巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的封堵治療

王鈺 李穎 劉紅明

臨床研究

巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的封堵治療

王鈺 李穎 劉紅明

作者單位：650032 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（王鈺、劉紅明），干療科（李穎）

目的 評價(jià)應(yīng)用國產(chǎn)封堵器封堵治療巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）的療效。方法 全組17例，男性 8 例，女性 9 例，年齡 15～43（ 24.5±11.1）歲。主動(dòng)脈造影示 PDA 最窄腰部內(nèi)徑為 18～26（ 25.5±1.8）mm，需采用腰部直徑20 mm以上的封堵器方可操作成功。術(shù)后3 d及3個(gè)月后復(fù)查超聲心動(dòng)圖。結(jié)果 術(shù)前超聲診斷，17例中6例合并重度肺動(dòng)脈高壓，17例患者中14例（其中5例合并重度肺動(dòng)脈高壓）封堵成功（操作和臨床成功），成功率為82%（14/17）。16例選用國產(chǎn)特制PDA封堵器，1例26 mm ASD因封堵器位置不能牢固地“站穩(wěn)”而放棄封堵治療；1例嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓且左向右分流為主存在少量右向左分流，經(jīng)封堵試驗(yàn)為阻力性肺動(dòng)脈高壓不適宜治療；1例術(shù)后第2天發(fā)生封堵器脫落入降主動(dòng)脈，經(jīng)捕獲器成功取出體外，但死于誤吸（迷走反射引起惡心嘔吐）導(dǎo)致的嚴(yán)重肺部感染及感染性休克。封堵成功14例，封堵器直徑為22～30（26.5±2.7）mm，術(shù)后即刻降主動(dòng)脈造影檢查示9例微量殘余分流，均為封堵器中間存在云霧狀分流，10 min后重復(fù)造影云霧狀分流消失。術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月超聲心動(dòng)圖示患者所有左心內(nèi)徑增大均明顯回縮，未發(fā)現(xiàn)殘余分流和導(dǎo)管再通。結(jié)論 巨大PDA在可能的范圍內(nèi)盡量爭取介入治療，成功后較普通PDA血液動(dòng)力學(xué)恢復(fù)更明顯，可獲得較好的收益/風(fēng)險(xiǎn)比。

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉； 介入治療； 封堵器

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）、房間隔缺損、室間隔缺損是可以成功進(jìn)行介入治療的三種常見先天性心臟病，對于一個(gè)訓(xùn)練有素的介入醫(yī)生不存在特殊難度。過大的心臟間隔缺損易引發(fā)腔室擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓，此時(shí)，如何選擇封堵器，如何評估并發(fā)癥和預(yù)后是臨床決策的關(guān)鍵。我科自2003年5月至2012年3月共行PDA介入封堵術(shù)282例，其中使用封堵器規(guī)格腰部直徑在20 mm以上巨大PDA 17例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組17例，男性8例，女性9例，年齡 15～43（24.5±11.1）歲。主動(dòng)脈造影示 PDA 最窄腰部內(nèi)徑為 18～26（25.5±1.8）mm，患者有不同程度的活動(dòng)后胸悶、氣促等癥狀，體格檢查胸骨左緣2～3肋間可聞及連續(xù)性機(jī)械樣雜音伴震顫。超聲心動(dòng)圖示左心房內(nèi)徑 34～40（33.3±4.5）mm，左心室內(nèi)徑 43～88（63.1±13.1）mm，經(jīng)三尖瓣反流估測肺動(dòng)脈收縮壓為 42～88（59.3±17.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），其中輕度增高6例、中度增高8例、重度增高3例（雙向分流）

1.2 方法 封堵治療操作同文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]。封堵器全部采用國產(chǎn)特制20 mm以上PDA封堵器及ASD封堵器（上海、北京、深圳制造）。取左側(cè)位900行主動(dòng)脈弓降部造影，經(jīng)造影測量PDA分流直徑，選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕鳎ㄔ谠煊皽y量基礎(chǔ)上加3～6 mm）。超聲心動(dòng)圖報(bào)告中度以上肺動(dòng)脈高壓者封堵治療前監(jiān)測肺動(dòng)脈壓力、血氧飽和度及血壓，封堵30 min后測量肺動(dòng)脈壓力和血氧飽和度，若患者無呼吸困難加重，肺動(dòng)脈壓力較封堵前下降幅度≥25%[3]，血氧飽和度升高或無降低才能釋放封堵器。術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)后行單樣本t檢驗(yàn)和成組設(shè)計(jì)方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例患者中14例（其中3例合并重度肺動(dòng)脈高壓）封堵治療成功（操作和臨床成功），成功率為82%（14/17），其中10例一次性封堵成功，封堵器直徑為 22～30（26.5±2.7）mm，超聲所測 PDA 直徑與實(shí)際封堵器直徑無顯著性差異。6例輕度肺動(dòng)脈高壓者封堵后3 d及3個(gè)月復(fù)查時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓降至正常，3例中度降為輕度，1例重度肺動(dòng)脈高壓（88 mm Hg）且左向右分流為主存在少量右向左分流，經(jīng)封堵試驗(yàn)為阻力性肺動(dòng)脈高壓不適宜治療，另5例行封堵試驗(yàn)肺動(dòng)脈壓降至輕、中度，平均下降40 mm Hg，血氧飽和度平均上升4.5%。1例26 mm ASD因封堵器位置不能牢固地“站穩(wěn)”而放棄封堵治療。其余16例均選用國產(chǎn)特制的PDA封堵器，1例術(shù)后第2天發(fā)生封堵器脫落入降主動(dòng)脈，經(jīng)捕獲器成功取出體外，但死于誤吸（嚴(yán)重迷走反射引起惡心嘔吐）導(dǎo)致的嚴(yán)重肺部感染及感染性休克。術(shù)后即刻降主動(dòng)脈造影檢查示9例微量殘余分流，均為封堵器中間存在云霧狀分流，10 min后重復(fù)造影云霧狀分流消失。術(shù)后3 d及3個(gè)月后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，除肺動(dòng)脈內(nèi)徑外，左室內(nèi)徑、左房內(nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓均有明顯回縮，未發(fā)現(xiàn)殘余分流和導(dǎo)管再通。見表1。

表1 患者基本情況及超聲隨訪（±s）

表1 患者基本情況及超聲隨訪（±s）

注：與術(shù)前比較，aP<0.05

時(shí)間 PDA大?。╩m） 封堵器直徑（mm） 左房內(nèi)徑（mm） 左室內(nèi)徑（mm） 肺動(dòng)脈內(nèi)徑（mm） 肺動(dòng)脈收縮壓（mm Hg）術(shù)前 25.5±1.8 26.5±2.7 33.3±4.5 63.1±13.1 31.5±5.3 59.3±17.4術(shù)后3 d 無殘余分流 - 30.0±2.6a54.9±7.9a27.1±5.8 38.9±11.8術(shù)后3個(gè)月 無殘余分流 - 29.0±1.9a50.5±6.5a25.1±4.4 36.5±9.6

3 討論

封堵治療巨大型PDA是一個(gè)比較微妙的問題。一方面與巨大型ASD及VSD的封堵治療相比，適應(yīng)證的選擇沒有后兩者那樣存在爭論；另一方面成功的封堵治療相比外科結(jié)扎創(chuàng)傷小，效果理想，甚至避免了誤結(jié)扎降主動(dòng)脈的尷尬局面。本研究選擇的病例封堵器腰部直徑在20 mm以上才能有良好的封堵效果，而臨床上常規(guī)PDA封堵器最大規(guī)格為18/20 mm，因此需要定制更大規(guī)格的PDA封堵器或選用ASD封堵器。本組選用了最大規(guī)格達(dá)26/28 mm的PDA封堵器及腰部直徑為26 mm的ASD封堵器[4]。17例患者中14例封堵成功，出院前及6個(gè)月隨訪左心回縮，肺動(dòng)脈壓下降，封堵器位置良好無移位，未發(fā)現(xiàn)殘余分流，臨床癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量明顯改善。說明巨大PDA在可能的范圍內(nèi)盡量爭取介入治療成功，較之普通PDA血液動(dòng)力學(xué)的改變更明顯，能獲得較好的收益/風(fēng)險(xiǎn)比。

封堵器選擇通常要比造影和超聲心動(dòng)圖所測直徑偏大，這是因?yàn)閯?dòng)脈導(dǎo)管直徑大或長度長使其擴(kuò)張性增加，封堵器從輸送鞘釋放出來的姿態(tài)要使肺動(dòng)脈面的封堵器呈燕尾樣，主動(dòng)脈面的封堵器不能太鼓，以免造成降主動(dòng)脈狹窄和內(nèi)皮化不全。我們體會(huì)到封堵器的規(guī)格選擇很重要，1例選用ASD封堵器脫落的病例，術(shù)中即刻成形尚可，脫落的原因很可能與封堵器腰部偏短，質(zhì)地偏軟，形成兩頭鼓中間細(xì)不能站穩(wěn)的局面，而封堵器在靶位置站穩(wěn)主要得益于封堵器的腰部撐住動(dòng)脈導(dǎo)管，即像軟木塞楔入一般。ASD封堵器腰部太短，故不能作為巨大型PDA封堵治療的首選。巨大型PDA封堵治療術(shù)后適當(dāng)臥床，避免Valsalva動(dòng)作和嗆咳，必要時(shí)行鎮(zhèn)咳處理，避免封堵器脫落[5]。

殘余分流是先心病介入治療后常見并發(fā)癥之一，尤其見于VSD。本研究未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥，可能由于動(dòng)脈導(dǎo)管只有一個(gè)入口和出口，不易出現(xiàn)類似VSD的多股分流。PDA封堵術(shù)中即刻造影仍可見封堵器中間存在云霧狀分流，10 min后重復(fù)造影云霧狀分流消失。若術(shù)后顯示為封堵器邊緣高速分流，則需要選擇更大規(guī)格封堵器，否則可能導(dǎo)致溶血的發(fā)生。

PDA合并重度肺動(dòng)脈高壓能否進(jìn)行封堵治療需要判斷肺動(dòng)脈高壓為動(dòng)力性還是阻力性。本組6例重度肺動(dòng)脈高壓者行封堵試驗(yàn)，5例術(shù)前超聲示左向右分流者術(shù)后肺動(dòng)脈壓降至中度，且血氧飽和度明顯上升，考慮動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓，成功進(jìn)行了封堵治療；1例術(shù)前超聲心動(dòng)圖示左向右分流為主的肺動(dòng)脈高壓，行封堵試驗(yàn)觀察30 min后肺動(dòng)脈壓力不降反升，血氧飽和度無明顯變化，考慮阻力性肺動(dòng)脈高壓而放棄封堵。巨大型PDA較普通PDA更易形成肺動(dòng)脈高壓，可引起左心容量負(fù)荷過重，主動(dòng)脈壓力升高，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血壓。封堵術(shù)后大部分患者因分流消失使主動(dòng)脈血容量明顯增多，從而導(dǎo)致血壓短期內(nèi)明顯增高，應(yīng)酌情使用降壓藥物[6,7]。

［1］ Masura J，Walsh PK，Thanopoulous B，et al.Catheter closure of moderate-to Large-Sized patent ductus arteriosus using the new amplatzer duct occluder：immediate and short-term results.JACC，1998，31：878-882.

［2］高梅，侯應(yīng)龍.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療.山東醫(yī)藥，2009，49：106.

［3］謝啟應(yīng)，蒲曉群，楊天倫，等.成人并發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療及近期預(yù)后.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16：154-157.

［4］李志忠，韓玲，金梅，等.應(yīng)用 Amplatzer封堵器治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉.中華心血管病雜志，2000，28：371-373.

［5］中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科分會(huì)先心病工作委員會(huì).常見先天性心臟病介入治療中國專家共識三、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療.介入放射學(xué)雜志，2011，20：172-176.

［6］張玉順，馬東江，和旭梅，等.國產(chǎn)封堵器介入治療巨大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床評價(jià).心臟雜志，2005，17：184-186.

［7］張繼東，張文忠，蔡尚郎.先天性心臟病介入封堵術(shù)后心功能、NT-proBNP及CRP水平的變化.中國心血管病研究，2009，7：20-23.

Large patent ductus arteriosus（ PDA） closure treatment with domestic occluder

WANG Yu＊， LI Ying， LIU Hong-ming.＊Department of Cardiology， First Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650032， China

Objective To evaluate the efficiency of large patent ductus arteriosus（ PDA） closure treatment with domestic occluder.Methods 17 patients（ 8 males， 9 females）， aged 15-43（ 24.5±11.1）years old.Aortic angiography showed the waist size of PDA 18-26（ 25.5±2.7）mm， and the occluder above 20 mm was required.Echocardiography was performed postoperative 3 days and 3 months.Results In 17 cases， 14 cases（ of which 5 patients with severe pulmonary hypertension） were accomplished both in operation and clinical procedure， the success rate was 82%（ 14/17）.16 cases were operated by domestic PDA occluders.One case undergoing the 26 mm ASD occluder，which failed to“ stand firmly”gave up the therapy.one case with severe pulmonary hypertension，though dominated by left-to-right shunt was confirmed as a resistance hypertension and gave up.The second day after， one case occurred occluder falling off into the descending aorta， which was removed successfully by catheter capture，but died of lung infection and septic shock induced by aspiration during vagal reflex.The occluder in 14 patients ranged 22-30（ 26.5±2.7）mm， which showed a little residual shunt of 9 cases but disappeared after 10 minutes angiography.Echocardiography showed after 3 days and 3 months， left ventricular， left atrial and pulmonary systolic pressure had decreased significantly except pulmonary artery and no residual shunt or repatency.Conclusion It’s a pressing topic to deal large PDA in a logical range with interventional closure， which would bring the speedy hemodynamic recovery than that of normal PDA and get a better benefit/risk ratio.

Patent ductus arteriosus； Interventional therapy； Occluder

LIU Hong-ming， E-mail：bainianlaoguai@sina.com

劉紅明，E-mail:bainianlaoguai@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．003

R543.1

B

1672-5301（2014）05-0393－03

2014-01-20）