冠心病多因素的相關(guān)性

高 敏 呼海娟 崔 煒 高社軍 韓 梅

(河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室，河北 石家莊 050017)

本研究收集222例經(jīng)冠脈造影確診的冠心病患者，根據(jù)冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度分為輕度和重度，研究各危險(xiǎn)因素與冠脈病變的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1受試對象 2011年9～12月河北省第二醫(yī)院心血管內(nèi)科被診斷為冠心病的患者222例，均經(jīng)心電圖、超聲心動圖和冠脈造影術(shù)證實(shí)為冠心病，男158例，女64例，均為河北籍漢族人，其中同時(shí)患有高血壓患者146例，無高血壓患者76例，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國高血壓防治指南，冠心病同時(shí)患有糖尿病患者49例，未患糖尿病患者173例，糖尿病診斷依據(jù)為1999年世界衛(wèi)生組織公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2收集樣本 在冠狀動脈造影術(shù)前，取冠心病患者橈動脈或股動脈動脈血3～5 ml，存入5 ml肝素抗凝管中。

1.3冠狀動脈評分 采用Gensini評分法〔1〕，Gensini嚴(yán)重程度評分是一種對冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的計(jì)算方法。首先，將冠狀動脈分為14段，每個(gè)節(jié)段都有一個(gè)嚴(yán)重程度系數(shù)，節(jié)段的重要性不同有不同的分?jǐn)?shù)，第二對角支0.5分，右冠狀動脈近段、右冠狀動脈中段、右冠狀動脈遠(yuǎn)段、后降支、左心室后側(cè)支、前降支遠(yuǎn)段、第一對角支、左回旋支遠(yuǎn)段、鈍緣支各1分，前降支中段1.5分，前降支近段、左回旋支近段各2.5分，左主干5分；冠狀動脈狹窄程度不同有不同的系數(shù)，冠脈狹窄<25 ％是1分，26 ％～50 ％是2分，51 ％～75 ％是4分，76 ％～90 ％是8分；Gensini評分法就是用病變血管的部位系數(shù)乘以冠狀動脈管腔狹窄程度的系數(shù)，最后將所有病變部位分?jǐn)?shù)求和，即為該患者的得分。

1.4生化指標(biāo)測定 采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、載脂蛋白(Apo)A-Ⅰ、脂蛋白(Lp)a。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者的一般情況、既往病史、血脂和FPG水平與冠脈病變程度的相關(guān)性 冠心病患者冠狀動脈評分的中位數(shù)是22分，按照冠狀動脈評分的中位數(shù)將患者分為冠心病嚴(yán)重程度不同的兩級，輕度(評分<22分，n=128)和重度(評分>22分,n=94)。重度冠心病組中的患者年齡明顯高于輕度組(P=0.002)，TC、TG、HDL、LDL、FPG在輕度和重度冠心病患者中無差異(P>0.05)，ApoA-I、Lpa在輕度和重度冠心病患者中有差異。血漿ApoA-I水平與冠脈病變呈負(fù)相關(guān)，Lpa水平與冠脈病變呈正相關(guān)。見表1。有高血壓史在重度中的比例高于輕度中的比例(P=0.004)；有糖尿病史在重度中的比例高于在輕度中的比例(P<0.05)。見表2。

表1 受試患者的一般情況和血脂分析

表2 輕、重度患者一般情況及既往病史比較(n)

2.2冠心病危險(xiǎn)因素和冠脈病變程度的相關(guān)性 將年齡分為5組，從30～80歲每10歲為1個(gè)階段分5組，性別中女性是1組，男性是2組；無病史是1組，有病史是2組；不吸煙是1組，吸煙是2組。TC、TG、HDL、低密度脂蛋白(LDL)、ApoA-Ⅰ、ApoB、Lpa、血糖(Glu)、ApoC-Ⅲ有各自正常參考值范圍，TC 2.8～5.8 mmol/L、TG 0.4～1.7 mmol/L、HDL 1.1～2 mmol/L、LDL 0～4 mmol/L、ApoA-I 1.02～1.58 g/L、ApoB 0.51～1.31 g/L、Lpa 0～30 mg/dl、FPG 3.9～6.01 mmol/L、ApoC-Ⅲ 5.6～10.2 mg/dl，根據(jù)以上血脂和FPG的正常范圍，將以上指標(biāo)分別分為水平正常組(1組)和水平異常組(2組)。觀測年齡、性別、高血壓史、高脂血癥病史、糖尿病史、吸煙史、TC、TG、HDL、LDL、Glu、ApoA-Ⅰ、ApoB、Lpa、ApoC-Ⅲ與輕度和重度病變相關(guān)性，用Logistic回歸。年齡、糖尿病史、HDL與冠脈病變程度有相關(guān)性，年齡、HDL水平異常、糖尿病史與冠脈病變程度呈正相關(guān)，故年齡、HDL水平異常、糖尿病史是冠心病進(jìn)程中的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 危險(xiǎn)因素與冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性

2.3血脂水平和ApoC-Ⅲ的相關(guān)性 觀測TC、TG、HDL、LDL、ApoA-Ⅰ、ApoB、Lpa、Glu與ApoC-Ⅲ的水平是否有相關(guān)性，用Spearman秩相關(guān)。結(jié)果提示，TC、TG與ApoC-Ⅲ有相關(guān)性，且呈正相關(guān)。見表4。

表4 血脂水平和ApoC-Ⅲ的相關(guān)性

3 討 論

高血壓是腦卒中、冠心病和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素〔2〕，對高血壓的治療可以減少40 ％腦卒中的發(fā)生和減少14％冠心病的發(fā)生。糖尿病史也可以增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中有高血壓史在重度中的比例高于輕度中的比例，有糖尿病史在重度中的比例高于在輕度中的比例，而且在調(diào)整年齡和性別后，糖尿病史與冠脈病變程度有相關(guān)性，糖尿病是冠狀動脈病變程度的一個(gè)危險(xiǎn)因素。雖然研究中沒有發(fā)現(xiàn)吸煙對冠心病嚴(yán)重程度的影響，但是以往的研究表明，約30 ％心血管疾病患者的死亡原因是吸煙〔3〕，煙草制品可以增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。本研究由于缺乏對患者吸煙時(shí)間和吸煙數(shù)量的詳盡統(tǒng)計(jì)，僅僅通過統(tǒng)計(jì)有無吸煙，可能會掩蓋吸煙對冠心病嚴(yán)重程度的影響。沒有發(fā)現(xiàn)TC、TG、HDL、LDL、Glu在輕度和重度冠心病患者中的差異，這可能是由于患者服用他汀類藥物的影響。他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑。它可以有效降低脂質(zhì)，在臨床中應(yīng)用廣泛〔4〕。它發(fā)揮作用主要是通過抑制3-羥基-3-甲基輔酶A到二羥甲基戊酸的轉(zhuǎn)化，這是人體內(nèi)膽固醇合成的限速步驟〔5〕。除了可以抑制甲羥戊酸的合成，他汀類藥物也減少其他參與到膽固醇合成中的類異戊二烯中間體的合成，其中有些類異戊二烯可以阻止膜的活化，涉及Rho和Ras途徑〔6〕。他汀在這些中間途徑起到的作用，反映了他汀類藥物的多效性，所以在臨床中的應(yīng)用就不僅僅局限于它的降脂作用，他汀還可以改善內(nèi)皮功能，減輕炎癥，減少血栓形成，增加纖溶。

觀測ApoA在輕度和重度冠心病患者中的發(fā)現(xiàn)ApoA-I水平在輕度組中高于重度組，Lpa的水平在重度組中高于輕度組。ApoA-I是構(gòu)成抗動脈粥樣硬化的HDL的主要載脂蛋白，ApoA-I可轉(zhuǎn)運(yùn)組織中多余的膽固醇，并與其組裝成HDL而實(shí)現(xiàn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，流行病學(xué)研究表明載脂蛋白與傳統(tǒng)的脂質(zhì)檢測相比，尤其是LDL和HDL相比，載脂蛋白是冠心病更好的預(yù)測因素〔7～9〕。ApoA是LDL樣微粒，由肝臟合成，ApoB100和糖蛋白共價(jià)結(jié)合形成Lpa〔10〕。Lpa的生理作用和血管效應(yīng)仍有待深入研究，但是Lpa可以進(jìn)入動脈內(nèi)膜〔11〕。在體外和動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明Lpa可以促進(jìn)血栓、炎癥和泡沫細(xì)胞的形成。很多流行病學(xué)的前瞻性研究已經(jīng)報(bào)道Lpa的濃度和冠心病呈正相關(guān)〔12〕。也有人認(rèn)為Lpa只有在高濃度時(shí)與冠心病有相關(guān)性〔13，14〕，然而這一結(jié)論仍存在爭議〔15〕。本結(jié)果表明，傳統(tǒng)意義的保護(hù)因素在輕度患者中水平偏高，而危險(xiǎn)因素在重度患者中水平偏高。

本研究顯示，在控制年齡和性別后做Logistics回歸分析，HDL和冠心病的嚴(yán)重程度有正相關(guān)性，且HDL水平異常增加了患重度冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。HDL有抗動脈粥樣硬化的作用，HDL過高也屬于病理狀態(tài)。所以，高濃度的HDL與動脈粥樣硬化的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。在分析各項(xiàng)血脂與FPG和冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究中，本研究沒有發(fā)現(xiàn)TC、TG、LDL、Glu、ApoA-Ⅰ、ApoB、Lpa、ApoC-Ⅲ和冠心病分級的相關(guān)性，可能的原因有兩點(diǎn)，第一，以上指標(biāo)水平的異常在冠心病進(jìn)展過程中的作用不明顯，第二，他汀類藥物對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，以往研究表明他汀類藥物有明顯降低TC和輕度降低TG的作用，第三，可能與采集的樣本、當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣等因素有關(guān)，明確的原因有待進(jìn)一步研究。

ApoA在預(yù)測冠心病風(fēng)險(xiǎn)中的作用越來越受到重視，以往研究也表明ApoC-Ⅲ可以作為冠心病的危險(xiǎn)因素來預(yù)測冠心病。在我們的研究中沒有觀測到ApoC-Ⅲ和冠心病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，也就是說在疾病進(jìn)展過程中，ApoC-Ⅲ的水平趨于穩(wěn)定。但是我們在觀測其余血脂和空腹血糖和ApoC-Ⅲ的相關(guān)性中，我們發(fā)現(xiàn)TG、TC和ApoC-Ⅲ有相關(guān)性且呈正相關(guān)。以往研究認(rèn)為高水平的TG和TC增加了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。ApoC-Ⅲ分布于CM、VLDL、IDL、LDL以及HDL中，VLDL、IDL、LDL有促動脈粥樣硬化的作用，在本例研究中沒有檢測到ApoC-Ⅲ與冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)的證據(jù)，但是仍然發(fā)現(xiàn)ApoC-Ⅲ和冠心病的危險(xiǎn)因素有相關(guān)性，所以，在冠心病的進(jìn)程中ApoC-Ⅲ的變化可能不明顯，但是ApoC-Ⅲ與冠心病的風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性仍有待深入研究。值得注意的是單一的風(fēng)險(xiǎn)因素不能絕對的評價(jià)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，還要包括多種風(fēng)險(xiǎn)因素，包括脂質(zhì)因素和非脂質(zhì)因素，如年齡、性別、吸煙等等，多種冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合評估才能對冠心病的風(fēng)險(xiǎn)做出更準(zhǔn)確的預(yù)測。

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