血液透析、血液透析聯(lián)合血液透析濾過及腹膜透析治療老年尿毒癥患者皮膚瘙癢癥的療效比較

李燕林 安海文 劉琳娜 黃 琳

(中山市中醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 中山 528400)

皮膚瘙癢癥是尿毒癥患者常見的臨床表現(xiàn)之一，對于患者遠期死亡率有重要影響〔1〕。有研究報道，引起尿毒癥患者皮膚瘙癢的物質主要是β2-微球蛋白(β2-MG)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)等中分子毒素〔2〕。血液透析(HD)是治療尿毒癥的主要方式，但是HD對于中大分子的清除能力較差，故對于緩解皮膚瘙癢癥沒有明顯作用〔3〕。為研究更有效的尿毒癥皮膚瘙癢癥治療方法，本文對相關臨床資料進行效果評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月至2014年3月來我院就診并經(jīng)相關檢查確診為老年尿毒癥皮膚瘙癢癥患者100例，男57例，女43例；年齡62～87〔平均(68.9±14.5)〕歲；透析時間3～27個月，平均(11.3±6.4)個月。隨機分為HD組(33例)、聯(lián)合組(33例)、腹膜透析(PD)組(34例)。三組年齡、性別、透析時間無明顯差別(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 ①年齡>60歲；②規(guī)律性HD 3個月以上，2～3次/w，4 h/次；③伴有全身和局部身體不同程度瘙癢癥狀；④無其他系統(tǒng)嚴重疾病所致的器官功能障礙；⑤無精神性疾病及意識障礙，能夠配合治療。

1.3方法 所有組均行常規(guī)治療，包括限鹽、限水、補充優(yōu)質蛋白、糾正與預防貧血、防止和治療骨質疏松等。HD組：HD治療3次/w。聯(lián)合組：每周行2次HD治療，1次HD濾過(HDF)治療。PD組：進行標準的持續(xù)性不臥床PD治療，PD液8 L/d。在初次透析前后、透析后1、2個月記錄患者皮膚瘙癢評分，并檢測患者血清PTH、β2-MG的水平。透析2個月后比較三組皮膚瘙癢癥的療效。

1.4評價標準 瘙癢癥狀的評分：包括皮膚瘙癢程度、范圍大小、頻次和對睡眠影響方面：①皮膚瘙癢，但不需搔抓(1分)；搔抓能緩解且皮膚無破損(2分)；搔抓不能緩解且有皮膚破損(3分)；皮膚抓破(4分)；出現(xiàn)煩躁癥狀(5分)。②局限性(1分)；多處(2分)；全身(3分)。③發(fā)作時間較短(<10 min)，每4次計1分或發(fā)作時間較長(>10 min)，每次計1分，最高5分。④夜間瘙癢導致覺醒1次計2分，最高14分。前三項上下午各計1次分。療效評價：無瘙癢為治愈；可不抓為顯效；癥狀減輕，但仍需搔抓為有效；未見明顯減輕為無效。有效率=(治愈+顯效+有效)/總數(shù)×100％。

2 結 果

2.1三組患者β2-MG水平比較 聯(lián)合組和PD組透析1、2個月后β2-MG水平明顯低于同組透析前(P<0.05)；HD組透析2個月后明顯高于同組透析前(P<0.05)。聯(lián)合組和PD組透析1、2個月后明顯低于HD組(P<0.05)。PD組透析2個月后低于聯(lián)合組，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者β2-MG水平比較

2.2三組患者iPTH水平比較 聯(lián)合組和PD組透析1、2個月后iPTH水平明顯低于同組透析前(P<0.05)；HD組透析2個月后高于同組透析前，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合組和PD組透析1、2個月后明顯低于HD組(P<0.05)。PD組透析2個月明顯低于聯(lián)合組(P<0.05)。見表2。

2.3三組瘙癢癥評分比較 聯(lián)合組和PD組透析2個月后評分明顯低于同組透析前(P<0.05)；HD組透析2個月后評分低于同組透析前，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合組和PD組透析2個月后評分明顯低于HD組(P<0.05)。PD組透析2個月后評分明顯低于聯(lián)合組(P<0.05)。見表3。

2.4三組皮膚瘙癢癥療效比較 PD組、聯(lián)合組有效率明顯高于HD組(P<0.05)；PD組有效率高于聯(lián)合組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 三組患者iPTH水平比較

表3 三組瘙癢癥評分比較

表4 三組皮膚瘙癢癥療效比較〔n(％)〕

3 討 論

尿毒癥瘙癢癥在初發(fā)尿毒癥患者的發(fā)生率約30％，長期行HD治療的患者發(fā)生率約70％〔4〕。輕微的瘙癢癥呈間歇性發(fā)作，而嚴重的瘙癢癥?？沙掷m(xù)數(shù)天，對患者的日常生活產(chǎn)生了巨大影響〔5〕。老年尿毒癥瘙癢癥的發(fā)病機制復雜，血液中毒性分子的作用是其發(fā)生的重要因素，這些因子可能有白細胞介素-2、組胺、高磷、免疫等因素，其中β2-MG、iPTH等中分子物質與瘙癢癥密切相關〔6～9〕。這可能是由于尿毒癥患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進，造成鈣磷代謝異常，進而β2-MG等毒性分子對皮膚及周圍神經(jīng)造成損害，從而引起瘙癢感覺。有資料也表明，尿毒癥瘙癢癥患者血漿中β2-MG、iPTH水平多處于較高狀態(tài)〔10〕。

HD是一種腎的代替治療，挽救了成千上萬尿毒癥患者的生命。HD主要是通過彌散作用，將血液中肌酐、尿素氮等小分子毒物清除到體外，但由于透析膜孔徑限制，對中分子、大分子等毒物的作用卻很小。而隨著時間的增長，中、大分子毒物在體內(nèi)不斷積累，逐漸導致機體周圍神經(jīng)及皮膚的病變，出現(xiàn)瘙癢癥狀〔11〕。

HDF不僅可以通過彌散作用清除肌酐、尿素氮，還可以通過對流作用將中、大分子毒物清除〔12〕。但HDF設備較貴，濾過過程中換液量大，操作復雜，在臨床中實用性相對較小。而PD集彌散、對流及超濾作用于一體，主要優(yōu)勢在于可以最大程度保護患者殘存的腎功能，防止腎功能的進一步損害〔13〕；且PD脫水平穩(wěn)、對機體血流動力學影響不大、操作簡便、治療便宜，故受到患者的青睞〔14〕。本研究結果與相關研究結論相一致〔15〕。而且表明PD、聯(lián)合方式清除β2-MG的能力相近，而清除iPTH的能力PD強于聯(lián)合方式。另外兩者都能明顯緩解患者的瘙癢癥狀，均為有效的治療方式。

綜上，HD聯(lián)合PD濾過與腹膜透析均可以明顯降低患者全段PTH、β2-MG水平，緩解患者瘙癢癥狀，提升患者生活質量，值得臨床推廣。

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