岳景齊 鐘志堅 孫海鷹 田登攀 蔣開元 王建榮 劉艷萍
(邵陽市中心醫(yī)院神經外科,湖南 邵陽 422000)
重癥高血壓腦出血常見的發(fā)病部位為基底節(jié)區(qū)。是比較兇險的急癥,病程進展快、血腫大,短時間內可發(fā)生腦疝。采用何種手術方式,既能有效地清除血腫,又能盡可能地減少手術創(chuàng)傷,一直是神經外科醫(yī)師關注的熱點。近年來盡管顯微神經外科有了長足的發(fā)展,但當血腫量較大時,由于不能清楚地觀察到血腫腔的每個角落,仍未能解決重癥腦出血時血腫殘留的問題。隨著微侵襲手術概念的提出,神經內鏡由于光源充足、可直視的特點,已逐漸受到關注。本文采用神經內鏡輔助下顯微外科手術治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血觀察臨床療效。
1.1資料 隨機選取2011年5月至2014年1月因重癥高血壓腦出血在邵陽市中心醫(yī)院神經外科住院手術治療的患者為研究對象。入選標準:①所有患者均在發(fā)病后24 h內入院,有明確的高血壓史,符合 1995 年全國第 4 次腦血管病會議修訂標準以及1999年WHO/ISH高血壓診斷標準;②經頭顱 CT 檢查確診為腦出血,出血部位均在基底節(jié)區(qū);③均為重癥腦出血,其中腦實質內出血量>50 ml或格拉斯哥評分(GCS)<8分或中線結構移位>1 cm〔1〕。排除標準:①有明確證據顯示存在動脈瘤或動靜脈畸形破裂導致的出血;②腦疝晚期,雙側瞳孔散大,去大腦強直;③伴有嚴重全身疾病及重要器官功能不全。入選患者共43例,男28例,女15例;年齡35~77歲,平均(56.8±6.8)歲;根據CT檢查結果及Broderick法計算血腫量,50~70 ml 28例,71~100 ml 11例,100 ml以上4例;中線移位>10 mm 27例。術前GCS 9~12分12例,6~ 8分 27例,3~ 5分4例。出血后≤7 h內行手術治療25例,7~24 h行手術治療18例。隨機分為內鏡輔助組22例,非內鏡輔助組21例,兩組患者年齡、病程、血腫量、中線結構移位、術前GCS評分、手術時機等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術方法 內鏡輔助組:采用血腫同側擴大翼點入路,骨瓣成形后,咬除蝶骨嵴及部分顳鱗,弧行切開硬腦膜并懸吊于四周骨膜上,置入手術顯微鏡。在外側裂中上部靠近額葉側剪開蛛網膜,分開側裂,暴露島葉皮層,在島葉乏血管區(qū)切開約1.5 cm,向下分離,即見基底節(jié)區(qū)血腫。應用蛇形牽開器、窄腦壓板牽開到達血腫腔,調整顯微鏡多個方向用吸引器低壓輕緩地吸除血塊。部分可見豆狀核紋狀體動脈活動性出血,以低電流雙極電凝止血。血腫部分清除后,輔以神經內鏡清除殘留血腫,注意調整內鏡的角度和方向,清除各個死角的血腫,充分止血后,血腫腔內置管引流,擴大縫合硬腦膜,去骨瓣減壓。去骨瓣大小為血腫量>70 ml或有腦疝形成者10 cm×12 cm,血腫量<70 ml或無腦疝形成者8 cm×10 cm。對于血腫破入側腦室者,先給予側腦室穿刺置管外引流術〔2〕。
非內鏡輔助組:常規(guī)在顯微鏡下清除血腫。血腫清除后,血腫腔內置管引流,去骨瓣減壓,去骨瓣大小同內鏡組。
1.2.2術后處理 兩組術后常規(guī)給予:①復查頭部CT:術后24 h復查頭部CT ,若血腫未完全消失,殘余血腫量大于30%者給予尿激酶溶解引流處理,并于術后第3、7、14天再次復查CT。②系統(tǒng)化外科治療:嚴密監(jiān)測生命體征、顱內壓等,控制血壓、血糖,注意降低顱內壓、防治感染和應激性潰瘍,維持水電解質平衡,給予神經營養(yǎng)支持治療。③康復治療:病情穩(wěn)定后,應用高壓氧、神經康復理療、功能訓練和按摩等治療。出院后隨訪3~6個月。
1.3療效評定 ①腦內血腫清除情況〔3,4〕:所有患者于術前、術后24、72 h、術后第7天常規(guī)復查頭部CT,了解血腫清除情況、中線結構移位情況、有無再發(fā)血腫。其中無殘余血腫為血腫完全清除,殘余血腫量<10%為血腫大部分清除,殘余血腫量10%~90%為血腫部分清除。②格拉斯哥預后評分(GOS):于術后3個月進行,1分為死亡,2分為持續(xù)植物人狀態(tài),3分為嚴重殘疾(有意識但殘疾),4分為中度殘疾(殘疾但能基本獨立),5分為良好恢復。其中4~5分為‘預后良好、 1~3分為預后不良。③日常生活活動能力評定:采用Barthel指數(BI)評分〔5〕于術后3、6個月進行評定,內容包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10 項共 100 分。>60分為良(生活基本自理),60~40分為中度功能障礙(生活需要幫助),39~20分為重度功能障礙(生活依賴明顯),<20分為完全殘疾(生活完全依賴)。
1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件。計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,等級資料和方差不齊時的計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。
2.1兩組患者術后一般情況 內鏡輔助組治療后生存20例(90.9%),死亡2例(9.1%);其中術前GCS評分3~5分的2例患者有1例生還,血腫量100 ml以上的2例患者有1例生還,死亡原因有術后持續(xù)昏迷自動出院(隨訪顯示死亡),并發(fā)多器官衰竭。非內鏡輔助組治療后生存18例(85.7%),死亡3例(14.3%);其中術前GCS評分3~5分的2例、血腫量100 ml以上的2例患者全部死亡,死亡原因有術后持續(xù)昏迷自動出院(隨訪顯示死亡)、并發(fā)急性肺栓塞或多器官衰竭。兩組生存率與死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
2.2兩組患者腦內血腫清除情況 術后24 h復查頭部CT顯示,內鏡輔助組血腫完全清除11例,大部分清除8例,部分清除3例,術后24 h、72 h、7 d復查頭部CT無再發(fā)血腫,術后血腫再發(fā)率為0%;非內鏡輔助組血腫完全清除6例,大部分清除9例,部分清除6例,2例分別于術后第2、3天再發(fā)出血,術后血腫再發(fā)率為9.5%,兩組術后血腫再發(fā)率比較無顯著性差異(χ2=0.57,P>0.05),但腦內血腫清除率比較有顯著性差異(P<0.05)。
2.3兩組患者術后GOS、BI值結果 術后3個月GOS評分,兩組均無良好恢復者。內鏡輔助組預后良好率59.1%(中度殘疾13例,嚴重殘疾6例,持續(xù)植物狀態(tài)1例,死亡2例)、非內鏡輔助組預后良好率33.3%(中度殘疾7例,嚴重殘疾10例,持續(xù)植物狀態(tài)1例,死亡3例),兩組無顯著性差異(P>0.05)。兩組術后3個月、6個月BI值顯示,內鏡輔助組優(yōu)于非內鏡輔助組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者術后3個月、6個月BI值比較±s)
基底節(jié)區(qū)是最常見的出血部位,由于出血導致的占位效應可破壞周圍正常腦組織,并產生繼發(fā)性腦損害,如腦水腫、腦組織缺血壞死等,從而引起相應的腦神經功能障礙,嚴重者可因腦疝致患者死亡。手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓,使受壓的神經元有恢復的可能性,防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化,打破危及生命的惡性循環(huán)〔5〕。關于基底節(jié)區(qū)腦出血的手術方式,目前國內神經外科主要采用的有開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術、錐孔或鉆孔引流術、CT引導或立體定向血腫吸除術等,后兩者因降顱壓的空間有限,達不到有效地降低顱內壓和改善腦血液循環(huán)的作用,一般不用于重癥高血壓腦出血。目前主張重癥高血壓基底節(jié)腦出血以開顱術去骨瓣減壓為宜〔6〕。林逢春等〔7〕研究也已證實,顯微鏡下血腫清除加去骨瓣減壓對重癥高血壓基底節(jié)腦出血搶救生命和遠期預后有明顯改善作用。
在重癥高血壓腦出血手術治療中,輔以神經內鏡清除腦內血腫是有效的,分析原因主要為:①常規(guī)的開顱顯微手術,光線從外面進入腦內深部時,往往需要牽拉脆弱的腦組織,有時對深部及側方的暴露不夠,可能出現血腫死角,降低了血腫清除率。②神經內鏡具有多種角度的鏡頭和良好的照明系統(tǒng),可清楚地看到血腫腔的每個角落,減少了觀察死角,便于精確地從各個角度進行血腫清除,因此有效地提高了血腫清除率,減少了積血殘留。③在神經內鏡輔助下可用雙極電凝進行直接止血,避免了單純腦室鏡下血腫抽吸的盲目性,增加了手術止血的徹底性,減少了術后再出血的發(fā)生。
本研究結果說明去骨瓣減壓及神經內鏡輔助手術對于改善患者預后、日常生活活動能力有積極作用。我們的體會是:①重癥高血壓腦出血腦水腫嚴重,顱內壓增高明顯,去骨瓣減壓可相對增大顱內容量,克服單純小骨窗開顱降顱壓有限的缺陷,有利于受壓的神經元恢復功能。②利用神經內鏡高清晰度的成像系統(tǒng)和良好的照明,手術視野清晰,可精確地定位靶點,以克服非內鏡手術的盲目性,減少手術創(chuàng)傷,降低術后殘障的發(fā)生。③清除血腫應盡量在血腫腔內進行,對于難以清除的血腫,應避免過多牽拉,以免造成新的出血。④對于血腫位置靠前的基底節(jié)腦出血,采用神經內鏡輔助手術血腫清除徹底,可避免顯微鏡照明的死腔,局部腦水腫輕,腦軟化少,預后良好率高,遠期療效好。關于手術指征的把握,本研究認為,對于術前一般情況差、出血量較大、功能預后差者,必須慎重選擇;除出血量>50 ml、明顯中線偏移>1 cm的重癥高血壓腦出血外,其他出血量小的腦出血不主張采用此法。
4 參考文獻
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3劉偉國,馬向科,楊云娜,等.應用神經內窺鏡外鞘經額上入路治療基底核區(qū)出血的效果〔J〕.中國腦血管病雜志,2009;6(3):148-51.
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7林逢春,盛漢松,王懷甌.血腫清除加去骨瓣減壓術治療重癥高血壓基底節(jié)腦出血〔J〕.中風與神經疾病雜志,2010;27(7):641-3.