新活素對(duì)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后腎功能損害患者心、腎功能的影響

龔世菊 王芳 張志剛

新活素對(duì)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后腎功能損害患者心、腎功能的影響

龔世菊 王芳 張志剛

目的觀察新活素對(duì)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后腎功能損害患者心、腎功能的影響。方法32例體外循環(huán)術(shù)后腎功能損害患者隨機(jī)分為2組，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予新活素（重組人腦利鈉肽）靜脈注射治療；對(duì)照組僅予常規(guī)強(qiáng)心、利尿。觀察治療前后尿量、血肌酐（SCr）、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、中心靜脈壓（CVP）、收縮壓（SBP）的變化。結(jié)果對(duì)照組尿量、CVP、SCr、eGFR較治療前有改善，其中4例患者行CRRT治療，死亡1例（6.25%）。與對(duì)照組相比，治療組治療后48 h的SCr、eGFR、CVP均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），LVEF改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組腎功能恢復(fù)14例（87.5%），2例腎功能無(wú)明顯改善改行CRRT治療。結(jié)論體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后腎功能損害患者加用新活素能有效地改善心、腎功能。

新活素； 心臟手術(shù)； 心功能； 腎功能

體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后腎功能損害是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，直接影響手術(shù)療效和預(yù)后。盡管手術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)水平不斷進(jìn)展，心臟術(shù)后合并腎功能不全的患者預(yù)后仍然很差，特別是很多術(shù)后低心排血量患者并發(fā)腎功能不全，其預(yù)后更差，因此改善腎功能對(duì)心臟手術(shù)患者的預(yù)后有極其重要的影響。本研究通過(guò)對(duì)心臟術(shù)后腎功能損害患者應(yīng)用新活素（recombinant human brain natriuretic peptid，rhBNP）的臨床觀察，了解其對(duì)心、腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 患者一般資料 所有手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間（130±25）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（75±12）min，體外循環(huán)平均灌注壓力（9.5±2.0）kPa。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①尿量＜0．5 ml·kg-1·h-1，持續(xù)2 h或以上；②血清肌酐濃度＞200 μmol/L，尿素氮濃度＞17．85 mmol/L；③血鉀濃度＞6 mmol/L。入選病例32例，男性20例，女性12例，年齡40～66歲。心臟直視手術(shù)分別為：成人法洛四聯(lián)癥根治術(shù)3例、二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)8例、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+雙瓣置換4例、風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜置換術(shù)12例、升主動(dòng)脈與根部置換術(shù)（Bentall）5例。術(shù)前心功能（NYHA）Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)2例。

1.2 治療方法 入選病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組16例。治療組在進(jìn)行常規(guī)治療（強(qiáng)心、利尿劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴(kuò)張劑等）的基礎(chǔ)上加用新活素，先以負(fù)荷劑量1.5 μg/kg靜脈推注，然后按維持劑量靜脈滴注 0.0075 μg·kg-1·min-1，連續(xù)應(yīng)用24 h，根據(jù)血壓、心率和臨床癥狀隨時(shí)調(diào)整滴速。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者的臨床癥狀體征（氣促、咳嗽、血壓、肺部啰音、心率、尿量等）；②觀察兩組治療前后尿量、血肌酐（SCr）、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、中心靜脈壓（CVP）和動(dòng)脈收縮壓的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療組患者中2例因療效不佳采用連續(xù)腎臟替代治療，所有患者均成活。對(duì)照組4例采用CRRT治療，1例死亡，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ撸?例并發(fā)低心排，采用主動(dòng)脈球囊反搏2 d后拆除球囊反搏，術(shù)后2周順利出院，其余均成活。

2.2 治療前、后超聲心動(dòng)圖、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腎功能變化 對(duì)照組尿量、CVP、SCr、eGFR較治療前改善，其中4例患者行CRRT治療，死亡1例（6.25%）。與對(duì)照組相比，治療組治療后48 h的SCr、eGFR、動(dòng)脈收縮壓均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），LVEF 改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組腎功能恢復(fù)14例（87.5%），2例腎功能無(wú)明顯改善改行CRRT治療。見(jiàn)表1。

3 討論

腎功能不全是體外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4%～15%，病死率高達(dá)40%[1,2]。體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后發(fā)生急性腎功能損害可能與以下因素有關(guān)：①由于術(shù)前心功能原因本身就存在腎功能損害[3]。②體外循環(huán)期間腎臟的低灌注、血管收縮劑的應(yīng)用、血液成分破壞等導(dǎo)致的微栓；低溫平流灌注導(dǎo)致腎血流灌注低于術(shù)前狀態(tài)等。③體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)低心排，腎臟灌注減少引起腎缺血，導(dǎo)致急性腎功能損害。急性腎功能衰竭的定義為血肌苷＞442 μmol/L，但通常認(rèn)為肌苷＞200 μmol/L 提示腎功能有明確損害。本研究采取了后者作為入選標(biāo)準(zhǔn)。心臟體外循環(huán)術(shù)后出現(xiàn)腎功能損傷是否立即進(jìn)行CRRT存在爭(zhēng)議，畢竟CRRT帶來(lái)的體內(nèi)液體波動(dòng)量大，不易控制，不易保持循環(huán)的穩(wěn)定，不利于心臟功能的恢復(fù)；另外CRRT治療存在血液破壞及全身炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥，因此尋求一種有效的藥物改善心臟術(shù)后患者腎功能，避免應(yīng)用CRRT治療意義重大。治療組16例患者中14例術(shù)后及時(shí)應(yīng)用新活素，心、腎功能各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善。

表1 兩組治療前、后超聲心動(dòng)圖、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腎功能變化（±s）

表1 兩組治療前、后超聲心動(dòng)圖、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腎功能變化（±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.01，bP＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，cP＜0.01，dP＜0.05

組別 Urine volume（ml/h）LVEF（%）SBP（mm Hg）CVP（mm Hg）eGFR（ml·min-1·1.73m-2）Scr（μmol/L）治療組治療前 25.5±5.2 40.2±3.5 105.2±6.7 12.3±1.8 31.6±3.1 230.0±50.9治療后 55.3±6.5ac49.2±2.6ac110.2±8.7 8.5±2.4a55.7±3.5ad130.0±35.3ac對(duì)照組治療前 26.3±6.3 42.2±4.3 104.0±7.4 12.1±1.4 32.4±2.9 220.0±50.9治療后 42.3±3.8b45.2±3.1 108.0±4.6 9.8±2.1b45.3±2.8b158.8±40.2a

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、血流動(dòng)力學(xué)改變、利尿劑抵抗、體外循環(huán)術(shù)后炎癥反應(yīng)等，在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后互相影響、疊加，產(chǎn)生放大的病理效應(yīng)，進(jìn)一步加速心臟、腎臟及其他重要器官臟器的衰竭，致使病死率增加。RAAS的激活在心功能、腎功能損害中扮演重要角色，可使心功能惡化和腎損傷。新活素與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的生物活性，是RAAS的天然拮抗劑[4]，在體內(nèi)可產(chǎn)生血管擴(kuò)張、尿鈉排泄、神經(jīng)激素抑制和拮抗心肌肥厚增生作用。新活素改善腎功能可能原因?yàn)閇5,6]：①新活素?cái)U(kuò)張入球小動(dòng)脈，收縮出球小動(dòng)脈，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，減少集合管鈉的重吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加鈉的排泌。②能抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活并降低循環(huán)及局部心、腎去甲腎上腎上腺水平。③抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低腎素-醛固酮水平。上述機(jī)制相互作用協(xié)同保護(hù)腎功能。另外，新活素致腎功能的改善也得益于心功能的改善[7,8]。

本研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后出現(xiàn)腎功能損害的患者加用新活素后尿量明顯增加，SCr、eGFR明顯改善，心功能指標(biāo)也較使用前明顯改善。我們體會(huì)，在患者出現(xiàn)尿量減少、血肌酐增加時(shí)立即應(yīng)用新活素。對(duì)經(jīng)藥物治療腎功能改善仍不明顯者及時(shí)采用CRRT治療。治療組2例用新活素后腎功能無(wú)明顯改善，我們及時(shí)采用了CRRT治療，患者全部存活。

目前對(duì)于新活素改善心、腎功能的機(jī)制尚未完全明確，未來(lái)還有很多工作需要深入，進(jìn)一步闡明新活素的保護(hù)機(jī)制，包括對(duì)腎組織損傷的保護(hù)作用、腎血流動(dòng)力學(xué)和局部神經(jīng)激素參數(shù)的影響。

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Effects of recombinant human brain natrinretic peptide on postoperative heart and renal function in patients with renal insufficiency undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

GONG Shi-ju＊，WANG Fang，ZHANG Zhi-gang.＊Department of Pharmacy，the Central Hospital of Jiangmen，Jiangmen 529000，China

ObjectiveTo investigate the effects of recombinant human brain natriuretic peptide（rhBNP）on postoperative heart and renal function in patients with renal insufficiency undergoing cardiac surgery with car－diopulmonary bypass．Methods32 patients with renal insufficiency undergoing coronary artery bypass were enrolled in this study．16 patients in control group were intravenously given conventional therapy and 16 patients in rhBNP group were intravenously given rhBNP．Urine volume，serum creatinine（SCr），estimated glomerular filtration rate（eGFR），left ventricular ejection fraction（LVEF）and central venous pressure（CVP） were measured before and after treatment．ResultsUrine volume，CVP，SCr，eGFR in control group had improved.Compared with control group，the 48 h levels of SCr，eGFR，LVEF and CVP changed significantly（P＜0.01），LVEF changed（P＜0.05）.14（87.5%）had restored renal function and 2 treated invalidly were changed to continuous renal replacement therapy（CRRT）.ConclusionrhBNP may effectively improve the heart and renal function of patients with renal insufficiency undergoing cardiac surgery．

Recombinant human brain natriuretic peptide； Cardiac surgery； Heart function； Renal function

529000 廣東省，江門(mén)市中心醫(yī)院藥學(xué)部（龔世菊、王芳），心臟外科（張志剛）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．022

R654.2

A

1672-5301（2014）06-0553－03

2014-02-17）