老年慢性阻塞性肺疾病患者貧血的相關(guān)因素

阮麗波 陳 軍 黃智鋼

(昆明理工大學附屬醫(yī)院 云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)干科，云南 昆明 650032)

近年來研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病(COPD)不再是一個單純的肺部疾病，而是具有顯著的肺外表現(xiàn)，貧血是新近發(fā)現(xiàn)的COPD肺外表現(xiàn)之一，具有較高的發(fā)病率〔1〕，合并貧血又明顯增加COPD患者死亡率〔2〕，尋找出COPD導致貧血的原因，并進行有效的干預是降低COPD死亡率的有效手段之一。COPD患者的死亡率隨年齡增大而增高，老年COPD患者中合并貧血的比例及貧血與年齡的相關(guān)性，目前未見報道，本文探討老年COPD合并貧血的患病率及其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 2011年1月至2012年2月入住我院內(nèi)干科的急性發(fā)作期的COPD患者87例，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會COPD學組2007年制定的COPD診斷標準〔3〕，年齡60～90歲，男75例，女12例。排外標準：①存在其他可引起貧血的明確病因，失血、肝腎及造血系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病、腫瘤、內(nèi)分泌疾病，慢性心力衰竭、癌癥疾病等；②存在肺部以外的感染灶；③影像學檢查提示合并肺膿腫、支氣管擴張癥、活動性肺結(jié)核等其他肺部疾病。87例COPD患者中貧血者13例，合并貧血的患病率為14.94％，為正細胞正色素性貧血。

1.2實驗室檢查 入院時測試患者身高、體重，計算患者的體重指數(shù)(BMI)。采用意大利科時邁(COSMED)肺功能儀對受試者進行肺通氣功能測定。肺通氣功能測定前，患者休息30 min后，取坐位，連續(xù)測定符合要求的3次肺功能，且3次肺功能的1 s用力呼氣量(FEV1)變異率<5％，取FEV1最高值作為觀察指標。次日空腹采集靜脈血，用雅培CD3700型血細胞分析儀進行血常規(guī)檢查。紅細胞參數(shù)觀察指標包括紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白濃度(HGB)、紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細胞平均體積(MCV)。用雅培I2000血生化分析儀測量血白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清鐵蛋白(Fe)、葉酸(FA)、維生素B12(VB12)及促紅細胞生成素(EPO)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。貧血診斷標準：男性HGB<120 g/L，女性HGB<110 g/L。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS11.5軟件進行Student-t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組紅細胞參數(shù)比較 貧血組與非貧血組比較，RBC、HGB明顯下降(P<0.01)，MCV、MCH、MCHC無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組相關(guān)指標比較 如表2所示，貧血組與非貧血組比較年齡較大(P<0.05)，EPO及hs-CRP明顯升高(P<0.01)，BMI、ALB、TP、TC、TG、FA、VitB12、 FEV1/FVC及FEV1％預計值無明顯變化(P>0.05)。

表1 兩組紅細胞參數(shù)比較

表2 兩組相關(guān)指標比較

2.3HGB與hs-CRP及EPO的關(guān)系 經(jīng)過多元線性回歸分析HGB與hs-CRP及EPO呈線性相關(guān)(R=0.911，P<0.01)。

3 討 論

2006版慢性阻塞性肺病全球創(chuàng)議(GOLD)首次強調(diào)COPD不是單純的一種肺臟疾病，而是具有顯著的肺外表現(xiàn)(肺外效應)，包括心血管事件發(fā)生風險增高、骨骼肌耗損、骨質(zhì)疏松、抑郁和焦慮、貧血，營養(yǎng)不良和BMI下降等。既往認為隨著肺部病變的加重，患者肺功能逐漸下降，出現(xiàn)低氧血癥，由于慢性缺氧，使RBC代償性增生，COPD僅引起RBC增多，但近期研究發(fā)現(xiàn)COPD引起的系統(tǒng)性炎癥可影響RBC的生成，COPD患者中有相當一部分合并輕度或中度貧血。目前對老年COPD相關(guān)性貧血國內(nèi)研究不多，尚無確切統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明其患病率，李岱容等〔4〕對穩(wěn)定期的90例門診COPD患者進行研究，發(fā)現(xiàn)合并貧血發(fā)病率為28％。國外報道患病率差別較大，John等〔5〕對1996～2003年德國柏林各大學慈善醫(yī)院住院的7 337例患者進行研究，其中COPD合并貧血患病率為23.3％，Portillo等〔1〕對177例COPD患者進行研究，合并貧血比例為31％，而合并RBC增多患者比例僅為4.5％ ，John等〔6〕對101例COPD患者的研究發(fā)現(xiàn)合并貧血的患病率為13％，Similowski等〔7〕指出COPD合并貧血的患病率在10％～15％之間，雖然各組臨床研究的結(jié)果不同，但可以看出COPD合并貧血的比例明顯高于合并RBC增多的比例。貧血可加重COPD患者呼吸困難、運動耐量，應引起臨床醫(yī)師的重視。

目前認為，COPD導致的貧血屬于慢性病性貧血(ACD)，稱為COPD相關(guān)性貧血〔8〕。ACD是指繼發(fā)于慢性感染(如結(jié)核)、系統(tǒng)性真菌感染、腫瘤或溶血，以具有足夠貯存鐵而表現(xiàn)為低鐵血癥為特點的一組綜合征,典型的ACD是一種輕至中度的正常細胞性貧血〔8〕，本文貧血多為輕至中度的正常細胞性貧血，符合慢性病性貧血。ACD的機制目前認為包括：紅細胞壽命縮短；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)貯存鐵動員障礙；紅系祖細胞對EPO反應受損。一些細胞因子及趨化因子在慢性病性貧血起著至關(guān)重要的作用，ACD相關(guān)疾病的患者存在細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)及干擾素-γ等的濃度升高。有報道〔9〕類風濕性關(guān)節(jié)炎患者IL-1與紅細胞壽命間呈負相關(guān)，說明免疫及炎癥反應可能參與ACD。

COPD不再是一個單純的肺臟疾病，氣道和肺實質(zhì)的持續(xù)性炎癥病變、炎性細胞聚集、激活，激活的炎癥細胞釋放多種炎癥介質(zhì)包括白三烯、IL-8、TNF-α、IL-6、IL-lB等，這些炎癥介質(zhì)進一步破壞肺的結(jié)構(gòu)和促進中性粒細胞炎癥反應，肺炎癥細胞釋放炎癥因子與增加的氧化產(chǎn)物、中性粒細胞和其它的炎性介質(zhì)到達全身血液循環(huán)或通過肺循環(huán)的傳遞激活炎癥細胞，引起系統(tǒng)性的炎癥反應。Karadag等〔10〕分別對83例穩(wěn)定期COPD患者、20例急性發(fā)作期COPD患者及30例肺功能正常者進行血TNF-α、IL-6檢測，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期及發(fā)作期COPD患者血TNF-α、IL-6較肺功能正常組明顯升高，進一步證實COPD為系統(tǒng)性的炎癥。C反應蛋白(CRP)是炎性反應蛋白中重要的蛋白之一，在TNF-α、IL-6等促炎因子的刺激下主要由肝臟合成，使血清CRP濃度升高，是最為敏感的炎癥蛋白，在血清、腦積液及胸腹水中可以被檢測到，CRP變化不受患者個體差異、機體狀態(tài)、抗炎藥、免疫抑制劑、激素的直接影響，是較血沉、白細胞檢查更為可靠和靈敏的炎癥標志物，為非特異性，CRP代表了總的炎性系統(tǒng)反應強度，正常血清中含量極低，隨著分子生物學和免疫學的發(fā)展，臨床可用新的方法檢出低濃度的CRP，稱為hs-CRP。COPD穩(wěn)定期和急性加重期患者hs-CRP、TNF-α、IL-6的血清濃度明顯升高，且hs-CRP升高與TNF-α、IL-6血清濃度呈正相關(guān)〔11〕，說明hs-CRP可以作為COPD系統(tǒng)性炎癥的標記物，本文貧血組hs-CRP明顯高于非貧血組，說明炎癥反應可能參與COPD相關(guān)性貧血的形成。

EPO主要作用是促進紅系祖細胞的增殖與分化，同時作為存活因子抑制其凋亡，加速紅細胞增殖與HGB合成、促進網(wǎng)織RBC成熟與釋放。在炎癥狀況下，紅系造血祖細胞對EPO的增生刺激反應減弱，EPO水平與HGB水平不匹配，即EPO抵抗，John等〔6〕研究指出COPD合并貧血組EPO水平較不合并貧血組明顯升高，提示可能存在EPO抵抗，可見EPO抵抗可導致紅細胞合成的減少，這是貧血發(fā)生的機制之一，本研究發(fā)現(xiàn)COPD合并貧血組EPO 較不合并貧血組明顯升高，其與HGB呈負相關(guān)與文獻報道相符。

Shorr等〔12〕對2 404例COPD患者進行研究發(fā)現(xiàn)高齡患者更容易合并貧血，本研究中貧血組與非貧血組年齡有顯著性差異，表現(xiàn)為貧血組年齡較大，與文獻報道相符 ，考慮衰老可能也是COPD合并貧血的原因之一。本研究提示貧血組與非貧血組相比BMI、ALB、TP、TG、TC、VB12、葉酸及血清鐵蛋白無顯著性差異，John等〔6〕的研究指出貧血組體重指數(shù)及食欲并不比非貧血組比下降，說明營養(yǎng)狀況不是引起COPD貧血的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)COPD的嚴重程度在貧血組與非貧血組間無統(tǒng)計學差異，說明病情的嚴重程度不是貧血的主要原因。

本研究指出COPD合并貧血的因素與年齡及系統(tǒng)性炎癥及EPO有關(guān)，但老年組COPD合并貧血的發(fā)病率及相關(guān)因素仍須大規(guī)模的臨床研究進一步證實。

綜上，老年COPD合并貧血有較高的發(fā)病率，貧血與年齡、炎性反應及EPO抵抗有關(guān)。

4 參考文獻

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12Shorr AF，Doyle J，Stem L，etal.Anemia in chronic obstructive pulmonary disease：epidemiology and economic implications〔J〕.Curr Med Res Opin，2008；24(4):1123-30.