女性便秘與盆腔器官脫垂關(guān)系的動(dòng)態(tài)磁共振評(píng)估（附43例報(bào)告）

徐速 丁曙晴 丁義江 高玲

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)鹽城附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇鹽城 224000；2南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇南京 210000；3南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射科）

盆底功能障礙（pelvic floor disorders PFD）是困擾女性的常見健康問題，通常表現(xiàn)為盆底痛、盆腔器官脫垂、尿失禁、大便失禁及便秘等，其癥狀分別涉及到前盆腔、中盆腔和后盆腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化［1］。就肛腸外科醫(yī)師而言，我們所關(guān)注更多的是后盆腔病理的變化，臨床表現(xiàn)為排便功能障礙，在門診就診人群中，以便秘為主訴的患者居多。動(dòng)態(tài)磁共振（Dynamic MR DMR）是評(píng)價(jià)女性盆底功能障礙的有效手段，其在診斷、評(píng)估PFD病情中所起到的作用，越來越得到重視。本研究從DMR評(píng)價(jià)盆腔器官脫垂嚴(yán)重度入手，分析其與功能性便秘嚴(yán)重度的關(guān)系，為功能性便秘的臨床評(píng)價(jià)提供影像學(xué)的依據(jù)和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以便秘為主訴就診，經(jīng)臨床診斷為盆底功能障礙性疾病的女性患者43例，其中經(jīng)產(chǎn)婦38例，占91.7%，子宮切除患者5例，占11.6%，均行DMR檢查。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 患者的功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2006年功能性胃腸疾?。‵GIDS）－RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn)［2］，年齡在18～75歲之間。

1.3 方法

1.3.1 盆底動(dòng)態(tài)磁共振檢查方法 儀器采用美國GE.1.5T磁共振儀。

檢查前準(zhǔn)備：患者在檢查前36h可以進(jìn)食少渣食物（米飯、如饅頭、面條等）。前1天晚飯后水泡服番瀉葉10g，30min內(nèi)飲水1000mL左右，直到排出的為清水樣便。檢查前排1次大便。如便秘患者服用番瀉葉后效果不佳，大便排出量少，可于檢查開始前1h用2支開塞露灌腸并排便。檢查前向患者宣教，教其掌握排便、收縮肛門動(dòng)作，并讓其在檢查前反復(fù)練習(xí)數(shù)次。

檢查過程：患者取仰臥位，使用體線圈進(jìn)行檢查。先進(jìn)行靜態(tài)序列掃描，使用FSE－T2WI序列采集盆腔矢狀位、冠狀位和軸位圖像。然后掃描動(dòng)態(tài)序列。用FSE作矢狀位T2掃描，在此基礎(chǔ)上找到正中矢狀位。再采用穩(wěn)態(tài)采集快速成像（FIESTA）序列作多相位掃描（TE＝最??；翻轉(zhuǎn)角70°；視野33；矩陣矢狀位為256×224、冠狀位為256×256；激勵(lì)次數(shù)1；矢狀位層厚為4mm、間隔0.5mm；冠狀位層厚為6mm、間隔2mm）。每層掃描18個(gè)時(shí)相，時(shí)間16s。囑患者盡力作排便動(dòng)作，掃描正中矢狀位力排像。最后掃描矢狀位提肛動(dòng)作像［3］。

1.3.2 MR盆腔器官脫垂診斷方法 根據(jù)Pannu提出的HMO分度系統(tǒng)，對(duì)盆底器官脫垂程度做出診斷分度，H線為恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管連接處直腸后壁的距離。盆腔器官最遠(yuǎn)斷點(diǎn)在H線以上為0度，盆腔器官最遠(yuǎn)端點(diǎn)在H線以下2cm以內(nèi)為1度，2～4cm為2度，大于4cm為3度，器官完全在H線以下為4度［4］。

1.3.3 便秘嚴(yán)重度診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照慢性便秘的CSS（Constipation Scoring System）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)便秘嚴(yán)重度進(jìn)行量化評(píng)分，分值在15分以上的屬嚴(yán)重便秘［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料的檢驗(yàn)采用方差分析和t檢驗(yàn)，分類計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，資料數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，方法采用秩和檢驗(yàn)，如相關(guān)性檢驗(yàn)采用Bivariate Spearman或Pearson分析。結(jié)果分析統(tǒng)計(jì)，若P＜0.05在統(tǒng)計(jì)學(xué)上認(rèn)為有差異，P＜0.01則在統(tǒng)計(jì)學(xué)上認(rèn)為有顯著性差異。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理得到的數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

43例患者經(jīng)DMR檢查，磁共振影像學(xué)診斷為膀胱脫垂41例，子宮脫垂38例，直腸脫垂43例，直腸前突18例，占41.9%，均進(jìn)行MR盆腔器官脫垂分度，并進(jìn)行便秘嚴(yán)重度評(píng)分。

表1 膀胱、子宮、直腸脫垂的磁共振分度與便秘嚴(yán)重度評(píng)分間的關(guān)系

表2 直腸前突深度與便秘嚴(yán)重度評(píng)分間的關(guān)系

3 討 論

目前功能性排便障礙性疾病的研究，是結(jié)直腸外科的熱點(diǎn)研究方向。對(duì)功能性便秘的研究視野，已經(jīng)拓展到整個(gè)全盆腔的范圍。功能性便秘的病因，與整個(gè)盆底功能和結(jié)構(gòu)的變化，有密切的關(guān)系。盆底脫垂往往累及多個(gè)器官，有時(shí)候一個(gè)器官的脫垂癥狀可以掩蓋另一個(gè)器官的脫垂表現(xiàn)，或者可以導(dǎo)致另一個(gè)器官的脫垂。所以，盆底脫垂MRI影像學(xué)的發(fā)展不再拘泥于單個(gè)器官功能結(jié)構(gòu)的評(píng)定，更重要的是能夠在錯(cuò)綜復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)中找到盆底脫垂的病理解剖機(jī)制，從整體的角度出發(fā)，弄清各個(gè)器官、支持結(jié)構(gòu)的功能和其間的關(guān)系。目前的很多研究都表明，盆底功能障礙可導(dǎo)致排便障礙，但具體盆底哪一部分的功能障礙和排便功能障礙直接密切相關(guān)，目前為止，還沒有明確的結(jié)論。本研究從這個(gè)問題入手，作了盆腔臟器脫垂嚴(yán)重度與便秘嚴(yán)重度評(píng)分之間的相關(guān)性分析。

磁共振可以多平面成像，從軸位、冠狀位和矢狀面位常規(guī)3個(gè)方向成像，有優(yōu)良的密度分辨率和空間分辨率，能夠清楚地顯示盆底器官和軟組織的形態(tài)，特別是動(dòng)態(tài)磁共振，通過對(duì)盆底脫垂患者盆底靜息相、力排相和提肛相的比較，明確脫垂的部位、判定脫垂的類型和程度。其在檢查操作中，人為的主觀影響因素相對(duì)較少，可重復(fù)性大，便于研究、對(duì)比和隨訪，沒有X線輻射，對(duì)人體沒有不良影響，被廣泛地應(yīng)用于盆底的檢查。雖然盆腔器官脫垂的診斷，可以依靠臨床癥狀及?？企w檢如美國的POP－Q評(píng)估體系［6］等得到評(píng)估，但動(dòng)態(tài)磁共振提供了一個(gè)影像學(xué)上更直觀、更準(zhǔn)確的評(píng)估方法，與臨床檢查相比，MRI矢狀位常用的參考線，如恥骨中線、恥骨尾骨線、H線、M線等可使量化指標(biāo)更細(xì)致、客觀［7］。

通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)，膀胱脫垂、子宮脫垂的嚴(yán)重度與便秘嚴(yán)重度評(píng)分之間的相關(guān)性較差，而直腸脫垂的嚴(yán)重度與便秘嚴(yán)重度評(píng)分之間，有良好的相關(guān)性，這與我們最初的預(yù)期是一致的：引起排便功能障礙的主要相關(guān)器官應(yīng)該是后盆腔的直腸。直腸前突是與盆底器官脫垂密切相關(guān)的征象，由于直腸及盆底各種原因，引起了改變導(dǎo)致直腸無力，造成直腸內(nèi)壓力的不足，包括以下幾種表現(xiàn)，如：直腸前突、直腸內(nèi)脫垂和會(huì)陰下降等，在臨床上，常為幾種表現(xiàn)共同存在。各種綜合因素作用導(dǎo)致直腸前突的發(fā)生，它們之間相互影響，甚至?xí)盒匝h(huán)。為此，我們分析了在動(dòng)態(tài)磁共振中直腸前突深度與便秘嚴(yán)重度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)了它們有良好的直線相關(guān)性，參見圖1。

圖1 為71歲老年便秘女性患者，在靜息和力排相下的盆腔器官位置變化（白色箭頭所示為直腸前突）。

本研究為回顧性研究設(shè)計(jì)，且樣本量偏小，故本研究得出的結(jié)論是初步的，具有一定的局限性。但鑒于動(dòng)態(tài)磁共振在評(píng)價(jià)盆底器官脫垂上具有的優(yōu)勢(shì)和巨大意義，其與便秘的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

［1］V.Fiaschetti，E.Squillaci，D.Pastorelli.Dynamic MR defecography with an open－confi guration，low－field，tilting MR system in patients with pelvic fioor disorders［J］.Radiol med，2011，116：620－633.

［2］Douglas A，Drossman R.The functional gastrointestinal disorders and the RomeⅢ process［J］，Gastroenterology，2006，130：1377－1390.

［3］彭朋，蔣濤，楊新慶，等.盆底動(dòng)態(tài)MRI對(duì)盆底功能異常的診斷價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2009，28（5）：711－715.

［4］Pannu HK.Dynamic MR imaging of female organ prolapse［J］.Radiol Clin North Am，2003，41（2）：409－423.

［5］Feran Agachan，Teng Chen，Johann Pfeifer，et al.A Constipation Scoring System to Simplify Evaluation and Management of Constipated Patients［J］.Dis Colon Rectum ，1996，39（6）：681－685.

［6］Bump Rc，Mattiasson A，Kari B，et al.The standardization of terminologyof female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction［J］.Am J Obstet Gynecol，1996，175（1）：10－17.

［7］Kester RR，Leboeuf L，Amendola MA，et al.Value of express T2－weighted pelvic MRI in the preoperative evaluation of severe pelvic floor prolapse：aprospective study［J］.Urology，2003，61（6）：1135－1139.