雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換和單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效對比

徐 飛 呂永明 宋鶯春

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外三科,河北 承德 067000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在60歲以上老年人群中發(fā)病率高達(dá)85％〔1～3〕。研究發(fā)現(xiàn)，對膝關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種療效較為可靠、成功率較高的手術(shù)〔4～6〕。本文將本院接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人納入本次研究調(diào)查，分別采用單膝和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，比較兩種手術(shù)臨床效果及其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011 年2月至2013年6月到本院治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者112例，均符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎43例，骨性關(guān)節(jié)炎38例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎21例，其他10例。隨機分為雙側(cè)、單兩組，其中雙側(cè)組58例，男28例，女性30例，年齡42～74〔平均(54.6±6.8)〕歲，平均住院天數(shù)(21.1±0.8)d，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎21例，骨性關(guān)節(jié)炎20例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例，其他7例；單側(cè)組54例，其中男26例，女性28例，年齡39～72〔平均(53.8±8.6)〕歲，平均住院天數(shù)(20.9±0.9)d，其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22例，骨性關(guān)節(jié)炎18例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例，其他3例。兩組年齡、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)炎患病類型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 雙側(cè)組：取患者膝部正中切口，髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊處切開，髕骨外翻，骨贅和炎癥反應(yīng)半月板、滑膜、交叉韌帶等病變部位應(yīng)完全除去。手術(shù)過程應(yīng)保證軟組織狀況良好，松解在合理范圍內(nèi)，屈伸相等平衡良好，采用指壓實驗法作為參考標(biāo)準(zhǔn)。在置入假體前應(yīng)檢測力線、軟組織內(nèi)外側(cè)以及運動狀況，測試正常后置入脛骨假體、股骨髁假體、假體襯墊，髕骨在術(shù)中不置換。用生理鹽水、稀釋活力碘沖洗,膝關(guān)節(jié)外側(cè)放置負(fù)壓引流球，后對創(chuàng)面逐層縫合，對側(cè)手術(shù)在一側(cè)手術(shù)結(jié)束后再進(jìn)行。

單膝組：根據(jù)患者病情，應(yīng)保持仰臥位，選擇持續(xù)硬膜外麻醉，或是直接選擇對病人實施全身麻醉，本次置換術(shù)需配合止血帶進(jìn)行。手術(shù)切口以膝關(guān)節(jié)正中部位為宜，對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行常規(guī)置換，在術(shù)后置換處置負(fù)壓引流球，便于將創(chuàng)口內(nèi)血液、組織液等引流?；颊呋紓?cè)肢固定采用下肢彈力繃帶，為預(yù)防患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓出現(xiàn)，則應(yīng)對患者注低分子肝素，手術(shù)當(dāng)天使用劑量為常規(guī)劑量的一半，術(shù)后每日按常規(guī)劑量注射，術(shù)后7 d改用阿司匹林，劑量為80 mg/d，用藥周期為2～3個月。為防止創(chuàng)口感染，則應(yīng)對患者進(jìn)行抗感染治療，一般選用抗生素預(yù)防，持續(xù)1 w；為緩解術(shù)后疼痛，口服塞來昔布鎮(zhèn)痛治療1 w；為增強肌肉功能，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)置換術(shù)2 d后進(jìn)行直腿抬高和股四頭肌收縮，增強下肢力量，訓(xùn)練時間2組/d，每組約25次，直腿抬高角度呈30°左右，術(shù)后7 d患者可將直腿抬高角度增加至90°，并配合行走活動。

1.3觀察指標(biāo) 需密切監(jiān)測患者手術(shù)后體溫變化、總引流量、3 d內(nèi)血紅蛋白變化值 (ΔHb)、紅細(xì)胞壓積變化值(ΔHct)等數(shù)據(jù)。此外，在對研究對象實施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，需安排隨訪，時間持續(xù)超過半年，對于雙側(cè)、單側(cè)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況、并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率以及是否存在伴發(fā)其他感染(包括上下肢靜脈血栓、肺部感染、肺栓塞和心血管疾病)等。

1.4評價方法 為全面客觀評價本次研究對象膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床效果恢復(fù)狀況，引入美國特種處科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評價(HSS)評分系統(tǒng)評價患者膝關(guān)節(jié)功能。該評分系統(tǒng)主要分為：患者疼痛狀況、膝關(guān)節(jié)周圍肌力大小、活動范圍、功能恢復(fù)狀況以及屈曲畸形等。對于膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)病率，需要對手術(shù)創(chuàng)口處進(jìn)行資料分析處理；對本次研究對象整體狀況進(jìn)行檢查判定其全身并發(fā)癥發(fā)病狀況；結(jié)合影像學(xué)檢查資料，患者臨床表現(xiàn)以及D-二聚體化驗結(jié)果，判斷患者肺栓塞發(fā)病率；依據(jù)患者臨床表現(xiàn)以及多普勒超聲檢查結(jié)果，判斷患者深靜脈血栓發(fā)病狀況；采集患者術(shù)后排出物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，判斷其感染狀況，若為陽性，則為存在感染。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組HSS膝關(guān)節(jié)評分比較 雙側(cè)組HSS膝關(guān)節(jié)評分為(42.5±2.3)分，手術(shù)后半年隨訪后再次評分為(82.9±2.6)分，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；單側(cè)組術(shù)前評分為(43.3±3.8)分，術(shù)后半年隨訪后再次評分為(80.6±4.8)分，術(shù)前術(shù)后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，雙側(cè)組與單側(cè)組術(shù)前評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后雙側(cè)組顯著高于單側(cè)組(P<0.05)。

2.2兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)對比 對兩組患者手術(shù)后3 d內(nèi)體溫狀況、總引流量、ΔHb、ΔHct等指標(biāo)進(jìn)行測量，兩組體溫?zé)o明顯差異(P>0.05)，總引流量、ΔHb、ΔHb比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥比較 兩組分別接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，雙側(cè)組行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，出現(xiàn)1例切口愈合狀況不良，發(fā)病率為1.72％，尚未出現(xiàn)任何死亡病例；單側(cè)組行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，出現(xiàn)1例切口脂肪液化、壞死，1例深靜脈血栓，發(fā)病率為3.70％，未出現(xiàn)死亡病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異(χ2=0.004,P=0.950)。

3 討 論

近年來，我國醫(yī)護(hù)水平正逐步提高，無論是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)操作成熟度還是麻醉水平等均取得巨大明顯改善，對膝關(guān)節(jié)炎等膝部疾病的臨床治療效果也隨之提升，有相關(guān)臨床領(lǐng)域報道結(jié)果稱，所有進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，需要對其是否符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格限制和篩選，以降低其可能存在的感染以及全身并發(fā)癥等發(fā)病率。為減少病人術(shù)中可能存在的痛苦等狀況，需要在手術(shù)開始前對患者進(jìn)行局麻，隨后將患者送入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；為防止心血管發(fā)生心動過速、心律失常等疾病，常服用美托洛爾等藥物加以預(yù)防；為減少可能存在的患者水腫或缺氧，可在術(shù)中或術(shù)后加服利尿劑等，有助于降低感染等。不適宜進(jìn)行膝關(guān)節(jié)雙側(cè)置換術(shù)的情況主要有患者存在嚴(yán)重心腦血管病、肝腎疾病、糖尿病等〔8～11〕。

同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時，開放的創(chuàng)口范圍包括脛骨、股骨以及對應(yīng)髓腔等位置，創(chuàng)面范圍大，出血量較大，手術(shù)后潛在的出血滲血量較多。但在對比雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換與單膝置換時，雙側(cè)置換手術(shù)的優(yōu)勢在于可以一次性手術(shù)，避免多次手術(shù)風(fēng)險以及增加的相關(guān)費用，且雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同步進(jìn)行手術(shù)康復(fù)訓(xùn)練，避免單側(cè)手術(shù)帶來恢復(fù)不統(tǒng)一，給病人生活帶來影響。另外在并發(fā)癥方面，本次研究中，可能存在的主要問題在于膝關(guān)節(jié)術(shù)后本身并發(fā)癥發(fā)病率相對較低，納入此次研究病例數(shù)量較少，則并發(fā)癥病例較低，數(shù)據(jù)統(tǒng)計可能無法分析其明顯差異。

國際上對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)研究較早，在此方面的文獻(xiàn)報道較多，但結(jié)論存在差異。Ritter等〔12〕發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同期置換術(shù)出現(xiàn)靜脈血栓發(fā)病率較高，最終患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況較好，對比單側(cè)置換術(shù)以及分期置換術(shù)后HSS評分相對較高，因此其研究結(jié)論是對雙膝同期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)積極推廣。

綜上所述，對于采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎等疾病，需要在術(shù)前對病人進(jìn)行嚴(yán)格篩查、評估，防止可能存在的基礎(chǔ)性疾病嚴(yán)格篩選入選病例，對于可能存在的并發(fā)癥需要進(jìn)行有效預(yù)防措施和病期護(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)病率，提高患者生存質(zhì)量和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況。因此對此類疾病進(jìn)行雙側(cè)同期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方法更可靠，主要存在的優(yōu)點在于：手術(shù)麻醉次數(shù)少；患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間較短；患者康復(fù)期短，康復(fù)速度快，住院期短；手術(shù)臨床效果較好，功能恢復(fù)快〔13～16〕。在雙側(cè)同期膝關(guān)節(jié)置換與單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對比中，前者臨床療效較為顯著，膝關(guān)節(jié)功能評分對比相對較高，臨床應(yīng)用價值較高。

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