宮頸上皮瘤樣病變LEEP錐切術(shù)后HPV感染的動態(tài)監(jiān)測分析

高玉華 于明新 龍再秋 李雪梅 湯巍巍

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是子宮頸的癌前期病變，主要是由人乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的，HPV持續(xù)感染導致與宮頸上皮的DNA整合，導致宮頸上皮細胞異常增生，產(chǎn)生癌變[1]。CIN發(fā)病率較高，我國每年新增病例人數(shù)占全世界新增病例的20%，嚴重威脅患者的健康和生命[2]。目前臨床上治療CIN的主要治療手段是對病變的宮頸組織實施電刀環(huán)切術(shù)(LEEP),全子宮切除已經(jīng)不再作為治療CIN的首要選擇，LEEP不僅可以切除CIN的病變，而且可以通過電灼破壞破壞周圍的上皮細胞進而清除整合在DNA中的HPV,但是LEEP也可能留有HPV陽性的切緣，因此術(shù)后患者進行HPV的動態(tài)監(jiān)測對于了解患者的預后及復發(fā)可能具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共納入宮頸上皮瘤樣病變患者(CIN)309例，均為我院婦科宮頸門診收治的患者。診斷標準：①經(jīng)過陰道鏡取組織活檢確診者；②患者愿意接受LEEP手術(shù)治療；③患者愿意接受術(shù)后隨訪檢查。排除標準：不愿意接受LEEP手術(shù)治療或者對手術(shù)方式不耐受者，不方便隨訪觀察者。本次研究共納入宮頸上皮瘤樣病變患者(CIN)309例，CINⅠ組94例，年齡29～58歲，平均年齡(41.2±10.33)歲。CINⅡ組156例，年齡27～59歲，平均年齡(40.65±9.9)歲。CINⅢ組59例，年齡27～60歲，平均年齡(40.25±10.11)歲，三組患者平均年齡比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組資料具有較好的均衡性。

1.2 方法

所有患者取膀胱結(jié)石位，應用碘伏對外陰進行消毒，0.1的新潔爾滅棉球消毒陰道，應用窺陰器擴大陰道，使宮頸部位暴露于視野下，根據(jù)宮頸的病變范圍及程度，應用超頻電刀在局麻下行宮頸錐切術(shù)，切除范圍在病變切緣外3～5 cm，深度為10～20 cm，對病變區(qū)及轉(zhuǎn)化區(qū)進行切除，術(shù)中應用電凝止血，如果電凝不能徹底止血則用棉紗球進行填塞壓迫止血，術(shù)后24 h患者可自行將紗球取出[3]。

1.3 HPV檢測

HPV檢測采用Digene公司的HC-2 HPV DNA檢測系統(tǒng)，采樣：采用Digene公司的專用宮頸脫落細胞取樣器刷取一定數(shù)量的宮頸脫落細胞，放入標本保存液中保存待檢，檢測的基本原理是放大抗體捕獲的信號和檢測化學發(fā)光信號。裂解：樣本DNA裂解為單鏈核苷酸鏈；雜交：RNA探針與DNA單鏈相結(jié)合；捕獲：RNA DNA結(jié)合體被特異性抗體固定在微孔壁上；雜交檢測：RNA DNA雜交體與結(jié)合有堿性磷酸酶多個第二抗體相結(jié)合，放大信號。產(chǎn)生發(fā)光信號：底物堿性磷酸酶的催化下發(fā)光，通過光強度確定堿性磷酸酶的強度，從而確定和評估。結(jié)果判定：HPV DNA含量超過1 pg/ml即RLU/CO比值>1為HPV陽性。

1.4 觀察指標

觀察三組患者LEEP治療前與治療后HPV感染的差異及組間術(shù)后3、6、9、12個月HPV感染的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，兩兩比較采用McNemar檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結(jié)果

三組患者術(shù)前鏡檢與術(shù)后標本檢查HPV感染結(jié)果基本一致，三組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較，術(shù)前CINⅢ組HPV感染陽性率明顯高于CINⅡ組、CINⅠ組，三組間比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組患者HPV感染率術(shù)后3、6、9、12個月與術(shù)前比較均明顯降低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后3、6、9、12個月組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CINⅠ組術(shù)后HPV殘存率明顯低于CINⅡ組和CINⅢ組(表1)，CINⅡ組明顯低于CINⅢ組。三組患者術(shù)后12個月HPV轉(zhuǎn)陰率分別為CINⅠ(98.94%)、CINⅡ(92.95%)、CINⅢ(86.44%)，三組間兩兩比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；三組患者不同時間HPV感染情況見表1。

表1 三組患者不同時間HPV感染情況(例，%)

3 討論

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是子宮頸癌的癌前期病變，早期對于CIN進行診斷并給予適當?shù)闹委熆梢越档蛯m頸癌的發(fā)生率[4]。高危型人乳頭瘤病毒(HPV)是引起CIN的重要原因，持續(xù)的HPV感染宮頸上皮細胞可以使HPV與宮頸上皮細胞的DNA進行整合，轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生E6、E7致癌蛋白，從而引起宮頸上皮細胞的異常增生導致癌變，大致需要歷時3～5年的時間。臨床上對于CIN的治療以手術(shù)切除為主，隨著CIN的患者增多和年輕化，以前臨床上對CIN患者進行全子宮切除的治療方案顯示不明顯的缺陷，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量而且病變得不到徹底的治療[5]。針對此目前臨床上普遍使用LEEP錐切術(shù)治療CIN，不僅保留患者的生育功能，而且創(chuàng)傷小，對HPV具有一定地清除作用。

HPV在宮頸癌及宮頸上皮瘤樣變中作用已經(jīng)得到證實，有研究顯示宮頸癌患者100%可以發(fā)現(xiàn)HPV感染的存在,在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ患者中HPV的檢出率分別為23.10%、85.70% 和96.20%，可以發(fā)現(xiàn)隨著CIN病理分級的增加HPV的感染率持續(xù)上升，說明HPV在CIN病情發(fā)展中具有重要的作用。LEEP不僅可以切除CIN病變.而且通過電灼還可以破壞周圍的上皮細胞，因此對整合在宮頸上皮細胞內(nèi)的HPV有清除作用[6]，吳瑾等[7]研究發(fā)現(xiàn)LEEP術(shù)后患者HPV含量下降，術(shù)后6個月對HPV進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)復發(fā)率與HPV的感染有明顯的相關性。但是LEEP對于HPV不能徹底清除，病灶廣泛的患者可能存在HPV的殘留。LEEP術(shù)后腫瘤的復發(fā)與HPV的殘留有密切關系，有研究顯示LEEP術(shù)后的疾病殘留或復發(fā)與切緣陽性和高的HPV載量有關，而且切緣HPV陽性的患者的復發(fā)率明顯高于切緣陰性的患者的復發(fā)率[8]，因此術(shù)后對于患者的HPV進行動態(tài)的檢測對于了解患者是否復發(fā)具有重要意義。

本研究中顯示術(shù)前檢測CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ患者中HPV的檢出率分別為41.49%、83.97%、96.61%，顯示隨著CIN患者病理級別的增加，患者HPV的感染率也明顯增加，與以前的報道一致[9]，在CINⅠ的HPV感染率高于以前的報道可能與本研究所選的病例所處的地理區(qū)域有關。術(shù)后3個月時對所有患者的HPV進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者HPV檢出率明顯下降，提示LEEP錐切術(shù)在切除上皮病變的同時對HPV具有一定的清除能力，隨后在術(shù)后6、9、12個月三組患者的HPV的檢出率較術(shù)后3個月時明顯降低，說明隨著病灶的切除，患者局部免疫能力上調(diào)，清除病毒的能力提高，生殖道內(nèi)的HPV病毒含量逐漸減少。但就術(shù)后同一時期而言，隨著CIN病理級別的升高，HPV檢出率也呈現(xiàn)升高的趨勢： CINⅢ>CINⅡ>CINⅠ，說明CIN患者LEEP切除術(shù)后均會有不同程度的復發(fā)，而且復發(fā)的可能與CIN的病理分級密切相關，CINⅢ的復發(fā)的可能性最大，CINⅠ復發(fā)的可能性較小，這可能與不同病理分級患者的病灶累及范圍不同，導致LEEP錐切時對于病灶的切除能力有限，病灶大的患者可能LEEP切除后HPV陽性切緣的殘留率較高[10]。即使是切緣陰性的患者，由于宮頸病變的特點是多中心病變，也可能會出現(xiàn)HPV 的殘留。因此術(shù)后對于患者的HPV進行動態(tài)的檢測，對于了解CIN患者的治療的結(jié)果及提示術(shù)后復發(fā)的可能性具有重要意義。

綜上所述，LEEP錐切是治療CIN的有效方法，在切除病灶的同時可以對HPV病毒進行清除，但是LEEP術(shù)后需要對患者的HPV進行動態(tài)隨訪，無論是對于HPV切緣陽性的患者還是陰性的患者，因為CIN為多中心性，HPV的隨診不僅可以發(fā)現(xiàn)其它的病灶，也可以對CIN的復發(fā)進行及時的診斷，從而給予患者及時的治療，對患者的康復具有重要意義。

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