；②患者均在我院接受CTA和CAG兩種檢查，且二者時(shí)間間隔不超過3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于急性進(jìn)展期的患者；②患者只行CTA或者CAG一種檢查，或者兩種檢查間隔超過3個(gè)月；③在入選期間曾行PCI或者CABG等治療的患者；④研究者認(rèn)為不能入選的其他任何原因。

1.2 研究方法

1.2.1 冠脈CTA圖像分析 檢查前患者的心率控制在70次/min以下；心率快者，掃描前30 min口服倍他樂克25～100 mg，囑患者屏氣并在掃描前給患者舌下含服硝酸甘油0．5 mg。設(shè)備為64排螺旋CT，掃描自氣管分叉下1 cm至心臟膈面，應(yīng)用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈高壓注射碘普羅胺（優(yōu)維顯370 mgI/ml）造影劑50～90 ml和生理鹽水40 ml，注射速率4．5 ml/s。選定起始層面的主動(dòng)脈，作為造影劑的追蹤目標(biāo)，密度設(shè)為180，利用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)觸發(fā)掃描。應(yīng)用TcOT算法得到容積數(shù)據(jù)，利用血管探針、曲面重組等軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CURVE）和三維后處理，獲得冠狀動(dòng)脈的各種影像，觀察其對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的顯示，陽性患者進(jìn)行多相位重建。閱片均由2位影像科副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)生進(jìn)行。

1.2.2 冠脈造影分析 儀器應(yīng)用西門子血管造影機(jī)，常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺插入6 F導(dǎo)管，依次行左冠和右冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)多體位投照（左冠狀動(dòng)脈的造影投照4～6個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈的造影投照2～3個(gè)體位）。應(yīng)用自動(dòng)血管分析軟件測量并分析左冠狀動(dòng)脈的主干、左前降支、左回旋支以及右冠狀動(dòng)脈與其各自主要的分支。其結(jié)果分別由2名心內(nèi)科副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生評(píng)價(jià)，計(jì)算每個(gè)冠狀動(dòng)脈病變部位的最大腔徑狹窄百分比。

1.2.3 冠脈動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)方法 根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）的分類指南，將冠脈分為15段進(jìn)行評(píng)價(jià)。RCA包括1～4段（RCA近段、中段、遠(yuǎn)段以及PDA），LM 及 LAD 包括 5～10段（LM、LAD 近段、中段、遠(yuǎn)段、D1、D2），LCX 包括 11～15 段（LCX 近段、中段、遠(yuǎn)段、OM1、OM2）[8]。根據(jù)上述指南，冠心病定義為：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查證實(shí)至少一支冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)徑狹窄≥50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)前期使用Excel表登記，后期使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按照患者病例數(shù)分析 168例篩查患者經(jīng)過CAG“金標(biāo)準(zhǔn)”共診斷123例冠心病，冠脈CTA檢出125例，兩種檢查同時(shí)診斷冠心病患者120例，冠脈CTA誤診5例，漏診3例。見表1。

表1 按照患者例數(shù)冠脈CTA和CAG檢查對(duì)冠心病診斷結(jié)果的比較（例）

2.2 按照病變血管分析 左主干病變CAG檢出24例，冠脈CTA檢出30例，二者共同檢出23例；前降支病變CAG檢出98例，冠脈CTA檢出103例，誤診7例，漏診2例；回旋支病變CAG檢出69例，冠脈CTA檢出74例，誤診8例，漏診3例；右冠病變CAG檢出71例，冠脈CTA檢出68例，誤診5例，漏診8例（5例均為右冠遠(yuǎn)端病變）。見表2、3（以上各組數(shù)據(jù)均為配對(duì)資料的卡方檢驗(yàn)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P 均＞0.05）。

3 討論

目前我國CHD的發(fā)病率急劇上升，因CHD死亡的患者也逐年遞增，而且還有上升的趨勢。目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是冠狀動(dòng)脈造影，但其畢竟是一種有創(chuàng)性檢查，仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，很多患者特別是老年患者很難接受，加上其費(fèi)用高、輻射大、住院周期長等，使其在冠心病篩查的應(yīng)用中受到一定限制。近年來隨著冠脈CT的不斷發(fā)展，診斷CHD準(zhǔn)確性的提高，無創(chuàng)傷、高時(shí)間分辨率、高準(zhǔn)確度、低輻射劑量及一站式檢查等優(yōu)勢，使其應(yīng)用范圍越來越廣。

表2 冠脈CTA和CAG檢查對(duì)各個(gè)冠脈血管診斷結(jié)果的比較（例）

表3 已CAG為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)冠脈CTA檢查的診斷價(jià)值表（%）

冠脈CT可顯示冠脈的主干及其2～3級(jí)分支，以及管腔的通暢或狹窄程度，可判斷狹窄的性質(zhì)和形態(tài)特征。以“金標(biāo)準(zhǔn)”CAG檢查作為對(duì)照，本次研究發(fā)現(xiàn)，按照患者病例數(shù)冠脈CT診斷的準(zhǔn)確性在95%左右，其診斷CHD的敏感度為97.5%，特異度為88.9%，說明冠脈CT在診斷CHD方面的漏診率很低，也就是說冠脈CT檢查不支持冠心病的患者基本可以排除本病，免去行CAG檢查。

本次研究發(fā)現(xiàn)，冠脈CT對(duì)前降支（LAD）全段、回旋支（LCX）全段及右冠(RCA)近中段，病變靈敏度、特異度均較高，而對(duì)LAD及LCX病變檢查的靈敏度均高于特異度。說明冠脈CT對(duì)LAD和LCX的漏診率很低。而對(duì)于RCA的檢查特異度高于靈敏度，本次研究冠脈CT共漏診8例，其中5例為RCA中遠(yuǎn)端病變，說明冠脈CT在診斷RCA中遠(yuǎn)端病變中有一定的漏診率（可能和本次研究樣本量有關(guān)系）。

本次研究發(fā)現(xiàn)，冠脈CT在左主干病變的診斷中和CAG檢查有著較大差別。本次研究CAG共發(fā)現(xiàn)左主干病變24例，兩種檢查都發(fā)現(xiàn)左主干病變23例，此外冠脈CT還發(fā)現(xiàn)7例患者病變較嚴(yán)重。沈怡等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CAG檢查診斷左主干病變的敏感度很低，和本研究結(jié)果相同。冠脈造影檢查只能提供管腔信息，無法提供血管壁的病變情況，當(dāng)早期血管病變主要表現(xiàn)為血管壁的改變時(shí)，冠脈造影檢查可能漏診，另外可能與左主干相比較冠脈的其他部位較短有關(guān)。因此作者認(rèn)為，在診斷左主干病變時(shí)冠脈CT有著更高的準(zhǔn)確性。

綜上所述，冠脈CT足以滿足臨床上對(duì)診斷冠狀動(dòng)脈狹窄和篩查冠心病患者的需求，毋庸置疑冠脈CTA將會(huì)成為臨床上評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變首選的無創(chuàng)性檢查方法。

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The application of coronary CTA in the assessment of coronary artery disease

SHI Qiu-lin＊，QU Zheng，YANG Gui-lin，et al.＊Surgical Graduate of Hebei United University，Tangshan 063000，China

QU Zheng，E-mail：shiqiulin521@126.com

ObjectiveTo evaluate the value and insufficient of coronary CTA in the diagnosis of coronary heart disease.Methods168 patients suspected CHD who underwent coronary CTA and coronary arteriography from January 2011 to October 2013 in our hospital were analyzed.The sensitivity，specifity，the positive and negative predictive values were evaluated.Results⑴There were 123 patients and 125 patients were diagnosed with coronary heart disease by the CAG and coronary CTA respectively，in which 120 cases were diagnosed by the two methods. ⑵According to lesion vessel：the left main lesion were detected by CAG were 24 cases，by coronary CTA were 30 cases，among them 23 cases were detected by two methods.For LAD，98 cases and 103 cases were detected by CAG and CTA respectively.In CTA group，there were 7 cases of misdiagnosis，2 cases missed diagnosis.For LCX lesions，there were 69 cases and 74 cases were diagnosed by CAG and CTA respectively.In CTA group，there were 8 cases of misdiagnosis，3 cases of missed diagnosis.For RCA lesion，there were 71 cases and 68 cases detected by CAG and CTA respectively.In CTA group，there were 5 cases of misdiagnosis，8 cases（5 cases were right coronary distal lesions）of missed diagnosis.ConclusionCoronary CTA is apreferred imaging examination for the coronary artery disease.CTA is very helpful for the diagnosis of CHD and it can be used as screening and diagnosis of CHD patients.

Coronary CTA； Coronary arteriography； Coronary heart disease

128人才計(jì)劃（項(xiàng)目編號(hào)：B-2011-03）

063000 唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)2012級(jí)外科學(xué)研究生（石秋林）；煤炭總醫(yī)院心臟中心（屈正、楊桂林、劉曉崢、祖德貴、韓輝、李延培、王彥輝）

屈正，E-mail：shiqiulin521@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．009

R541.4

A

1672-5301（2014）06-0511－03

2014-03-03）