人工關(guān)節(jié)置換與動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定對(duì)老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折患者的療效比較

張 欣 郭義超 李冬月 楊 朔

(保定市第一中心醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

在全身各處骨折傷害中，包含老年股骨粗隆間存在的不穩(wěn)定性骨折，在傳統(tǒng)治療方式主要是對(duì)患者采取保守治療方式，且患者長(zhǎng)期保持臥床狀態(tài)，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥〔1〕。隨著治療技術(shù)水平提高，手術(shù)治療成為老年患者治療的主要方式，相對(duì)于保守治療，效果更好〔2〕。手術(shù)治療存在人工關(guān)節(jié)置換以及內(nèi)固定等多種方式，臨床治療方式在對(duì)這兩種治療手段存在爭(zhēng)議〔3〕。股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折在臨床難以有效治療，且治療后患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，預(yù)后效果不佳。本文擬探究治療老年患者髖部粗隆間不穩(wěn)定性骨折的有效臨床治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年2月至2013年4月在本院內(nèi)就診的114例髖部粗隆間不穩(wěn)定性骨折老年患者的臨床資料，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料等確診為髖部粗隆間骨折，且均屬于不穩(wěn)定骨折并伴有較重的骨質(zhì)疏松。其中男71例，女43例，按不同的治療方法分為兩組各57例，兩組患者性別、年齡、骨折分型以及伴發(fā)基礎(chǔ)疾病無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2治療方法

1.2.1基礎(chǔ)處理 所有老年患者進(jìn)行全身健康狀況檢查，以此評(píng)估患者能否承受手術(shù)，對(duì)存在內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病的患者需要進(jìn)行相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，從而能采取適當(dāng)措施〔4〕。對(duì)于存在糖尿病基礎(chǔ)疾病患者，需要使用適當(dāng)降糖藥物，將患者血糖降低到合適水平(8.0 mmol/L)以下；改善患者心肺功能，降低血液黏稠度，同時(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松癥狀進(jìn)行治療，改善患者機(jī)體狀況。對(duì)于患者髖關(guān)節(jié)健康狀況，需要進(jìn)行影像學(xué)檢查，并將患側(cè)與健側(cè)狀況進(jìn)行對(duì)比，確定股骨近端骨質(zhì)強(qiáng)度分級(jí)，從而能確定患者手術(shù)方式〔5〕。

表1 兩組的一般資料對(duì)比(n=57,n)

1.2.2手術(shù)方法 對(duì)照組患者選擇動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)方式，采用腰硬聯(lián)合麻醉法。使患者仰臥于牽引床，墊高臀部，大C臂透視下閉合復(fù)位，外側(cè)入路，約12 cm，顯露股骨粗隆部，在大轉(zhuǎn)子下2～3 cm 為入釘點(diǎn)。將導(dǎo)向器貼緊股骨外側(cè)，沿股骨矩方向鉆入1枚導(dǎo)針，在該導(dǎo)針上方1 cm鉆入另一導(dǎo)針，透視示導(dǎo)針尖部達(dá)軟骨面下0.5～1.0 cm股骨頸中央擴(kuò)孔。用攻絲攻螺紋后，選擇合適的動(dòng)力髖螺釘頭針擰入，將鋼板與股骨干自然貼附緊密，擰入螺釘，擰緊螺帽。骨折端加壓，置膠管引流〔6〕。觀察組患者采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)，根據(jù)患者的身體狀態(tài)采用全麻或硬膜外麻醉，手術(shù)選擇外側(cè)切口，將患者患側(cè)關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，近端骨折破損塊取出，在股骨粗隆上110～115 mm處截取關(guān)節(jié)置換術(shù)所需要的股骨頭及股骨頸，隨后將股骨粗隆間其余部位骨折塊等進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)進(jìn)行鋼絲固定或是采用骨水泥進(jìn)行膠合固定。將股骨近端髓腔進(jìn)行適當(dāng)處理，假體安置，假體能用骨水泥固定，或是將假體和粗隆間骨折塊同時(shí)膠合固定。

1.2.3術(shù)后治療 危重病人監(jiān)護(hù)病房(ICU)監(jiān)護(hù)24 h后轉(zhuǎn)入普通病房，密切觀察患者生命體征，行常規(guī)抗感染、抗下肢靜脈血栓治療。人工關(guān)節(jié)置換組術(shù)后患者2 d可以在床上坐起，3～5 d逐漸開(kāi)始進(jìn)行站立練習(xí)，7 d后助行器輔助行走，并切記避免再次摔倒。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)采用改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者髖部功能恢復(fù)狀況進(jìn)行判定，改良Harris評(píng)分法總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中等，低于70分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)狀況對(duì)比 對(duì)照組手術(shù)平均時(shí)間為(132.8±3.6)min，觀察組為(63±2.7)min，差異顯著(t=117.106，P=0.000)；對(duì)照組患者在手術(shù)過(guò)程中輸血量為(450±12.31)ml，觀察組中為(148±8.21)ml，差異顯著(t=154.093，P=0.000)；對(duì)照組在手術(shù)后恢復(fù)階段能夠下地行走的時(shí)間為(12.76±2.01)w，觀察組為(5.28±1.97)w，差異顯著(t=20.066，P=0.000)。

2.2兩組髖關(guān)節(jié)改良Harris評(píng)分比較 術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)改良Harris評(píng)分，對(duì)照組25例(43.86%)優(yōu)，13例(22.81%)良，中等11例(19.30%)，差8例(14.04%)，優(yōu)良率為66.67%；觀察組31例(54.38%)優(yōu)，18例(31.58%)良，中等8例(14.04%)，差0例，優(yōu)良率高達(dá)85.96%，術(shù)后 1年髖關(guān)節(jié)改良Harris評(píng)分觀察組優(yōu)良率高于于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)病狀況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。手術(shù)后，其中對(duì)照組出現(xiàn)內(nèi)固定失敗和髖內(nèi)翻2例，深靜脈血栓11例，呼吸系統(tǒng)感染5例，泌尿系統(tǒng)感染6例，并發(fā)癥發(fā)生率為42.11%(24/57)；觀察組出現(xiàn)深靜脈血栓癥狀5例，坐骨神經(jīng)感覺(jué)障礙1例，髖關(guān)節(jié)脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.28% (7/57)。

3 討 論

老年人群中最常見(jiàn)的骨折類型為股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折，占90%以上，且老年患者常常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥狀、基礎(chǔ)性疾病以及多臟器功能減退，因此老年患者的臨床治療過(guò)程更加復(fù)雜，難度更大〔7〕。在傳統(tǒng)治療方式主要采用患者臥床進(jìn)行物理牽引的保守治療方式，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身多處并發(fā)癥，給患者帶來(lái)進(jìn)一步損害，且多重并發(fā)癥進(jìn)一步導(dǎo)致患者病死率增加，同時(shí)患者長(zhǎng)期臥床將會(huì)導(dǎo)致患者肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，全身運(yùn)動(dòng)機(jī)能下降，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。為解決上述問(wèn)題，臨床上在治療方式上選擇手術(shù)療法，使患者骨折治愈率提高，并發(fā)癥以及骨折病死率大大降低，因此，股骨粗隆骨折主要采用手術(shù)治療，手術(shù)類型包含人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)等方式〔8〕。若患者骨折為Ⅰ、Ⅱ型骨折，其骨缺損并不顯著，臨床上選擇內(nèi)固定或復(fù)位療法，臨床治療效果較好；對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型骨折者而言，骨質(zhì)破碎，骨面缺損大，僅采用切開(kāi)復(fù)位療法較困難，對(duì)于股骨粗隆中存在的不穩(wěn)定骨折骨塊難以完全復(fù)位，若手術(shù)復(fù)位效果較差，將導(dǎo)致患者骨折面出現(xiàn)骨缺損。而骨缺損進(jìn)一步增加了骨折的不穩(wěn)定性，同時(shí)使得內(nèi)固定難度變大；此外還將造成骨折恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，早期恢復(fù)階段造成固定鋼板壓力較大。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)于復(fù)位內(nèi)固定術(shù)而言存在以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：(1)由于患者年齡較大，關(guān)節(jié)翻修問(wèn)題并沒(méi)有因關(guān)節(jié)使用年限而出現(xiàn)；(2)對(duì)于年紀(jì)較大患者，固定方式可選擇骨水泥進(jìn)行膠合固定，這種方式可及時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行早期固定，從而避免關(guān)節(jié)置換早期假體周圍繼發(fā)性骨折的出現(xiàn)，在手術(shù)完成后患者可正常行走，對(duì)于患者康復(fù)訓(xùn)練提供極大幫助，降低患者并發(fā)癥發(fā)病率，有效提高患者手術(shù)成功率〔9〕。

在本次研究中，由于患者的年齡偏大，全身抗骨質(zhì)疏松十分必要，且必須避免因關(guān)節(jié)使用年限而再次翻修的問(wèn)題。本次研究對(duì)象骨折類型均為Ⅲ型以上，骨損傷較為嚴(yán)重，骨面缺損較大，采用內(nèi)固定術(shù)很難將患者骨折完全復(fù)位并固定，同時(shí)恢復(fù)期延長(zhǎng)，造成患者下床康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間推遲〔10〕；兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況存在顯著差異，分析原因可能是由于對(duì)照組采用內(nèi)固定術(shù)，需對(duì)患側(cè)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，創(chuàng)面較大，造成感染概率增加，且內(nèi)固定術(shù)骨折恢復(fù)期延長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期臥床，進(jìn)一步導(dǎo)致患者受到感染可能性加大〔11〕。

綜上所述，對(duì)于老年股骨粗隆間的不穩(wěn)定性骨折臨床治療方式應(yīng)當(dāng)選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，同時(shí)應(yīng)積極對(duì)人工關(guān)節(jié)置換展開(kāi)深入研究，使其盡可能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

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