青少年骨肉瘤的治療及預(yù)后

黃 飛 王顯勛 羅小江 徐海聲

骨肉瘤是常見(jiàn)的原發(fā)性骨惡性腫瘤之一，好發(fā)于兒童及青少年，典型骨肉瘤占所有腫瘤的0.2%。近年來(lái)，骨肉瘤保肢治療已逐漸取代了截肢手術(shù)，伴隨著新輔助化療的廣泛應(yīng)用，患者5年生存率也提高到了75.0%[1]。本研究對(duì)我院收入的骨肉瘤患兒進(jìn)行回顧性分析，分析兒童和青少年骨肉瘤患者的預(yù)后相關(guān)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年1月至2010年6月我院收治的56例骨肉瘤患兒作為研究對(duì)象，其中男性37例，女性19例；年齡5～18歲，平均(11.4±6.3)歲。所有患兒均經(jīng)病理活檢確診為骨肉瘤，其中軟骨母細(xì)胞性骨肉瘤11例，骨母細(xì)胞性骨肉瘤19例，纖維母細(xì)胞性骨肉瘤26例。腫瘤發(fā)生部位：中股骨遠(yuǎn)端22例，股骨中段7例，脛骨近端14例，左肱骨近端11例及右跟骨2例。患者術(shù)前行臨床及影像學(xué)評(píng)估，臨床評(píng)估包括病史、腫瘤大小、部位、局部及遠(yuǎn)端肢體靜脈回流受阻情況、鄰近關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度等?；純焊鶕?jù)治療方式不同分為綜合治療組及對(duì)照組，其中綜合治療組患兒共35例，對(duì)照組患兒21例。2組患者性別、年齡、疾病情況等基本資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 治療方法

綜合治療組患者采用外科手術(shù)聯(lián)合新輔助化療治療，術(shù)前4～6個(gè)療程化療，分別給予異環(huán)磷酰胺、阿霉素、甲氨喋呤、順鉑等，每個(gè)療程間隔10～14 d。每2個(gè)療程行X線片監(jiān)測(cè)，結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)對(duì)化療進(jìn)行評(píng)估，療效差又要求保肢的患兒給予順鉑化療。手術(shù)采用腫瘤根治性切除術(shù)。術(shù)后給予異環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤為主化療，交替使用順鉑和阿霉素，全部靜脈給藥。術(shù)后化療6個(gè)療程為1個(gè)周期，進(jìn)行2～3個(gè)周期的化療，每周期間隔1～2個(gè)月，術(shù)后持續(xù)化療1～1.5年。對(duì)照組按患兒及患兒家屬要求給予截肢手術(shù)治療，患兒手術(shù)前后未接受化療或者僅接受不規(guī)律的化療，截骨面水平根據(jù)影像學(xué)及術(shù)中髓腔病理學(xué)確定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者術(shù)后2年內(nèi)每1個(gè)月復(fù)查1次。術(shù)后隨訪時(shí)間為24～72個(gè)月。觀察骨肉瘤患兒術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率情況，將性別、年齡、KPS評(píng)分、腫瘤部位、腫瘤大小、Enneking分期、合并病理性骨折、腫瘤類(lèi)型等可能影響骨肉瘤患兒預(yù)后的因素納入研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，生存期以手術(shù)日或術(shù)后療效結(jié)束至末次隨訪或死亡日期，生存率采用直接法計(jì)算出來(lái)， Kaplan-Meier法計(jì)算總生存率和復(fù)發(fā)后生存率， log-rank法行預(yù)后因素分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況

本組56例骨肉瘤患兒中復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移15例(26.8%)，其中綜合治療組6例(17.1%)，對(duì)照組9例(42.9%)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.2 術(shù)后生存狀況

所有患兒術(shù)后均給予隨訪，隨訪均超過(guò)2年時(shí)間，術(shù)后2年患兒死亡9例(16.1%)，其中綜合組5例，對(duì)照組4例；術(shù)后3年死亡15例(26.8%)，其中綜合組8例，對(duì)照組7例。2組患兒死亡率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

2.3 骨肉瘤患兒預(yù)后因素分析

患者隨訪3年內(nèi)行預(yù)后單因素分析，結(jié)果顯示Enneking分期為影響骨肉瘤患兒預(yù)后的相關(guān)因素，見(jiàn)表1。

表1 骨肉瘤患兒預(yù)后單因素分析

3 討論

骨肉瘤是常見(jiàn)的原發(fā)性骨惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響了青少年的身心健康。肢體骨肉瘤治療在上世紀(jì)80年代一直以截肢手術(shù)為主，截肢手術(shù)后患者多會(huì)伴隨心理上的不完整感和損失感，自我評(píng)價(jià)和獨(dú)立生活能力下降[2-3]，而且患兒即使及時(shí)采取截肢等破壞性的手術(shù)生存率也從未超過(guò)20%。自新輔助化療應(yīng)用于骨肉瘤治療后，患兒5年生存率得到顯著提高[4]。本組研究中采用新輔助化療結(jié)合保留肢體手術(shù)的綜合療法，結(jié)果顯示綜合治療組復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明采用新輔助化療結(jié)合保留肢體手術(shù)的綜合療法能夠顯著降低骨肉瘤患兒的術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。此外，本組研究顯示綜合治療組患兒術(shù)后2年、3年生存率略高于截肢組患兒，顯示采用新輔助化療結(jié)合保留肢體手術(shù)的綜合療法在對(duì)骨肉瘤患兒治療方面具有顯著療效。多數(shù)骨肉瘤患兒如果不給予化療，短期內(nèi)都可能出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶的癥狀，化療對(duì)骨肉瘤原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病變均效果顯著，對(duì)患兒手術(shù)預(yù)后具有重要的作用[5]。骨肉瘤生長(zhǎng)迅速并容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在有效治療方法出現(xiàn)前多采用高位截肢手術(shù)。新輔助化療的出現(xiàn)能夠控制原發(fā)病灶，使腫瘤周?chē)纬蛇B續(xù)性的假包膜，為保肢手術(shù)提供了良好的邊緣，從而降低了手術(shù)的復(fù)發(fā)率[6]。對(duì)肢體骨肉瘤手術(shù)目前多采取保肢手術(shù)治療，首選截肢的僅占5%～10%。對(duì)患兒采取保肢手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：保肢手術(shù)應(yīng)需要提供和截肢一樣的治愈機(jī)會(huì)，患兒的短期風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期并發(fā)癥均在能接受的范圍之內(nèi)，肢體外觀及功能要顯著優(yōu)于截肢患兒，重建需要獲得患兒及其父母的接受[7]。外科手術(shù)切緣對(duì)保肢手術(shù)成功具有重大的影響，如果外科手術(shù)切緣不能充分得到保證，患兒的局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%，局部復(fù)發(fā)后骨肉瘤患兒預(yù)后不佳[8]。為了能夠有效的控制骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，本研究在新輔助化療的前提下采取廣泛切除，切除范圍包括腫瘤的實(shí)體、包膜及周?chē)＝M織，以期達(dá)到局部根治的目的。

本組對(duì)影響骨肉瘤患兒預(yù)后的相關(guān)因素分析顯示，隨著Enneking分期級(jí)別越高，患兒預(yù)后會(huì)變得越差，P<0.05。Enneking分期是影響骨肉瘤患兒預(yù)后的相關(guān)因素。

綜上所述，本組研究認(rèn)為新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)能降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高患兒的生存率，Enneking分期為影響骨肉瘤患兒預(yù)后的相關(guān)因素。

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