甲氧明在老年患者全身麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用

孟慶濤 夏中元 蘇娃婷 李 維 唐玲華 吳 洋 江 瑩

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060)

老年患者由于其心血管代償功能減弱，因此在施行全麻誘導(dǎo)時(shí)要求既能很好地抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，又能很好地維持整個(gè)麻醉誘導(dǎo)過程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定〔1,2〕。如何在保證有效抑制全麻插管時(shí)的心血管反應(yīng)的同時(shí)保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性更是老年患者誘導(dǎo)期間防治缺血性心腦血管的關(guān)鍵所在。作為一種單純的α受體激動(dòng)劑，鹽酸甲氧明在具備顯著升壓作用的同時(shí)對(duì)心率影響小的優(yōu)點(diǎn)使其具備廣闊的臨床應(yīng)用前景〔3,4〕，但在老年患者全麻誘導(dǎo)時(shí)的應(yīng)用效果及最佳用藥方式更是亟待闡明。本研究擬通過研究不同鹽酸甲氧明用藥方式對(duì)于老年患者全麻誘導(dǎo)應(yīng)用時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討鹽酸甲氧明應(yīng)用于老年患者全麻誘導(dǎo)應(yīng)用時(shí)的最佳途徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署患者及家屬知情同意書。選取擇期擬全麻插管的擇期手術(shù)的老年患者80例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；隨機(jī)分為四組，每組20例，兩組患者性別、年齡、體重及術(shù)前并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。男38例，女42例；年齡65～86〔平均(72.2±5.8)〕歲；體重48～82〔平均(62.7±8.9)〕kg；包括合并冠心病患者13例，高血壓23例。排除行心臟手術(shù)，有嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重肺部疾病及肝腎功能異常，未經(jīng)控制的高血壓及糖尿病，基礎(chǔ)心率<60次/min的心動(dòng)過緩患者，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥的患者及近期服用過三環(huán)類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑患者。低蛋白血癥以及本藥品過敏史者亦排除。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)，按照電腦隨機(jī)樣表隨機(jī)分成以下四組：A組，誘導(dǎo)前后不給予任何血管活性藥物；B組:誘導(dǎo)前依照0.05 mg/kg的劑量靜脈推注鹽酸甲氧明； C組:誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血壓(SBP下降幅度超過基礎(chǔ)值20％)時(shí)靜注鹽酸甲氧明0.05 mg/kg；D組：誘導(dǎo)前即微量泵持續(xù)泵注甲氧明4 μg ·kg-1·h-1。各組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)及基礎(chǔ)疾病患病情況等生理指標(biāo)無差異(P>0.05，見表1)。除納入試驗(yàn)藥物外，術(shù)中均未通過靜脈加用其他輔助藥物。所有患者均入室后誘導(dǎo)前均靜脈緩慢輸注羥乙基淀粉8 ml /kg，其中加入氫化潑尼松30～50 mg。麻醉誘導(dǎo)前均靜脈注射長(zhǎng)托寧0.06 mg/kg，誘導(dǎo)時(shí)預(yù)先給予曲馬多1.5 mg/kg以減輕注射痛，后均采用丙泊酚0.5 mg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，待患者意識(shí)消失當(dāng)警覺/鎮(zhèn)靜(OAAS)〔5〕評(píng)分達(dá)3分或以下時(shí)手控呼吸囊控制呼吸，后給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg手控呼吸機(jī)吸氧去氮，在插管前2 min分次加入舒芬太尼直至體內(nèi)濃度達(dá)到0.5 μg/kg以抑制插管反應(yīng)，在插管前1 min給予稀釋的瑞芬太尼〔1.0 mg的瑞芬太尼(宜昌人福)用生理鹽水稀釋于50 ml注射器中〕0.5 μg/kg，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在30 s內(nèi)完成氣管插管。插管后連接Drage-Julian麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)VT 8～10 ml/kg，吸呼比(I∶E)為1∶2，呼吸頻率(f)為10～14次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45mmHg。若患者經(jīng)上述處理后仍出現(xiàn)明顯低血壓時(shí)(SBP下降幅度超過基礎(chǔ)值30％)可靜注麻黃堿3～10 mg。出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)，給予阿托品0.25～0.5 mg。麻醉維持過程中根據(jù)BIS值、血壓及心率調(diào)整七氟醚及瑞芬太尼用量。所有患者均靜脈注射托烷司瓊(0.1 μg/kg)防止惡心嘔吐。

1.2監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 分別于麻醉誘導(dǎo)前5 min(基礎(chǔ)值，T0)、誘導(dǎo)后2 min(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)及插管后5 min(T4)、10 min(T5)、15 min(T6)、20 min(T7)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)的變化情況及麻黃堿總量、記錄低血壓(低于基礎(chǔ)值30％)的發(fā)生及用升壓藥后心動(dòng)過速(HR>100次/min)、心動(dòng)過緩(HR<60次/min)的發(fā)生率及使用阿托品的例次數(shù)。心血管事件發(fā)生(ST段抬高超過1.0 mV或壓低超過0.5 mV)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析、LSD-t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

表1 各組患者臨床資料比較

2 結(jié) 果

2.1監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化 誘導(dǎo)前(T0)各組老年患者一般狀況、基礎(chǔ)血壓、心率和輸液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，誘導(dǎo)后2 min(T1) SBP與DBP在D組與A組和C組之間有差異(P<0.05)、B組和C組之間有差異(P<0.05)。HR的變化除A組與C組外，其余各組間均有差異(P<0.05)。插管即刻(T2)SBP的變化除B組與D組外，其余各組間均有差異(P<0.05)，DBP的變化B組與A、C、D組的比較均有差異(P<0.05)；HR的變化僅B組與C組間均有差異(P<0.05)。插管后1 min(T3)SBP與DBP的變化A組與B、C、D組，C組與D組間均有差異(P<0.05)，HR的變化僅A組與B、D組間均有差異(P<0.05)。插管后5 min(T4)SBP與DBP的變化A組與B、C、D組，C組與D組間均有差異(P<0.05)，各組心率無差異(P>0.05)。插管后10 min(T5)、15 min(T6)及20 min(T7)各組之間各組SBP、DBP及心率無差異(P>0.05)。見表2。

2.2補(bǔ)救性用藥量及不良反應(yīng) 麻黃堿的用量A組〔(6.0±1.6)mg〕顯著多于B組、C組和D組〔(3.8±2.0)、(4.5±2.2)、(3.1±2.0)mg,P<0.05〕，C組與D組之間麻黃堿的用量亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。A組發(fā)生心動(dòng)過速4例，C組發(fā)生心動(dòng)過速2例，B、D組均無發(fā)生。A組發(fā)生心動(dòng)過緩0例，B組發(fā)生心動(dòng)過緩5例，C組發(fā)生心動(dòng)過緩4例，D組發(fā)生心動(dòng)過緩1例，A組與C組之間無差異(P>0.05)，A組及D組較之于B組與C組有計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。A組發(fā)生低血壓6例，B組發(fā)生低血壓1例，C組發(fā)生低血壓5例，D組發(fā)生低血壓1例，A組與C組之間，B組與D組之間無差異(P>0.05)；B組較之于A組與C組有差異(P<0.05)，D組較之于A組與C組有差異(P<0.05)。

發(fā)生心肌缺血的患者為A組5例(25％)，B組1例(5％)，C組4例(20％)，D組沒有發(fā)生心肌缺血的患者；B組較之于A組與C組有計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，D組較之于A組與C組有計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

惡心嘔吐A組和C組各2例患者有惡心癥狀，B組和D組各1例患者有惡心癥狀，各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組均無嘔吐發(fā)生。A組無使用阿托品的患者，B、C、D組分別為5、4、1例。

表2 各組患者不同時(shí)點(diǎn)BP和HR的變化

3 討 論

隨著現(xiàn)代外科的發(fā)展及其麻醉水平和監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，使越來越多的高齡患者在遭遇疾病時(shí)能夠接受擇期或急診手術(shù)。衰老造成老年患者自身各臟器功能結(jié)構(gòu)逐步衰退，病理生理、藥效及藥動(dòng)的變化，又常常合并心腦血管等多種疾患，使患者對(duì)于麻醉及手術(shù)的耐受降低，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增大，而對(duì)于老年患者圍術(shù)期的安全備受關(guān)注〔1,2〕。維持圍術(shù)期循環(huán)的穩(wěn)定，預(yù)防并減少圍術(shù)期老年患者心腦缺血的發(fā)生對(duì)老年患者預(yù)后至關(guān)重要。

由于全身麻醉具備在術(shù)中保持充足的氧供，麻醉深淺易于控制，能夠很好地維持老年患者循環(huán)和呼吸功能，全身麻醉在老年患者手術(shù)中的應(yīng)用日益增加〔5〕。麻醉誘導(dǎo)作為全身麻醉的開始環(huán)節(jié)與重要部分，更是麻醉管理的焦點(diǎn)所在。麻醉誘導(dǎo)的平穩(wěn)對(duì)于術(shù)中管理尤其是減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時(shí)間，提高治愈率均具有積極意義。

氣管插管反應(yīng)是在全麻誘導(dǎo)后氣管插管操作所引起的一系列包括交感神經(jīng)興奮，循環(huán)血內(nèi)垂體-腎上腺皮質(zhì)的終末激素皮質(zhì)醇和分解代謝激素如兒茶酚胺的濃度急劇升高所引起一系列心血管反應(yīng)〔6〕。對(duì)于老年患者，氣管插管反應(yīng)加劇老年患者心肌的氧耗，繼而造成心肌缺血，最終可誘發(fā)心律失常和(或)心力衰竭的發(fā)生。全身麻醉誘導(dǎo)過程中由于麻醉藥物的擴(kuò)血管作用、對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用及其麻醉藥物對(duì)心肌的抑制作用，疾病造成患者自身的病理生理改變及其患者術(shù)前常規(guī)的禁食禁飲，使得患者存在相對(duì)或絕對(duì)的血容量不足，致使回心血量減少，從而使誘導(dǎo)期成為整個(gè)麻醉過程中最易發(fā)生低血壓的階段。故而全身麻醉的誘導(dǎo)中在患者達(dá)到一定的麻醉深度和阿片類藥物的體內(nèi)濃度以抑制氣管插管反應(yīng)的同時(shí)如何保證患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定對(duì)于老年患者更是至關(guān)重要的問題。

老年患者在麻醉誘導(dǎo)期間其循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)比較遲緩，故誘導(dǎo)藥物的合理搭配及其劑量的選擇頗為重要。本研究使用對(duì)于心血管系統(tǒng)抑制作用最小的藥物依托咪酯復(fù)合丙泊酚誘導(dǎo)，同時(shí)伍用舒芬太尼，期望達(dá)到合適的麻醉深度以抑制的氣管插管反應(yīng)的同時(shí)維持誘導(dǎo)期循環(huán)的穩(wěn)定，適當(dāng)緩解患者應(yīng)激反應(yīng)程度〔7〕。但由于老年患者心肌收縮力減弱，心排血量減少，心血管系統(tǒng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的能力降低，在本實(shí)驗(yàn)對(duì)照組在誘導(dǎo)后2～-5 min(插管時(shí))低血壓發(fā)生率及插管后5～10 min(誘導(dǎo)后7～12 min) 低血壓發(fā)生率近似(分別為40％、45％)，整個(gè)誘導(dǎo)過程中血壓波動(dòng)劇烈。

作為擬交感胺類藥的鹽酸甲氧明可激動(dòng)外周血管的α腎上腺素受體，引起血管收縮，使收縮壓及舒張壓均升高，血壓升高刺激迷走神經(jīng)的頸動(dòng)脈竇反射，而使心率減慢，降低心肌氧耗；同時(shí)它對(duì)心肌無興奮作用，不增加心肌氧耗，又能夠增加冠狀動(dòng)脈和心內(nèi)膜下血流量，提升灌注壓，有利于改善心肌缺氧及心臟的保護(hù)。既往研究表明誘導(dǎo)后5～10 min發(fā)生率遠(yuǎn)高于誘導(dǎo)初期低血壓的發(fā)生，且誘導(dǎo)后低血壓可顯著延長(zhǎng)患者在PACU中的監(jiān)護(hù)時(shí)間并增加其死亡率〔8〕。本研究結(jié)果顯示鹽酸甲氧明在老年患者誘導(dǎo)期的使用能夠減少血壓波動(dòng)，鹽酸甲氧明在老年患者誘導(dǎo)期的使用能夠控制心率，降低誘導(dǎo)期心肌的氧耗，更利于維持此期心肌的氧供和氧耗的平衡，對(duì)于患者的預(yù)后具有積極意義。

綜上所述，甲氧明可安全運(yùn)用于老年患者麻醉誘導(dǎo)；靜脈預(yù)先推注鹽酸甲氧明、出現(xiàn)低血壓時(shí)靜注鹽酸甲氧明及誘導(dǎo)前即微量泵持續(xù)泵注甲氧明均能夠達(dá)到使患者血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到穩(wěn)定的目的，而泵注給藥循環(huán)更穩(wěn)定，對(duì)于患者病理生理影響更小，不良反應(yīng)更少。

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