體外循環(huán)心臟手術(shù)后胸腔積液發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

徐榮建 苗齊 劉興榮 張超紀(jì) 馬國(guó)濤 曹麗華 劉劍州 黃卓 李曉鳳

臨床研究

體外循環(huán)心臟手術(shù)后胸腔積液發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

徐榮建 苗齊 劉興榮 張超紀(jì) 馬國(guó)濤 曹麗華 劉劍州 黃卓 李曉鳳

目的研究心臟外科體外循環(huán)心臟手術(shù)后胸腔積液發(fā)生率，并分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選取2012年4月至2013年10月在北京協(xié)和醫(yī)院心外科接受體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者173例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共136例，其中男性90例，女性46例。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前基本信息、術(shù)前用藥、術(shù)前術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)、術(shù)前并發(fā)癥，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果136例患者中53例手術(shù)后發(fā)生胸腔積液，發(fā)生率為39%?；颊咝g(shù)前心功能、房顫、周?chē)懿?，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、氯吡格雷、ACEI、抗心律失常藥是心臟手術(shù)后胸腔積液發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論體外循環(huán)心臟手術(shù)后胸腔積液發(fā)生率較高。胸腔積液的發(fā)生與多種圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素相關(guān)，應(yīng)充分重視這些危險(xiǎn)因素的評(píng)估和預(yù)防。

心臟外科手術(shù)； 體外循環(huán)； 胸腔積液； 危險(xiǎn)因素

近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的加劇，心血管病的發(fā)病率逐漸升高。由于體外循環(huán)等各種技術(shù)的快速發(fā)展，心臟手術(shù)的安全性不斷提高，目前我國(guó)每年有大量心臟病患者接受手術(shù)治療[1]。心臟手術(shù)后可產(chǎn)生較多并發(fā)癥，其中胸腔積液是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2-4]。然而，目前對(duì)心臟手術(shù)后胸腔積液的發(fā)生及相關(guān)危險(xiǎn)因素卻少有報(bào)道。本研究選取在北京協(xié)和醫(yī)院心外科接受體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，對(duì)其術(shù)后胸腔積液發(fā)生情況及術(shù)前術(shù)后相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，以期尋找與術(shù)后胸腔積液發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2012年4月至2013年10月在北京協(xié)和醫(yī)院心臟外科接受手術(shù)治療的心臟病患者173例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共136例，依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生胸腔積液分為胸腔積液組和無(wú)胸腔積液組。胸腔積液組患者為術(shù)后合并明顯胸腔積液，出現(xiàn)咳嗽、憋喘等不良反應(yīng)，需行胸腔穿刺引流或置管術(shù)緩解癥狀者；無(wú)胸腔積液組患者為術(shù)后未發(fā)生胸腔積液或合并少量胸腔積液，自身無(wú)不適癥狀，無(wú)需行胸腔穿刺引流或置管術(shù)，胸腔積液可自行吸收者。胸腔積液組患者53例，男性38例，女性 15例，平均年齡（59.26±11.57）歲；無(wú)胸腔積液組患者83例，男性52例，女性31例，平均年齡（58.42±13.12）歲。對(duì)患者術(shù)前基本信息、術(shù)前用藥、術(shù)前術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)、術(shù)前并發(fā)癥等數(shù)據(jù)整理后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究中依據(jù)患者X線胸片表現(xiàn)對(duì)胸腔積液量進(jìn)行分級(jí)，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 胸腔積液分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次全麻低溫體外循環(huán)下接受冠脈搭橋手術(shù)、瓣膜置換手術(shù)或同期行冠脈搭橋加瓣膜置換手術(shù)者；②既往有心臟手術(shù)史、合并先天性心臟病、手術(shù)后死亡及瓣膜成形術(shù)患者未納入本研究；③患者手術(shù)前未合并胸腔積液；④術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生明顯胸腔積液，需行胸腔穿刺引流或胸腔置管引流緩解癥狀；⑤手術(shù)后胸腔積液量≥500 ml者為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0對(duì)病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布連續(xù)變量資料采用t檢驗(yàn)分析，非正態(tài)分布連續(xù)變量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，分類(lèi)變量資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)表示兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基本資料比較 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，胸腔積液組和無(wú)胸腔積液組男女比例、年齡、身高、體重、吸煙比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)前心功能方面存在顯著差異（P＜0.05），胸腔積液組患者術(shù)前心功能較差。見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)前并發(fā)癥比較 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，胸腔積液組與無(wú)胸腔積液組患者在術(shù)前合并房顫及周?chē)懿》矫婢嬖陲@著差異（P均＜0.05），胸腔積液組患者術(shù)前合并房顫或周?chē)懿〉母怕矢?。?jiàn)表3。

2.3兩組術(shù)前、術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，胸腔積液組與無(wú)胸腔積液組患者術(shù)前HGB存在顯著差異（P＜0.05），胸腔積液組患者術(shù)前HGB較高。見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)前用藥 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，胸腔積液組與無(wú)胸腔積液組患者在術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、抗心律失常藥、氯吡格雷、ACEI方面存在顯著差異（P均＜0.05），胸腔積液組患者術(shù)前應(yīng)用上述藥物的概率更大。見(jiàn)表5。

3 討論

心血管疾病是目前臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，據(jù)相關(guān)資料報(bào)道，全球每死亡3人就有1人是由心血管疾病造成的，心血管疾病死亡約占美國(guó)和歐洲成人死亡率的60%。目前，心血管疾病已成為我國(guó)居民第一位的死亡原因，我國(guó)每年約有300多萬(wàn)人死于心血管病[5,6]。近年來(lái)，隨著體外循環(huán)等技術(shù)的快速發(fā)展，我國(guó)每年有大量心臟病患者接受手術(shù)治療。體外循環(huán)心臟手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥較多，其中胸腔積液是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)影響較大，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命，因此，積極尋找其發(fā)生原因，給予積極地對(duì)癥處理是十分必要的。

表2 兩組術(shù)前基本資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 兩組術(shù)前基本資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 吸煙 心功能（≥Ⅲ）胸腔積液組 53 38/15 59.26±11.57 166.96±7.34 69.15±14.24 27（50.9） 23（43.4）無(wú)胸腔積液組 83 52/31 58.42±13.12 165.23±6.90 67.21±10.95 31（37.3） 16（19.3）P值 0.277 0.277 0.949 0.663 0.118 0.002

表3 兩組術(shù)前并發(fā)癥比較［例數(shù)及百分率（%）］

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前白細(xì)胞（109/L）術(shù)后48 h最高Cr（mmol/L）胸腔積液組 53 6.26±1.65 133.53±18.58 193.91±57.40 28.60±5.28 1.05±0.16 6.28±2.66 79.02±20.90 89.15±28.09無(wú)胸腔積液組 83 7.87±12.76 128.81±22.73 199.51±66.32 28.40±6.62 1.46±3.81 5.91±1.94 81.76±34.03 86.78±34.94 P值 0.796 0.013 0.534 0.676 0.673 0.871 0.531 0.498術(shù)前HGB（g/L）術(shù)前PLT（109/L）術(shù)前APTT（S）術(shù)前PT-INR術(shù)前血糖（mmol/L）術(shù)前Cr（mmol/L）

表5 兩組術(shù)前用藥比較［例數(shù)及百分率（%）］

心臟手術(shù)后胸腔積液可分為早期胸腔積液和晚期胸腔積液[7-9]。早期胸腔積液發(fā)生于手術(shù)后的第1個(gè)月內(nèi)，而晚期胸腔積液是在手術(shù)1個(gè)月后發(fā)生的。有研究表明[7-9]，早期胸腔積液通常是血性的，并且胸腔積液分析可見(jiàn)乳酸脫氫酶（LDH）和嗜酸性粒細(xì)胞水平增高；而晚期胸腔積液則通常是淡黃色的炎性滲出液，胸腔積液分析表明其LDH水平較低，且以淋巴細(xì)胞為主。

心臟手術(shù)后胸腔積液的發(fā)生原因較多，大多是由手術(shù)本身造成，其他原因還包括心功能衰竭、肺栓塞、血胸、肺炎、胸膜腔感染、縱隔炎、乳糜胸、中心靜脈導(dǎo)管破入胸膜腔等[10,11]。發(fā)生于術(shù)后1～2 d、少到中量的非進(jìn)展性胸腔積液，在不伴有明顯呼吸系統(tǒng)癥狀的情況下，通常采取觀察，無(wú)需干預(yù)治療，這部分胸腔積液多由機(jī)體自行吸收；而對(duì)伴有明顯癥狀的、進(jìn)展性的大量胸腔積液，多采用胸腔穿刺引流或置管術(shù)等干預(yù)措施，以緩解癥狀，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

心臟手術(shù)后胸腔積液的發(fā)生可采用多種影像學(xué)方法進(jìn)行檢查，如胸部正側(cè)位X線片、胸部超聲檢查、超聲心動(dòng)圖、胸部CT檢查等，不同檢查方法對(duì)胸腔積液的檢出率也不盡相同。研究表明[12]，在心臟手術(shù)后第6天，胸部超聲檢查對(duì)胸腔積液的檢出率為89%，而胸部X線片對(duì)胸腔積液的檢出率僅為60%，其敏感性更低，勢(shì)必會(huì)造成部分患者漏診。而心臟手術(shù)后患者需要臥床治療，過(guò)多過(guò)頻的檢查及移動(dòng)均不利于患者術(shù)后康復(fù)，并且會(huì)增加治療費(fèi)用，因而我們通過(guò)回顧性研究分析，對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后胸腔積液的發(fā)生情況及術(shù)前術(shù)后基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試圖尋找到與術(shù)后胸腔積液發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)心臟手術(shù)后胸腔積液的發(fā)生進(jìn)行一定預(yù)測(cè)，以便更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究通過(guò)回顧性研究方法，對(duì)心臟手術(shù)后胸腔積液的發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)心臟手術(shù)后胸腔積液發(fā)生率較高，而中等量以上的胸腔積液會(huì)壓迫肺臟，致使患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)，需行胸腔穿刺引流或置管術(shù)以緩解癥狀。本研究對(duì)患者圍手術(shù)期相關(guān)資料進(jìn)行收集、整理并加以統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后胸腔積液的發(fā)生與圍手術(shù)期多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，即患者術(shù)前心功能、房顫、周?chē)懿?，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、氯吡格雷、ACEI、抗心律失常藥與術(shù)后胸腔積液的發(fā)生密切相關(guān)，與國(guó)外研究報(bào)道基本相符[9]。對(duì)于術(shù)前心功能差，合并房顫或周?chē)懿?，術(shù)前長(zhǎng)期口服抗凝藥、氯吡格雷、ACEI或抗心律失常藥的心臟病患者，接受體外循環(huán)心臟手術(shù)后，胸腔積液的發(fā)生概率增高，因而在臨床上應(yīng)充分重視對(duì)上述危險(xiǎn)因素的評(píng)估。對(duì)具有上述危險(xiǎn)因素的心臟病患者，除了術(shù)前盡可能積極糾正相關(guān)因素外，術(shù)后亦應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視，警惕術(shù)后明顯胸腔積液的發(fā)生，以免因發(fā)現(xiàn)較晚給患者造成嚴(yán)重的不良影響。本研究亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)前HGB高的患者術(shù)后發(fā)生胸腔積液的概率增高。我們認(rèn)為，術(shù)前HGB高的患者，術(shù)前一般狀態(tài)可能更佳，術(shù)后胸腔積液發(fā)生概率應(yīng)該降低。此研究結(jié)果可能存在偏差，需要在以后的研究中擴(kuò)大樣本量對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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Analysis of risk factors for pleural effusions after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

XU Rong-jian，MIAO Qi，LIU Xing-rong，et al.Department of Cardiac Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

MIAO Qi，E-mail：miaoqipumc@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the incidence and risk factors for pleural effusions after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.Methods136 patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in Peking Union Medical College Hospital from April 2012 to October 2013 were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups according to whether pleural effusions occurred after cardiac surgery.We observed the clinical data of the patients in both groups.The data were analyzed with SPSS 16.0 software package.ResultsOf the 136 patients，pleural effusions developed in 53 patients.The incidence rate was 39%.The statistical analysis revealed that low preoperative cardiac function，atrial fibrillation，peripheral vascular disease，preoperative anticoagulants，Clopidogrel，ACEI，antiarrhythmics were the risk factors for pleural effusions in post cardiac surgical patients.ConclusionThe incidence rate of pleural effusions after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is high.The development of pleural effusions is closely related with various perioperative risk factors，suggesting more attention should be paid to the assessment and prevention of these risk factors.

Cardiac surgical procedures； Extracorporeal circulation； Pleural effusions； Risk factors

100730 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心臟外科

苗齊，E-mail：miaoqipumc@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．001

R654.2

A

1672-5301（2014）06-0481－04

2014-03-11）