纈沙坦治療老年高血壓伴糖耐量異常患者的療效

尹 絹 寇 光 邱元芝 彭 樂(lè) 魏 群 胡 堅(jiān) 陳發(fā)秀

(江西省人民醫(yī)院老年病房,江西 南昌 330006)

糖耐量異常患者是糖尿病的高發(fā)人群，也是引起心、腦血管事件的危險(xiǎn)因素。另有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)為非高血壓患者的2～4倍，一旦合并糖代謝異常，這類(lèi)患者出現(xiàn)急性心、腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)可增加2～3倍〔1〕。目前，如何治療高血壓合并糖耐量異常這一特定人群的報(bào)道較少。本文采用纈沙坦或苯磺酸左旋氨氯地平治療老年高血壓伴糖耐量異?；颊撸^察治療前后相關(guān)代謝指標(biāo)變化，為此類(lèi)患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年9月至2013年9月在我科首診發(fā)現(xiàn)高血壓伴糖耐量異常的老年患者，診斷分級(jí)按照2005年《中國(guó)高血壓防治指南》制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)均為1～2級(jí)〔2〕。葡萄糖耐量異常(IGT)的診斷依據(jù)2007年中國(guó)2型糖尿病治療指南〔3〕，即口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)血糖7.8～11.1 mmol/L，空腹血糖(FPG)6.2～7.0 mmol/L。排除2型糖尿病、繼發(fā)性高血壓、肥胖、因高血壓引起的心衰或治療前有肝、腎功能障礙以及治療藥物過(guò)敏患者。本次研究共納入60例患者，按照數(shù)字隨機(jī)法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，所有患者均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的平均年齡、體重指數(shù)(BMI)、高血壓分級(jí)、FPG及餐后2 h血糖(2 h PG)水平無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 觀察組給予纈沙坦(代文，瑞士諾華制藥有限公司)口服，80 mg/d；對(duì)照組給予苯磺酸左旋氨氯地平(施慧達(dá)，吉林施慧達(dá)藥業(yè)有限公司)口服，2.5 mg/d；治療期間所有患者均接受健康教育、生活方式干預(yù)，要求患者合理飲食、限制鹽攝入(<6 g/d)、適當(dāng)鍛煉、嚴(yán)格戒煙、酒等。治療4 w后對(duì)于血壓未達(dá)標(biāo)的患者當(dāng)前藥物劑量加倍，8 w后仍未達(dá)標(biāo)則改變治療方案并退出試驗(yàn)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 收集兩組患者治療前及治療6個(gè)月后的血壓指標(biāo)及血糖代謝的相關(guān)指標(biāo)。血壓指標(biāo)包括白晝、夜晚的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)平均值。血糖代謝指標(biāo)包括OGTT 及胰島素釋放試驗(yàn)，抽取靜脈血并測(cè)定FPG、空腹胰島素(FINS)、OGTT 2 h 胰島素(2 h INS)、2 h PG等，根據(jù)胰島素敏感指數(shù)(ISI) 評(píng)估胰島素抵抗(IR)，ISI = In[1/(FGLU× FINS)]〔4〕。ISI>-4.734 5為輕度IR，ISI≤-4.734 5為重度IR。記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。

2 結(jié) 果

2.1兩組不良反應(yīng)比較 治療隨訪期間，觀察組和對(duì)照組各有3例血壓控制不達(dá)標(biāo)而增加劑量；觀察組2 例患者，對(duì)照組1例因使用雙倍劑量藥物治療8 w后血壓仍不達(dá)標(biāo)，需更改治療方案而退出本實(shí)驗(yàn)研究。治療期間觀察組4例(14.3%)患者出現(xiàn)咳嗽、上腹部不適等不良反應(yīng)；對(duì)照組5例(17.2%)出現(xiàn)踝部水腫、面部潮紅等不良反應(yīng)；經(jīng)對(duì)癥治療后上述不良反應(yīng)均可耐受。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.2兩組臨床療效比較 觀察組、對(duì)照組分別有共28例、29例完成6個(gè)月的治療。兩組患者治療后白晝SBP和DBP，夜間SBP和DBP均較治療前顯著降低(P<0.05)，組間差異不明顯(P>0.05)。對(duì)照組治療前后的2 h PG、FINS、2 h INS、ISI無(wú)明顯變化，觀察組上述指標(biāo)較治療前顯著降低，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血壓、FPG、2 h PG、 FINS、2 h INS、ISI的變化±s)

2.3兩組治療后IR比較 觀察組輕度IR比例(21例)高于對(duì)照組(11例)，重度IR(7例)低于對(duì)照組(18例)(P<0.05)。

3 討 論

IR是指機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低，并引起一系列低胰島素樣的生物學(xué)效應(yīng)，即胰島素促進(jìn)機(jī)體葡萄糖攝取和利用方面作用降低，功能細(xì)胞對(duì)胰島素效應(yīng)減弱。為控制血糖水平，機(jī)體代償性增加胰島素分泌量引起高胰島素血癥，不但可引起糖脂代謝異常，還可增加腎臟對(duì)水、鈉的重吸收，提高交感神經(jīng)活性，引起糖耐量異常、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、冠心病等疾病。目前研究發(fā)現(xiàn)，IR是獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因子，可引起動(dòng)脈彈性減退，在高血壓、心臟病的進(jìn)展中扮演重要角色。本文發(fā)現(xiàn)高血壓合并糖耐量異常患者治療前存在明顯的IR狀態(tài)，與其他學(xué)者研究相符〔5〕。

苯磺酸左旋氨氯地平在老年患者中降低SBP、DBP的效果肯定，而且耐受性好、安全性高〔6〕。纈沙坦屬于特異性血管緊張素Ⅱ(AngⅡ) 受體拮抗劑，可選擇性作用于 AT1受體，阻斷 AngⅡ與之結(jié)合，抑制體內(nèi)血管收縮以及降低醛固酮分泌水平，從而達(dá)到降壓效果。纈沙坦的作用位點(diǎn)不在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)及腎素，并不抑制離子通道，對(duì)體內(nèi)緩激肽水平影響較小。本文發(fā)現(xiàn)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，提示高血壓合并糖耐量異常的老年患者對(duì)纈沙坦耐受性較高。兩組患者治療后白晝、夜間的SBP和DBP均顯著降低，提示兩種藥物降壓效果相似。無(wú)明顯變化，觀察組治療后2 h PG、FINS、2 h INS、ISI較治療前顯著降低，且顯著低于對(duì)照組。考慮其可能機(jī)制：①纈沙坦可促進(jìn)肝糖原分解，提高交感神經(jīng)興奮性，影響胰島素的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，降低胰島素底物與其受體結(jié)合，抑制高血壓患者的血管炎癥反應(yīng)，提高胰島素敏感性。② AngⅡ和胰島素具有部分相同的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，AngⅡ可調(diào)節(jié)胰島素的生物學(xué)功能〔7〕，激活A(yù)ngⅡ可抑制胰島素的 PI3K 途徑，從而抑制糖原合成、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、一氧化氮(NO)及部分炎性因子合成。同時(shí)，不管是高胰島素血癥，抑或高血糖狀態(tài)均能使兒茶酚胺系統(tǒng)(RAS)激活〔8〕。③激活過(guò)氧化物酶體增殖因子活化受體(PPAR)γ，促進(jìn)骨骼肌利用葡萄糖，增強(qiáng)脂肪細(xì)胞分泌脂聯(lián)素的同時(shí)抑制腫瘤壞死因子 α表達(dá)，從而改善胰腺β 細(xì)胞功能及降低IR狀態(tài)，達(dá)到胰島素增敏效果〔9〕。

4 參考文獻(xiàn)

1姜曉冬，孫秀蘭，李風(fēng)云，等.纈沙坦對(duì)高血壓合并糖耐量異?；颊哐獫{Hcy 水平和內(nèi)皮細(xì)胞功能的影響〔J〕.河北醫(yī)藥，2012;34(18)：2742-3.

2中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：27.

3McMurray JJ，Holman RR，Haffner SM，etal.Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events〔J〕.N Engl J Med，2010;362(16)：1477-90.

4孫寧玲.重視老年高血壓患者早期的糖代謝異?！睯〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009;23(2)：84-5.

5周 潔，向紅丁.胰島素抵抗和高血壓的關(guān)系〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010;39(10)：88-90.

6曾 智，陸東風(fēng)，曾昭華，等.氯沙坦鉀及厄貝沙坦對(duì)高血壓伴高尿酸血癥患者血壓和胰島素敏感性的影響 〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011;5(2)：8-10.

7閆文華，潘長(zhǎng)玉，竇京濤，等.坎地沙坦增強(qiáng)肥胖大鼠胰島素敏感性〔J〕.中華高血壓雜志，2009;17(1)：39-44.

8馬妮娜，沈潞華.氯沙坦對(duì)高血糖合并高血壓患者胰島素敏感性的影響〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008;11(22)：2019-20，2024.

9劉 冰，洪 旭.腫瘤壞死因子 α 與胰島素抵抗關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2009;29(24)：3320-1.