不同鎮(zhèn)吐方案對(duì)腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者PONV的療效比較

曹 奕 王 瑚 華曉君

術(shù)后惡心嘔吐(post operative nausea and vomitting，PONV)仍然是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為50%～70%，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的恢復(fù)[1]。不同的麻醉方式及藥物治療可顯著影響術(shù)后PONV的發(fā)生率。我們隨機(jī)觀察了腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者不同鎮(zhèn)吐措施下術(shù)后PONV的發(fā)生率，為臨床合理選擇麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)吐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月-2012年12月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡下宮頸癌根治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)手術(shù)患者130例，年齡16～66歲，平均年齡(36.2±14.1)歲，體重指數(shù)(BMI)<30 kg/m2，術(shù)前肝腎功能、生化指標(biāo)均在正常范圍，術(shù)前未服激素、阿片、抗組胺或止吐類藥物，并且所有患者均無(wú)傷風(fēng)感冒、頭痛發(fā)熱、胃腸不適等癥狀，排除胃腸道疾病史。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行PONV危險(xiǎn)度評(píng)估(包括患者的吸煙史、有無(wú)PONV及暈動(dòng)病史、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵等)，按照隨機(jī)表將患者隨機(jī)分為2組：聯(lián)合鎮(zhèn)吐組與對(duì)照組。所選患者中有5例患者因術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹術(shù)被排除研究隊(duì)列，最終入組者聯(lián)合鎮(zhèn)吐組65例、對(duì)照組60例。2組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)及ASA分類等一般情況及患者術(shù)前PONV危險(xiǎn)度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，術(shù)前均告知患者并征得其同意，簽署知情同意書。

1.2 不同鎮(zhèn)吐措施

所有患者術(shù)前未予藥物或其他特殊治療，患者接入手術(shù)室后，建立靜脈通路，同時(shí)給予吸氧、穩(wěn)定患者情緒后開始麻醉誘導(dǎo)。2組患者均以丙泊酚1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、維庫(kù)溴銨8 mg誘導(dǎo)，行氣管插管術(shù)并控制呼吸。術(shù)中以1%～2%七氟烷、丙泊酚2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1，維庫(kù)溴銨2 mg/次間斷追加維持。對(duì)照組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予托烷司瓊4 mg。聯(lián)合鎮(zhèn)吐組誘導(dǎo)后給予地塞米松10 mg靜脈注射，手術(shù)結(jié)束前30 min給予托烷司瓊4 mg和帕瑞昔布鈉40 mg。所有患者術(shù)中輸液按4、2、1原則補(bǔ)充，晶膠比2∶1。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、心電圖及呼吸次數(shù)，同時(shí)采用Datex麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者呼氣末CO2分壓、七氟烷濃度。對(duì)于患者術(shù)畢殘留肌松狀態(tài)的患者給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗，待患者自主呼吸完全恢復(fù)，血?dú)夥治鲋械暮粑笜?biāo)正常、患者清醒后拔管，術(shù)后根據(jù)患者需要開啟靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵。

1.3 觀察項(xiàng)目

在術(shù)后2、6、24 h由專人進(jìn)行隨訪，并根據(jù)患者實(shí)際情況，如實(shí)記錄術(shù)后患者惡心嘔吐發(fā)生的頻率及量。PONV視覺模擬(VAS)評(píng)分，0分為無(wú)癥狀，≥1～3分為輕度惡心無(wú)嘔吐，≥4～5分為惡心癥狀較為明顯或伴有較輕微的嘔吐癥狀，>5分為PONV的癥狀較為頻繁，10分癥狀難以忍受、需藥物幫助。同時(shí)觀察患者的疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分、PCA泵的使用情況，以及頭暈、頭痛和呼吸抑制等不良反應(yīng)。本研究采用雙盲法，即所有患者、術(shù)后隨訪者均不知其隨訪患者是觀察組還是對(duì)照組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

聯(lián)合鎮(zhèn)吐組患者術(shù)后24 h的PONV發(fā)生率30.8%(20/65)，顯著低于對(duì)照組的70.0%(42/60)，聯(lián)合鎮(zhèn)吐組術(shù)后0～2 h、2～6 h、6～24 h內(nèi)的PONV發(fā)生率、PONV VAS評(píng)分、PONV發(fā)生的總次數(shù)較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。聯(lián)合鎮(zhèn)吐組患者較對(duì)照組使用額外止吐藥的人數(shù)明顯減少，術(shù)后24 h PCA按壓次數(shù)較對(duì)照組也明顯減少，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合鎮(zhèn)吐組患者0～2、2～6、6～24 h疼痛VAS得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)后療效的比較

注：a為與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

宮頸癌是婦女中常見的多發(fā)性生殖道惡性腫瘤，常規(guī)開腹實(shí)施宮頸癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，容易造成宮腔的粘連。腹腔鏡手術(shù)的開展逐漸部分替代開腹手術(shù)，但腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率較高[2]。PONV的發(fā)生機(jī)制可能和腦干催吐中樞接受區(qū)域信息而被激發(fā)有關(guān)?；瘜W(xué)催吐區(qū)位于腦干中，當(dāng)血液中或腦脊液中的化學(xué)成分發(fā)生變化后，人腦化學(xué)催吐區(qū)便會(huì)感受其中的變化，進(jìn)而刺激嘔吐中樞，導(dǎo)致患者嘔吐的發(fā)生[3-4]。其次，胃腸道迷走神經(jīng)系統(tǒng)從內(nèi)臟傳入的刺激也能激活嘔吐中樞，引發(fā)嘔吐的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道PONV發(fā)生的人群中，女性較為常見，并且發(fā)生PONV的患者中以不吸煙者為主，同時(shí)PONV史或暈動(dòng)病史、術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物也是發(fā)生術(shù)后PONV的高危因素，每增加一個(gè)危險(xiǎn)因素，PONV的發(fā)生率即增加20%[5]。

麻醉藥物的選擇對(duì)術(shù)后PONV的發(fā)生有較大關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚靜脈麻醉較七氟烷吸入麻醉能大大降低宮頸癌根治術(shù)后PONV的發(fā)生率。多巴胺和5-羥色胺(5-HT3)與阿片類藥相似，均可刺激第四腦室底部化學(xué)受體觸發(fā)帶、興奮延髓嘔吐中樞，引起惡心嘔吐。5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑最常用來(lái)抑制術(shù)后PONV的發(fā)生，常見藥物有托烷司瓊或昂丹司瓊，對(duì)預(yù)防PONV有效，但高?；颊咝g(shù)后24 h PONV率仍高達(dá)50%[6]。因此，對(duì)與腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者中發(fā)生PONV高危人群比較，單一使用5-HT3抑制術(shù)后嘔吐的效果較差，臨床上往往應(yīng)聯(lián)合使用多種作用機(jī)制藥物實(shí)施鎮(zhèn)吐，以達(dá)到緩解癥狀的目的[7]。

術(shù)后PONV的發(fā)生人群中，以腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者較為多發(fā)，有文獻(xiàn)報(bào)道婦科手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率為30%左右。本研究針對(duì)這一高危人群進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，聯(lián)合鎮(zhèn)吐較對(duì)照組顯著降低了術(shù)后24 h PONV的發(fā)生率。Apfel等[8]在有關(guān)術(shù)后惡心嘔吐的研究中發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中，靜脈使用丙泊酚麻醉可顯著降低PONV的發(fā)生率，同時(shí)術(shù)后早期可顯著抑制術(shù)后患者的嘔吐癥狀的發(fā)生。地塞米松屬于腎上腺皮質(zhì)激素類藥，其主要作用機(jī)制為抑制各類因子的產(chǎn)生，降低炎癥反應(yīng)的程度，從而減輕嘔吐癥狀。地塞米松聯(lián)合丙泊酚使用，可減少腹腔鏡手術(shù)后24 h PONV的發(fā)生，較單獨(dú)使用丙泊酚效果更加顯著。托烷司瓊則屬于5-HT3受體拮抗劑的一種，具有長(zhǎng)效性及高選擇性，藥物效果在患者體內(nèi)可持續(xù)18 h，術(shù)后6～24 h可顯著降低患者PONV癥狀[9-10]。在此次臨床研究中，聯(lián)合鎮(zhèn)吐組根據(jù)藥物不同的作用機(jī)制，選擇了各種鎮(zhèn)吐藥聯(lián)合使用，鎮(zhèn)吐效果顯著，明顯降低了術(shù)后0～2、2～6、6～24 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)PONV發(fā)生的概率，與對(duì)照組相比，差異顯著。

麻醉藥起效的關(guān)鍵主要是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的效果，但麻醉主要的并發(fā)癥就是術(shù)后嘔吐癥狀的發(fā)生，單一作用機(jī)制的藥物尚不能全面抑制患者的惡心嘔吐癥狀。聯(lián)合鎮(zhèn)吐模式的選擇不僅可以節(jié)儉術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用，同時(shí)可以顯著降低PONV發(fā)生率。帕瑞昔布鈉是選擇性COX-2抑制劑，國(guó)內(nèi)研究表明，在全麻手術(shù)后，常規(guī)使用帕瑞昔布鈉40 mg，12 h和24 h各減少PCA阿片類藥物用量約40.9%和46.1%[11]。本研究聯(lián)合鎮(zhèn)吐組術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的VAS評(píng)分均顯著降低，優(yōu)于對(duì)照組，使用COX-2抑制劑不僅術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，還有助于降低PONV發(fā)生率。

腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后患者PONV的發(fā)生較高，其主要涉及多巴胺、阿片、5-HT3等多種受體和其他諸多相關(guān)因素。目前尚無(wú)一種理想的藥物或方法能非常有效地防治惡心嘔吐的發(fā)生。本研究通過(guò)聯(lián)合用藥的方式達(dá)到最有效的PONV防治，效果顯著，值得臨床應(yīng)用。

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