老年心律失常經(jīng)冷鹽水灌注導(dǎo)管行射頻消融治療臨床分析

王雨水 趙海蘭 王艷飛 李英潔 胡鳳奎 趙玉鐲 郭春芳

臨床研究

老年心律失常經(jīng)冷鹽水灌注導(dǎo)管行射頻消融治療臨床分析

王雨水 趙海蘭 王艷飛 李英潔 胡鳳奎 趙玉鐲 郭春芳

作者單位：074000 河北省，高碑店市醫(yī)院心內(nèi)科（王雨水、趙海蘭）；河北大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科（王艷飛、李英潔、胡鳳奎、趙玉鐲、郭春芳）

目的 觀察冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融治療老年人心律失常的療效及安全性。方法 選取2010年6月至2012年5月于我院住院接受心內(nèi)電生理檢查和射頻消融治療的老年患者30例（年齡≥60歲）。所有患者行導(dǎo)管射頻消融治療，其中15例接受標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療，23例（包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管治療失敗的8例）行冷鹽水灌注導(dǎo)管治療。比較標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管與冷鹽水灌注導(dǎo)管消融治療有效性、安全性及消融參數(shù)的差異。結(jié)果 ①與冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融相比，常規(guī)導(dǎo)管射頻消融溫度高、阻抗高、功率低，但消融時(shí)間沒有差異。②常規(guī)導(dǎo)管射頻消融組中有2例腦卒中并發(fā)癥，7例發(fā)生導(dǎo)管焦痂；冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融組沒有發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論 冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融治療老年人心律失常的療效好、安全性高，尤其對(duì)位置較深的心律失常更有優(yōu)勢。

冷鹽水灌注； 射頻消融； 老年； 心律失常

心律失常是目前臨床上常見的心臟病之一，發(fā)病率和致死率都較高。當(dāng)前對(duì)心律失常的治療主要包括藥物治療和非藥物治療。老年患者用藥具有特殊性，藥代動(dòng)力學(xué)過程降低，抗心律失常藥物不良反應(yīng)大。近年來射頻消融技術(shù)在各種快速型心律失常治療中使用已經(jīng)越來越廣泛[1]。與常規(guī)導(dǎo)管射頻消融相比，冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融可使射頻消融損傷明顯增加[2]。本研究通過對(duì)老年患者冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融與常規(guī)導(dǎo)管射頻消融比較，進(jìn)一步提高老年患者經(jīng)冷鹽水灌注導(dǎo)管行射頻消融治療的臨床療效與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年6月至2012年5月于我院接受心內(nèi)電生理檢查和射頻消融治療的老年患者（≥60歲）30例，男性19例，女性11例，平均年齡（65.1±7.6）歲，病程8個(gè)月至10年。其中6例右側(cè)旁道患者，2例左側(cè)旁道患者（旁道患者為外院消融失敗），5例房性心動(dòng)過速患者，5例Ⅰ型心房撲動(dòng)患者，6例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，6例右室流出道特發(fā)性室性心動(dòng)過速患者；7例患者合并高血壓性心臟病，2例患者合并心肌病，5例患者合并慢性阻塞性肺病。所有病例心律失常發(fā)作時(shí)均有明顯心悸，部分病例有頭暈、胸悶、氣促癥狀。多數(shù)患者在治療前都自行服用過1種以上抗心律失常藥物，因藥物副作用及效果不佳導(dǎo)致患者未能按療程堅(jiān)持服藥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 手術(shù)前停服相關(guān)藥物5個(gè)半衰期以上，所有患者均做心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、甲狀腺功能檢查，部分病例行冠狀動(dòng)脈造影。術(shù)前簽署同意知情書。

1.2.2 導(dǎo)管射頻消融治療 所有患者行導(dǎo)管射頻消融治療，其中15例接受標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療，23例（包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管治療失敗的8例）行冷鹽水灌注導(dǎo)管治療。比較標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管與冷鹽水灌注導(dǎo)管消融治療有效性、安全性及消融參數(shù)的差異。

1.2.3 術(shù)后隨訪 消融術(shù)后當(dāng)天患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，以后進(jìn)行電話隨訪。是否復(fù)發(fā)則通過臨床癥狀、動(dòng)態(tài)心電圖、普通心電圖來判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 消融指標(biāo)比較 與常規(guī)射頻消融導(dǎo)管相比，冷鹽水灌注導(dǎo)管消融的最高溫度為（43.9±2.2）℃，低于常規(guī)消融導(dǎo)管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；消融時(shí)最高阻抗比較，冷鹽水組明顯低于常規(guī)導(dǎo)管消融組；兩組患者消融時(shí)間和消融功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 效果及并發(fā)癥比較 開放式冷鹽水灌注導(dǎo)管即刻成功率達(dá)100%，遠(yuǎn)期成功率達(dá)84.2%，術(shù)后復(fù)查心臟彩超和胸片提示無血?dú)庑亍⑿陌钊葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融治療的患者腦卒中和導(dǎo)管電極焦痂形成分別為2例（房顫患者）和7例；冷鹽水灌注導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融治療患者無一例并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)管未發(fā)生焦痂和炭化。

表1 兩組射頻消融參數(shù)（±s）

表1 兩組射頻消融參數(shù)（±s）

組別 最高溫度（℃）功率（W）常規(guī)組 50.5±2.7 132.5±10.4 7.4±3.5 20.3±3.7冷鹽水組 43.9±2.2 105.5±6.3 7.3±2.6 30.6±5.3 P值 <0.05 <0.01 >0.05 <0.001最高阻抗（Ω）消融時(shí)間（min）

3 討論

心律失常的臨床癥狀主要為胸悶、心悸、頭暈等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黑蒙或暈厥。老年人所伴隨的基礎(chǔ)疾病是導(dǎo)致心律失常發(fā)生的重要原因。臨床研究顯示，老年患者發(fā)生心律失常的重要病因?yàn)楦哐獕骸⒐谛牟〖胺涡牟〉?，且房顫發(fā)生率隨年齡增加而增高[3,4]。國外亦有研究顯示，高血壓為老年患者心律失常發(fā)生的最主要原因。其發(fā)生機(jī)制為增厚的室壁降低左心室順應(yīng)性，舒張末壓和左心房壓力增加，從而使左心房增大，心臟發(fā)生重構(gòu)[5]。導(dǎo)管射頻消融可以根據(jù)組織阻抗的變化來精確判定消融的透壁性[6]，其作為心律失常的治療手段已在臨床廣泛應(yīng)用。

在進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融時(shí)，心肌組織被加熱到超過心肌產(chǎn)生不可逆損傷的溫度取決于射頻能量的大小，為此不僅要使電極與被消融組織有良好接觸，還要延長消融時(shí)間和加大功率。冷鹽水灌注導(dǎo)管依據(jù)冷鹽水釋放排出體外分為封閉式與開放式。開放式冷鹽水灌注導(dǎo)管比封閉式更具優(yōu)勢，因其可加快局部血液循環(huán)[7]，減少碳化和焦痂形成并增加心肌損傷，深度可達(dá)7 mm。Atiga等[8]對(duì)典型房撲采用隨機(jī)前瞻性研究報(bào)道，與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管相比，封閉式冷鹽水灌注導(dǎo)管形成峽部雙向阻滯的成功率略高。Soejima等[9]報(bào)道，在治療心肌梗死相關(guān)性室速成功率方面，封閉式冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融明顯高于標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管（89%比54%）。另有研究表明，在終止器質(zhì)性心臟病的室速方面，封閉式冷鹽水灌注消融成功率達(dá)75%[10]。

本研究中外院消融失敗的旁道患者8例，位于二尖瓣環(huán)左后間隔、右后側(cè)壁和三尖瓣環(huán)右后間隔分別為2例、2例和4例。5例房速患者發(fā)作時(shí)心內(nèi)電圖提示離心性擴(kuò)布，為局灶性起源，冠狀竇口、右下肺靜脈口、右房側(cè)后壁分別為3例、1例和1例（Carto系統(tǒng)標(biāo)測），因?yàn)榉克俪掷m(xù)時(shí)間短，Carto系統(tǒng)標(biāo)測病例電解剖圖構(gòu)建不完整，尤其是最早激動(dòng)點(diǎn)處標(biāo)測的點(diǎn)太少。Ⅰ型房撲均為峽部依賴5例，峽部成功隱匿性拖帶3例。6例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，術(shù)中誘發(fā)出房顫和明確房顫由左上肺靜脈驅(qū)動(dòng)的分別為3例和2例；19根肺靜脈有明顯PVP，于肺靜脈口外環(huán)行隔離。特發(fā)性室速右室流出道間隔和游離壁分別為4例和2例，起搏標(biāo)測定位均成功。冷鹽水組病例采用開放式冷鹽水灌注導(dǎo)管術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)成功率100%，隨訪后提示成功率達(dá)84.2%。通過起搏標(biāo)測和Carto系統(tǒng)標(biāo)測，本組4例右室流出道特發(fā)性室速患者未能構(gòu)建完整電解剖圖，采用標(biāo)準(zhǔn)溫控大頭消融失敗可能與定位欠精確、消融損傷有限有關(guān)。為增加心肌損傷，彌補(bǔ)精確定位的不足，改用冷鹽水灌注導(dǎo)管成功消融。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)用常規(guī)導(dǎo)管消融治療老年心律失常無效時(shí)，可選擇冷鹽水灌注導(dǎo)管消融。對(duì)部位比較深、涉及面積比較大的心律失常，開放式冷鹽水灌注導(dǎo)管射頻消融在成功率和并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢。但術(shù)中應(yīng)注意密切監(jiān)測，以免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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Clinical evaluation of cold saline infusion catheter radiofrenquency ablation for arrhythmia in the elderly

WANG Yu-shui＊， ZHAO Hai-lan， WANG Yan-fei， et al.＊Department of Cardiovascular Disease， the People′s Hospital of Gaobiedian City，Gaobiedian 074000， China

Objective To observe the efficacy and safety of cold saline infusion catheter radiofrenquency ablation for therapy of arrhythmia in the elderly.Methods 30 elderly patients（ age≥60） with arrhythmia who undergone heart electrophysiological examination and radiofrenquency ablation treatment in our hospital from June 2010 to May 2012 were enrolled，in which 15 cases accepted standard catheter radiofrequency ablation surgery， 23 cases（ including standard catheter treatment failure of 8 cases） accepted cold saline infusion catheter radiofrequency.The treatment effectiveness， safety and ablation parameters differences were compared between two groups.Results ⑴Comparing with cold saline infusion catheter ablation， conventional catheter ablation has higher temperature and impedance and lower power， but the ablation time has no difference.⑵In conventional catheter radiofrenquency ablation group， stroke occurred in 2 cases， catheter eschar formation occurred in 7 cases.Cold saline infusion group has no case of complications.Conclusion Cold saline infusion catheter radiofrenquency ablation for the treatment of cardiac arrhythmias is effect and safe，especially for position deeper arrhythmia has more advantages.

Radiofrequency ablation； Radiofrenquency ablation； Elder； Arrhythmia

WANG Yan-fei， E-mail：wyf5981062@163.com

王艷飛，E-mail：wyf5981062@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．009

R541.7

B

1672-5301（2014）05-0416－03

2013-12-25）